第一编
失能失智老人

第一章
失能失智老人评估

一、失能失智概念及内涵

失能失智是一种人口现象。它是指由于意外伤害或疾病，人的身体或精神受到损伤，导致生活或社交能力丧失。失能失智包括：失动（运动功能的丧失）、失智（认知功能的丧失）、失禁、失明、失聪，感知觉与沟通能力受损、社会参与能力受损，以及由此引发的生活综合能力丧失。

失能失智是一个时点概念。失能失智表明了在某一时点某人的行动能力丧失状况。在不同时点，人的失能失智状态可以保持不变，也可以保持变化状态。如，通过医疗手段或康复训练，相对于上一时点而言，某人的失能失智状态可能得到改善，失能失智程度有所减轻；反之，由于缺乏医疗条件或康复训练，相对于上一时点而言，某人的失能失智状态愈加恶化，失能失智程度加深。一般而言，由阿尔茨海默病、血管性痴呆等认知障碍疾病引起的失智状态只会加重而不会减轻。因为阿尔茨海默病、血管性痴呆等认知障碍疾病是一种进行性疾病，药物治疗或非药物干预只能延缓而不能扭转失智进程。

失能与失智并不是一对独立概念。在社会发展早期，失能与失智概念相对独立。社会一般认为，失能是指个体丧失了日常生活活动能力（activities of daily living, ADL）或丧失了工具性日常生活活动能力（instrumental activities of daily living, IADL），而失智是指个体出现的疯癫状态。随着医学进步特别是脑科学的发展，人们对精神疾病有了比较深入的了解，精神疾病得到了更为科学和细致的分类，失智也有了比较明确的指代，即认知障碍，而不是笼统的、缺乏医学证据支撑的疯癫状态。进入21世纪以来，人们进一步认识到认知能力也是人的一种行动能力。因此，失智被纳入失能范畴，即失能包含失智。但现实生活中，纳入失能人群的个体并非全部既失能（丧失日常生活活动能力和工具性日常生活活动能力）又失智。一方面，在现代意义上的失能（包含失智）人群中有一部分人日常生活活动能力和工具性日常生活活动能力完好但认知能力低下。随着其认知症的发展，这部分人的失智状态可能会恶化，直至终生。但同时，他们在生命晚期也可能会丧失日常生活活动能力和工具性日常生活活动能力，最终完全失能失智。另一方面，在现代意义上的失能（包含失智）人群中也有一部分人日常生活活动能力和工具性日常生活活动能力丧失但认知功能完好。随着年龄增长特别是进入老年期之后，其认知功能开始出现障碍，最终完全失能失智。从这个意义上讲，用失能人群来作为失能失智人群的统称并不能完全体现这个群体的特性，因而，我们在使用“失能人群”称谓的同时，还常常使用“失能失智人群”这一称谓，体现对失智群体的重视。

失能失智人群长期以来一直是社会重点关怀的对象，纳入民政系统残疾人员管理。在人口老龄化背景下，我国失能失智群体出现了一系列重要变化。

其一，老年人成为失能失智主体。随着人口老龄化进程加速，老年人口规模增长迅速，老年人口中的失能失智人群也增长迅速。到目前为止，失能失智群体中80%的人口为老年人口。2015年，我国有失能老人4 000万人，老年人失能率达到18.3%。

其二，老年失智人群规模增长迅速。伴随着人口老龄化，我国人口预期寿命大幅度提高，2019年达到77.3岁。在老年人寿命越来越长的同时，老年认知障碍疾病却悄然而至。老年人口中失智老人规模增长迅速，目前已达到1 000万人。由此，失能失智问题由单纯的残疾问题转变为失能失智与人口老龄化交织在一起的综合性社会问题。因此，应对失能失智问题上升为我国应对人口老龄化国家战略的一部分。

总体而言，在应对人口老龄化国家战略下，我国失能失智老人的养老服务、长期照护和医疗服务等多方面被综合考虑、全面部署，在国家未来中长期规划中还将不断深化和完善。

具体而言，包括如下三个方面：

第一，在失能失智老人养老服务方面，2013年，国家民政部发布了《老年人能力评估》（MZ/T 039—2013）行业标准，确立了我国老年人行为能力评估指标体系。通过对老年人的日常生活活动能力、精神状态、感知觉与沟通、社会参与等的全面评估，科学划分老年人能力等级，根据老年人能力等级制定养老行业服务标准，指导养老机构和社区提供科学精准的养老服务。2021年11月，国家民政部发布了《老年人能力评估规范（征求意见稿）》国家标准，进一步细化了老年人日常生活活动能力、认知能力、感知觉和社会参与等方面的评估内容，老年人能力评估分级更为精准，其评估结果更有利于指导机构养老服务和社区养老服务，提高养老服务水平。

