第二节 什么是慢性阻塞性肺疾病
小案例
老王：医生，您好，前几天我咳嗽又加重了，去医院拍了一个肺部CT，我看报告上写着慢性支气管炎、肺气肿改变。当时急忙去问了医生，说是慢性阻塞性肺疾病急性发作，让我马上住院，请问什么是慢性阻塞性肺疾病呢？
全科医生：许多老年朋友都患有慢性阻塞性肺疾病，但很多人对此病都不甚了解，耽误治疗。
小课堂
一、什么是慢性阻塞性肺疾病
慢性阻塞性肺疾病简称“慢阻肺”，是以持续的逐步加重的气流通过气道受阻为特征的疾病，这种疾病可以预防和治疗，与气道、肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的异常慢性炎症反应有关。它的病理改变主要表现为慢性支气管炎及肺气肿的病理变化。慢阻肺可发生阻塞性肺气肿。肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后，第一秒用力呼气容积/用力肺活量（FEV1/FVC）＜0.70，表明存在持续气流受限。
二、什么样的人群容易得慢阻肺
已经发现的危险因素大致可以分为外因（即环境因素）与内因（即个体易患因素）两类。外因包括香烟烟雾、粉尘和化学物质的吸入，空气污染，呼吸道感染及社会经济地位较低的人群（可能与室内和室外空气污染、居室拥挤、营养较差及其他与社会经济地位较低相关联的因素有关）。内因包括遗传因素，气道反应性增高，在胎儿期、新生儿期、婴儿期或儿童期由各种原因导致肺发育或生长不良的个体。
值得注意的是，慢阻肺有一定的职业相关性，当职业性粉尘及化学物质（烟雾、过敏原、粉尘、工业废气等）的浓度过大或接触时间过久，均可导致慢阻肺的发生。接触某些特殊物质、刺激性物质、粉尘及过敏原也可使气道反应性增加。执业过程中，工人应做好防护工作。
三、慢阻肺会遗传吗
某些遗传因素可增加慢阻肺发病的危险，慢阻肺具有复杂的、多基因遗传倾向，已知的遗传因素为α1-抗胰蛋白酶缺乏。α1-抗胰蛋白酶是一种蛋白酶抑制剂，重度α1-抗胰蛋白酶缺乏症与非吸烟者的肺气肿形成有关。
四、慢阻肺有哪些常见表现
多于中年发病，好发于秋冬寒冷季节。症状为慢性咳嗽、咳痰，痰为白色泡沫或黏液性，合并感染时痰量增多，转为脓痰。典型症状为气促或呼吸困难，早期仅于剧烈活动时出现，后逐渐加重，甚至发生于日常活动和休息时。重度症状为喘息和胸闷：部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息，晚期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁和/或焦虑等。后期出现呼吸衰竭，可并发慢性肺源性心脏病和右心衰竭。
五、为什么慢阻肺患者会感到胸闷和喘息
慢阻肺的发病初期患者常无明显不适，许多患者常常等到呼吸困难严重时才求医，而这时病情已经进展到中度以上，胸闷和喘息主要原因是气流受限、肺气肿导致肺功能下降，且症状随着肺功能的加速下降而逐渐加重，慢阻肺引起严重肺动脉高压、肺心病也会引起胸闷等症状；另外慢阻肺患者常常合并多种疾病，主要包括心脑血管疾病、焦虑与抑郁、反流性食管炎、支气管扩张、阻塞型睡眠呼吸暂停综合征等。焦虑和抑郁、反流性食管炎和阻塞型睡眠呼吸暂停综合征等都可能会加重慢阻肺患者咳嗽、胸闷等症状。
知识拓展
一、慢阻肺是如何界定的
具有以下特点的患者应该考虑慢阻肺诊断：慢性咳嗽、咳痰、进行性加重的呼吸困难及有慢阻肺危险因素的接触史（即使无呼吸困难症状）。确诊需要肺功能检查，即使用支气管扩张剂后FEV1/FVC＜70%可以确认存在不可逆的气流受阻，根据FEV1占预计值的百分比进行功能分级（表1-2-1）。
表1-2-1 慢阻肺的肺功能分级（建立在吸入支气管扩张剂后FEV1的基础上）
注：GOLD为《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》的英文缩写；FEV1为第一秒用力呼气容积；FVC为肺活量
二、为什么得了慢阻肺需要行肺功能检查
