第八节　经皮室间隔心肌消融术的护理

一、概述

梗阻性肥厚型心肌病（hypertrophic obstructive cardio myopathy，HOCM）是肥厚型心肌病（hypertrophic cardio myopathy，HCM）的一种，指异常肥厚心肌突入左心室腔，造成血流通道阻塞，并在其上下方产生压力阶差，因肥厚室间隔造成心室梗阻而得名。根据梗阻部位可分为左心室流出道梗阻（left ventricular outflow tract obstruction，LVOTO）、中部梗阻及心尖部梗阻，与心室壁肥厚部位有关。通常所说梗阻性肥厚型心肌病是指LVOTO，根据多普勒超声心动图测量静息或激发时左室流出道压差（LVOTG）≥ 30mmHg可诊断为梗阻性肥厚型心肌病。HOCM的治疗方法主要包括药物治疗、经皮室间隔心肌消融术（percutaneous transluminal septal myocardial ablation，PTSMA）、外科手术切除肥厚心肌、双心腔起搏治疗等。PTSMA是一种介入治疗手段，其原理是通过导管注入无水乙醇，闭塞冠状动脉的间隔支，使其支配的肥厚室间隔心肌缺血、坏死、变薄、收缩力下降，从而导致室间隔心肌重塑，使心室流出道梗阻消失或者减轻，从而改善HOCM患者的临床症状。

二、治疗原则

根据《中国肥厚型心肌病管理指南2017》，经皮室间隔心肌消融术指征为：超声心动图检查符合HOCM诊断标准，梗阻位于室间隔基底段，静息LVOTG ≥ 50mmHg或激发LVOTG ≥ 70mmHg，冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）检查间隔支动脉适于行室间隔酒精消融术治疗。年老体弱、外科手术风险高或禁忌，不能接受心脏外科手术的HOCM患者，应考虑室间隔酒精消融术（Ⅱa类，B级）。年龄小于21岁者，不推荐室间隔酒精消融术（Ⅲ类，C级）。对室间隔显著增厚≥ 30mm患者的疗效不肯定，通常不考虑（Ⅱb类，C级），建议外科室间隔切除术。室间隔酒精消融术后右束支传导阻滞发生率高，若患者术前已存在左束支传导阻滞，则需慎重选择室间隔酒精消融术。

PTSMA手术过程如下：术前经右股或右颈静脉置入临时起搏器电极至右心室心尖部，调试临时起搏器工作良好，备用。用左冠状动脉导引导管和置于左心室的猪尾型导管持续监测LVOTG，送入导引导丝至拟消融的间隔支动脉，将球囊沿导丝送至间隔支动脉近端。加压扩张球囊封堵拟消融的间隔支动脉，行超选择性间隔支血管造影，了解局部血管供应区域，排除该间隔支至前降支或右冠状动脉的侧支循环。经球囊中心腔快速注射心肌声学对比剂，经胸超声心动图监测完成心肌声学造影，确定消融靶血管。经球囊中心缓慢注入无水乙醇，注射过程中出现房室阻滞（atrial ventricular block，AVB）、严重室性心律失常或血流动力学变化时应立即停止注射。

消融成功终点：通常认为LVOTG下降≥ 50%，或静息LVOTG < 30mmHg是手术成功的标志。

三、护理评估

（一）一般资料

了解患者年龄、性别、工作性质、经济状况、家族史、过敏史、生活方式（吸烟、饮酒、饮食习惯、二便情况、运动状况、居住环境）、活动状况、文化水平、接受能力、性格类型、疾病原因及类型、心肌受累程度等。

（二）临床表现

1.心前区疼痛

常于劳累后出现，由于肥厚的心肌需氧增加而冠状动脉供血相对不足所致。

2.呼吸困难

多在劳累后出现，是由于左心室顺应性减低，舒张末期压力升高，继而肺静脉压升高，引起肺淤血。与室间隔肥厚伴存的二尖瓣关闭不全可加重肺淤血。

3.头晕与晕厥

多在活动时发生，是由于心率加快，使原舒张期充盈欠佳的左心室舒张期进一步缩短，加重充盈不足，心输出量减低。活动或情绪激动时由于交感神经作用使肥厚的心肌收缩加强，加重流出道梗阻，心输出量骤减而引起症状。

