第七节 超滤治疗的护理
一、概述
超滤治疗能够根据患者液体潴留程度，通过半透膜，利用跨膜压力差把血浆中的水分和小分子物质滤出来，不会造成患者电解质紊乱及神经内分泌系统的过度兴奋，且在部分超滤患者中增加了其对利尿剂的敏感性、提升治疗效果，成为治疗心力衰竭的一个重要手段，显示出良好的临床应用前景。
二、治疗原则
超滤治疗的目标是纠正容量超负荷，使患者体液容量恢复正常，缓解淤血症状和体征。
超滤治疗的适应证：高容量负荷且对利尿剂抵抗；心力衰竭伴明显液体潴留的患者；因近期容量负荷明显增加，导致心力衰竭症状加重。
超滤治疗的相对禁忌证：血肌酐中度升高但未达到透析指征的患者和血肌酐明显升高有血液透析指征的患者。
超滤治疗的绝对禁忌证：收缩压≤ 90mmHg，且末梢循环不良；肝素抗凝禁忌证；严重二尖瓣或主动脉瓣狭窄；急性右心室心肌梗死；需要透析或血液滤过治疗；全身性感染。
三、护理评估
1.评估患者液体负荷状态，明确超滤治疗的适应证和禁忌证。
2.评估患者基线体重和实验室检查资料（血常规、凝血指标、电解质、肾功能等）。
3.评估患者意识、合作程度。
4.启动治疗前静脉管路的评估。
5.超滤治疗时准确全面地评估、监测与预防，能够有效减少超滤治疗并发症的发生。
四、护理措施
（一）操作前物品准备
超滤治疗相关物品（穿刺针、超滤管路、滤器、预冲液、超滤机）；抢救相关物品（抢救车、除颤仪）；建立两条静脉通路，用于超滤治疗和静脉给药，超滤治疗可以采用中心静脉或外周静脉，如有进行超滤治疗可能的患者建议采用12F中心静脉导管；依据患者情况遵医嘱采用相应的抗凝方式；遵医嘱调整适宜的治疗参数。
（二）静脉管路的准备
取下动静脉端输液接头，75%酒精用力擦拭导管端口大于15秒，用5ml注射器抽出管腔内封管液及血液2~3ml，均匀滴在无菌纱布上，观察有无血凝块。20ml空注射器回抽管腔，不费力的情况下5秒内抽出> 10ml血液说明动脉管通畅，再将血液注回体内，用20ml注射器推10ml生理盐水脉冲式将血液冲干净。
（三）根据医嘱设置血泵及超滤泵的速度
建议初始血泵流量20~30ml/min，初始超滤速度为200~300ml/h；以呼吸困难为主要表现的左心衰竭患者，24小时超滤总量不宜超过3 000ml；以体循环淤血、外周水肿表现为主的右心衰竭患者，24小时超滤总量不宜超过5 000ml，存在严重组织水肿者除外。
（四）治疗期间血流动力学应保持稳定
建议治疗第1小时内每15分钟监测1次血压和心率，之后每小时监测1次，每6小时测量体温1次；如果患者出现生命体征异常，应告知医生并增加监测频次。超滤效果监测内容包括总超滤液量、体重、症状、体位、经皮血氧饱和度、水肿程度、腿围、腹围、出入量等。超滤安全性指标包括患者临床表现、实验室检查结果及运行数据的监测等。机器的报警监测与管理：报警发生时要求30秒内处理，避免造成凝血。超滤仪器上需要监测的有动脉压、静脉压、跨膜压、超滤压、滤器前压。动脉压为血泵前的压力，由血泵转动后抽吸产生，通常为负压，主要反映血管通路所能提供的血流量与血泵转速的关系，典型压力值是-150~-50mmHg。静脉压为血液回输体内的压力，又称回路压，测量位置在血泵之后，是反映静脉回流通畅与否的指标，通常为正值，典型压力值为50~150mmHg。跨膜压是指滤器中空纤维膜（半透膜）两侧（内外）的压力差，即血液侧与超滤液侧的压力差，正常范围0~300mmHg。超滤压是测量废液管中当滤出液离开滤器时的压力，即超滤液管路内的压力，又称废液压，测量位置在滤器之后、超滤液泵之前，典型压力值为+50mmHg至-150mmHg。滤器前压是测量血液进入滤器时的压力，也就是滤器入口处血液管路内的压力。测量位置在血泵之后、滤器之前，是体外循环中压力最高处，数值是正值，典型压力值为100~250mmHg。每小时需要记录的内容包括心率、血压、血泵流量、超滤速度、总超滤量、动脉压、静脉压、跨膜压。
（五）并发症的观察及护理
超滤治疗并发症主要包括超滤管路堵塞、低血压、出血、感染及肌肉痉挛等。
1.识别发生管路堵塞的原因并及时处理
防止管路凝血的护理措施如下：①监测APTT、ACT、管路中血液颜色、压力值、压力变化趋势，D-二聚体、纤维蛋白原含量等凝血相关指标；②使用肝素生理盐水充分预冲管路，增加生物相容性，减少对人体凝血及补体系统的激活。超滤治疗管路与患者静脉连接前，使用注射器抽出导管内的肝素生理盐水和可能形成的血凝块，再将导管和超滤管路连接。根据血压、APTT、动脉压、静脉压、跨膜压发现有凝血趋势，建议在跨膜压300mmHg时尽早回血，避免强行回血，回血失败时停止回血。
2.识别低血压的发生，遵医嘱采取相应措施
若出现超滤低血压，建议减慢血流速度，降低超滤速度，补充血浆或白蛋白，必要时加用升压药。若出现皮肤湿冷、苍白、发绀、意识障碍等低血压休克表现，及时停止超滤。
3.预防感染
严格遵循无菌操作原则，密切监测体温、血常规等感染指标。
4.对发生肌肉痉挛的患者，遵医嘱采取相应措施
当发生肌肉痉挛时，建议减慢超滤速度，降低超滤量，直至为0，观察病情变化。
（六）撤除超滤治疗的护理
超滤治疗结束时，回血，静脉管路生理盐水冲管后，按照管腔容积用肝素封管。注意无菌操作，避免患者发生超滤治疗后的感染。
（七）超滤结束后机器的维护
拆卸管路，关闭机器，建议使用500mg/L的含氯消毒剂和清水擦拭机身，使用75%的酒精擦拭机器屏幕表面，消毒后将机器固定放置，备用。
五、用药护理
1.对于抗凝方式的选择，若需要使用普通肝素，建议肝素负荷量为1 500~3 000U，初始维持量500U/h；若采用低分子量肝素抗凝，建议首剂量75~100U/kg于治疗前30分钟静脉给药。年龄> 70岁或血肌酐升高者，应适当减量。
2.每日监测凝血功能，观察有无皮肤出血点、皮下瘀斑、口腔黏膜及穿刺点出血等症状。观察管路凝血情况。
六、健康宣教
1.向患者或家属解释操作和治疗过程，患者可在病床上活动，保持舒适体位。
2.向患者和家属说明勿动超滤机器的参数。
3.患者出现不适即刻呼叫医护人员。
参考文献
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