第二，在失能失智老人长期照护服务方面，2020年，国家医保局、财政部发布《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号），提出利用医保基金，稳步推进我国失能失智老人长期护理保险制度试点，协同促进养老服务体系建设。2021年8月，国家医保局、国家民政部发布《关于印发〈长期护理失能等级评估标准（试行）〉的通知》，在总结2016年长期护理保险制度试点经验基础上，提出了长期护理保险服务国家评估标准。通过对老年人日常生活活动能力、认知能力、感知觉与沟通能力等方面进行评估，确立失能失智老人享受长期护理保险服务的等级。建立全国统一的长期护理失能等级评估标准，能够更好地保障失能失智老人公平享有长期护理保险待遇，更好规范和精准提供长期护理服务。

第三，在失能失智老人医疗服务方面，2019年，国家卫生健康委等十二部委联合发布《深入推进医养结合发展的若干意见》（国卫老龄发〔2019〕60号），提出建设深化医养签约合作、实施社区医养结合能力提升两大工程，重点为社区（乡镇）失能（含失智）老年人提供集中或居家医养结合服务。同年，国家卫生健康委员会发布了《关于建立完善老年健康服务体系的指导意见》，初步提出“建立健全老年健康危险因素干预、疾病早发现早诊断早治疗、失能预防三级预防体系”“加强老年人健康管理，做实家庭医生签约服务，改善老年人营养状况，加强重点慢性病筛查指导，降低老年人失能发生率”“探索建立从居家、社区到专业机构的失能老年人长期照护服务模式，实施基本公共卫生服务项目，为失能老年人上门开展健康评估和健康服务”“支持社区嵌入式为老服务机构发展，增加从事失能老年人护理工作的护士数量”等指示。在此基础上，2022年，国家卫生健康委会同国家中医药管理局发布《关于全面加强老年健康服务工作的通知》（国卫老龄发〔2021〕45号），进一步详细规定了以失能失智老人为重点的老年健康服务内容。

一是加强老年人健康教育。积极宣传“老年健康核心信息”“预防老年跌倒核心信息”“失能预防核心信息”“阿尔茨海默病预防与干预核心信息”等老年健康科学知识和老年健康服务政策。

二是做实老年人基本公共卫生服务。重点为失能老年人提供健康评估和健康服务。

三是加强老年人功能维护。加强老年人群重点慢性病的早期筛查、干预及分类指导，积极开展阿尔茨海默病、帕金森病等神经退行性疾病的早期筛查和健康指导，提高公众对老年痴呆防治知识的知晓率。鼓励有条件的地方开展老年人认知功能筛查，及早识别轻度认知障碍，预防和减少老年痴呆发生。组织开展老年人失能（失智）预防与干预试点工作，鼓励有条件的省（自治区、直辖市）组织开展省级试点工作，减少老年人失能（失智）发生。加强老年人伤害预防，减少伤害事件发生。鼓励有条件的地方开展老年人视、听等感觉能力评估筛查，维护老年人内在功能。

四是开展老年人心理健康服务。重视老年人心理健康，针对抑郁、焦虑等常见精神障碍和心理行为问题，开展心理健康状况评估和随访管理，为老年人特别是有特殊困难的老年人提供心理辅导、情绪纾解、悲伤抚慰等心理关怀服务。

五是做好老年人家庭医生签约服务。提高失能、高龄、残疾等特殊困难老年人家庭医生签约覆盖率，到2025年不低于80%。

六是提高老年医疗多病共治能力。加强国家老年医学中心和国家老年区域医疗中心设置与管理，鼓励建设省级老年区域医疗中心。加强综合性医院老年医学科建设，到2025年，二级及以上综合性医院设立老年医学科的比例达到60%以上。医疗机构要积极开展老年综合评估、老年综合征诊治和多学科诊疗，对住院老年患者积极开展跌倒、肺栓塞、误吸和坠床等高风险筛查，提高多病共治能力。

七是加强老年人居家医疗服务。重点对居家行动不便的高龄或失能老年人，患有慢性病、处于疾病康复期或终末期，以及出院后仍需医疗服务的老年患者提供诊疗服务、医疗护理、康复治疗、药学服务、安宁疗护。

八是大力发展老年护理、康复服务。为老年患者提供早期、系统、专业、连续的康复医疗服务，促进老年患者功能恢复。

九是加强失能老年人健康照护服务。完善从专业机构到社区、居家的失能老年人健康照护服务模式。鼓励建设以失能老年人为主要服务对象的护理院（中心）。鼓励二级及以下医院、基层医疗卫生机构与护理站建立签约合作关系，共同为居家失能老年人提供健康照护服务。面向居家失能老年人照护者开展照护技能培训，提高家庭照护者的照护能力和水平。