4.乏力、心悸

由于心功能减退、机体供血不足及心律失常所致。

5.心力衰竭

多见于晚期患者，由于心肌顺应性减低，心室舒张末压显著增高，继而心房压升高，且常合并心房颤动。晚期患者心肌纤维化广泛，心室收缩功能也减弱，易发生心力衰竭与猝死。

（三）查体

梗阻性肥厚型心肌病患者胸骨左缘第3~4肋间可闻及收缩期杂音，但此杂音不向颈部传导，需与主动脉瓣狭窄及二尖瓣关闭不全鉴别。增加心脏前负荷（如下蹲动作）或后负荷可使心脏杂音减弱，减少心脏前负荷和后负荷可使心脏杂音增强。应用硝酸酯类药物或Vasalva动作（深吸气后紧闭声门，再用力做呼气动作）可使杂音增强。

（四）辅助检查

1.心电图

大部分HCOM患者心电图可见室性心律失常，必要时行24小时动态心电图检查排除恶性心律失常等情况。

2.生化检查

检查血液、尿液、粪便等。

3.超声心动图

测定心室肥厚程度、肥厚部位，心房、心室的大小、心功能情况、左心室流出道的压力阶差及梗阻部位、是否存在收缩期前向活动（systolic anterior motion，SAM）等。必要时行超声运动负荷试验筛查潜在的梗阻性肥厚型心肌病，即静息时左室流出道压差< 50mmHg，运动后压差明显增加。

4.左心室及冠状动脉造影

冠状动脉造影主要用于评价冠状动脉是否存在狭窄，有心肌消融适应证的患者间隔支解剖结构是否适合消融。左心室造影评价心肌肥厚部位及与间隔支的关系，并测定左心室流出道压力阶差。

（五）心理状况

患者对病史、病程是否了解，对疾病的认知程度，治疗的依从性，对费用及预后情况是否存在担忧。

四、护理措施

（一）术前护理

1.生活指导　避免劳累、激动、突然用力，避免脱水，避免竞技性、暴发性的体育运动，刺激性的娱乐活动和高强度的体力活动，可以考虑进行低强度的有氧运动。

2.用药指导　避免使用增强心肌收缩力和减轻心脏负荷的药物，如洋地黄类、β受体激动剂、大剂量利尿剂、动脉及静脉血管扩张剂。

3.完善各项术前检查。

4.按冠状动脉介入手术前准备，行碘过敏试验，常规备皮右侧颈部、腋下、双侧腹股沟及会阴部，检查双侧足背动脉搏动情况。

5.手术当日嘱患者进食清淡易消化的食物，避免食用牛奶、鸡蛋、豆浆等产气食物。

6.准备好临时起搏器及注射用心肌声学对比剂，手术前随患者一起携带至介入导管室。

7.术前停用硝酸酯类及洋地黄类药物，并积极纠正各种心律失常。

8.术前1~2天练习床上排便。

9.心理护理　术前给予心理疏导，告知患者化学消融术后会因手术原因引起胸痛症状，避免紧张情绪。做好术前宣教，告知手术方法及注意事项。

（二）术后护理

1.PTSMA通过化学消融法人为造成心肌室间隔梗死，从而导致心肌重塑，因此其术后观察和处理参照急性心肌梗死护理常规。术后患者常规转冠心病重症监护病房严密观察，如病情稳定，24~48小时后转入普通病房继续治疗。

2.加强监测，注意患者心率和血压的波动情况，尽早开始心电图和血压监测，并同时注意观察患者神志、呼吸、出入量等情况，发现病情变化及时通知医生并配合进行相应处理。

3.遵医嘱抽取血标本，监测血常规、电解质、肝功能、肾功能及心肌酶等的变化情况，及时行超声心动图和胸片等检查并了解检查结果。

4.患者常规术中置入临时起搏器预防心律失常，术后参照临时起搏器的护理常规，术后24小时内无心律失常发生，可考虑拔除临时起搏器。

5.嘱患者绝对卧床3~4天，告知患者胸痛为正常反应，消除其紧张怀疑情绪。

6.宜进食低盐低脂、高纤维素的清淡饮食，预防便秘，嘱患者勿用力排便，以免诱发心肌缺血，必要时使用缓泻剂。

7.穿刺部位的护理　穿刺部位并发症包括出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘、血管闭塞或栓塞和感染等。PTSMA术后护士要严密观察穿刺部位有无出血、血肿，观察术侧肢体颜色、温度、肿胀情况，并与对侧比较，观察足背动脉搏动情况。还需注意全身皮肤、黏膜、牙龈等有无出血征象。

8.行股动脉穿刺的患者拔管后24小时内，患侧肢体保持伸直状态，不能弯曲或坐起，肢体制动情况下每小时下肢被动按摩一次，防止下肢静脉血栓形成，鼓励患者行踝泵运动。踝泵运动指通过踝关节的运动，像泵一样促进下肢血液循环和淋巴回流，可分为屈伸和绕环两组动作。

9.如发生下肢血栓，告知患者绝对卧床，禁止按摩和热敷血管，防止血栓脱落，注意观察有无呼吸困难的情况，如有呼吸困难，立即报告医生。

10.术后并发症的观察　心律失常、心脏压塞、室间隔穿孔、非靶消融部位心肌梗死、迷走反射、对比剂肾病等。术后监测患者生命体征，如有血压、心律等生命体征变化、检查化验结果波动及胸痛、胸闷、气短、呼吸困难、不能平卧、恶心、呕吐等症状出现，及时告知医生，并配合医生进行相应的处理。

五、用药护理

有临床症状且存在左心室流出道梗阻的患者，药物治疗首选β受体拮抗剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。对上述药物治疗无效的患者，可联合使用Ⅰa类抗心律失常药丙吡胺，目前我国临床应用较少。指南推荐，有症状或者水钠潴留的患者，可谨慎使用利尿剂、ACEI或ARB。无症状HCM，有或无左心室流出道梗阻患者，使用β受体拮抗剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂是否改善临床预后，尚不明确。

（一）术前用药护理

术前用药的原则为解除症状和控制心律失常。由于洋地黄类、β受体激动剂如异丙肾上腺素以及硝酸酯类药物，可增加心肌收缩，减轻心脏负荷从而使左心室流出道梗阻加重，因此应避免应用。

β受体拮抗剂可使心肌收缩减弱，减轻流出道梗阻，减少心肌耗氧，增加舒张期心室扩张，且能减慢心率，增加心搏出量。钙通道阻滞剂既有负性肌力作用以减弱心肌收缩，又能改善心肌顺应性而有利于舒张功能。二者合用可以减少副作用而提高疗效。抗心律失常药以胺碘酮较常用，用于控制快速室性心律失常与心房颤动。在应用药物的过程中要密切观察病情变化，倾听患者不适主诉，同时要注意患者心率及心律的变化，如发现异常及时报告医生并配合进行相应处理。

（二）术后用药护理

严密观察胸痛的性质、范围和持续时间，遵医嘱应用吗啡等药物镇痛并注意观察药物效果；因PTSMA常可导致缓慢心律失常，术后24~72小时内慎用β受体拮抗剂和钙通道阻滞剂；术后患者仍可能存在左心室流出道梗阻，无特殊情况不推荐给予硝酸酯类药物。

六、健康宣教

1.由于心肌存在不同程度损伤，应避免剧烈运动，活动或劳累后充分休息，以减轻心肌缺血缺氧程度。

2.注意劳逸结合，进行有氧运动。

3.养成良好的起居习惯，保证充足睡眠。

4.嘱患者戒烟限酒，选择清淡易消化少刺激饮食。

5.保持良好的心态，维持情绪稳定，避免情绪激动。

6.因消融手术效果随时间延长而逐渐显现，要告知患者遵医嘱规律服药，定期复查。

参考文献

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