肺通气功能检查是判断气流受限的客观指标，重复性较好，对慢阻肺的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。慢阻肺高危人群建议每年进行一次肺通气功能检测。气流受限是以FEV1/FVC和FEV1占预计值百分比降低来确定的。
FEV1/FVC是慢阻肺的一项敏感指标，可检出轻度气流受限。FEV1占预计值百分比是评价中、重度气流受限的良好指标，因其变异性较小、易于操作，应作为慢阻肺的肺功能检查基本项目。患者吸入支气管扩张剂后的FEV1/FVC＜0.7，可以确定为持续存在气流受限。单次支气管扩张剂后FEV1/FVC在0.6～0.8时，应重复肺功能检查以确诊。因为在某些情况下，间隔一段时间后，由于个体差异，比值可能会发生改变。但对于支气管扩张剂后FEV1/FVC＜0.6的慢阻肺患者，比值升至0.7以上的可能性不大。
支气管舒张试验作为辅助检查，与基础FEV1值及是否处于急性加重期和以往的治疗状态等有关，在不同时期检查结果可能不尽一致，因此要结合临床全面分析。需要指出的是，气流受限的可逆程度不能作为区分慢阻肺与哮喘的唯一指标，也不能预测对支气管扩张剂或糖皮质激素长期治疗的反应性。
三、吸入激素对全身有无不良反应
吸入激素会通过呼吸道局部起作用，相对于口服激素或者静脉使用激素来说，吸入激素剂量是比较小的，而且全身的不良反应也比较小；尽管吸入激素的全身性不良反应比口服激素明显较少，但仍然存在一些不可忽视的不良反应，特别是使用高剂量时尤须注意。
医学家和药学家通过对糖皮质激素的结构和剂型进行改良提高糖皮质激素的脂溶性、改良雾化技术和改进糖皮质激素的吸入方法等，已经使得吸入性糖皮质激素的不良反应大为降低。在较高浓度吸入糖皮质激素或吸入方法不当时（如不利用spacer进行吸入、吸入后不及时漱口或将漱口水吞咽等）仍然可发生某些轻微的全身不良反应。
吸入性糖皮质激素对全身的不良反应和影响主要与是否能抑制下丘脑-脑垂体-肾上腺皮质轴的功能有关。吸入性糖皮质激素也可引起与剂量相关的骨密度下降和骨质丢失。降低和预防吸入糖皮质激素引发的骨质疏松最好的方法是让患者摄入足够量的钙和维生素D以及进行负重锻炼。
四、慢阻肺患者急性发作期该如何治疗
1.保持气道通畅
其措施包括祛痰、舒张支气管、合理应用激素，在重症患者并发呼吸衰竭，需要气管插管和人工吸痰，以畅通气道。
2.祛除诱因
努力消除各种可能引起的感染性和非感染性诱因。消除和治疗感染性诱因的基本措施是合理使用抗生素。
3.防治并发症
防治呼吸衰竭、心力衰竭和其他器官功能损害，以及代谢紊乱等。预防的关键是及早治疗。
4.改善缺氧和二氧化碳潴留
氧疗、无创或有创机械通气。
五、慢阻肺患者出现什么情况需要转诊
当患者出现以下情况，建议向综合医院呼吸专科转诊。
1.紧急转诊指征
当慢阻肺患者出现中重度急性加重，经过紧急处理后症状无明显缓解，需要住院或行机械通气治疗，应考虑紧急转诊。
（1）普通病房住院指征：
症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难；重度慢阻肺；出现新的体征或原有体征加重（如发绀、神志改变、外周水肿）；有严重的并发症（如心力衰竭或新出现的心律失常）；初始药物治疗急性加重失败；高龄患者；诊断不明确；院外治疗无效或医疗条件差。
（2）入住监护病房指征：
对初始急诊治疗反应差的严重呼吸困难；意识状态改变，包括意识模糊、昏睡、昏迷；持续性低氧血症（PaO2＜40mmHg）和/或严重进行性加重的呼吸性酸中毒（pH＜7.25），氧疗或无创通气治疗无效；需要有创机械通气治疗；血流动力学不稳定、需要使用升压药。
2.普通转诊指征
（1）因确诊或随访需求或条件所限，需要做肺功能等检查。
（2）经过规范化治疗症状控制不理想，仍有频繁急性加重。
（3）为评价慢阻肺并发症，需要做进一步检查或治疗。
六、为什么有些慢阻肺患者会出现双下肢水肿而有些则没有
慢阻肺疾病发展导致慢性肺心病失代偿，右心功能不全会出现双下肢水肿；而慢阻肺没有合并肺心病，或肺心病代偿期，双下肢则没有水肿。
七、得了慢阻肺还能治愈吗
慢阻肺是不能被治愈的，但可以进行预防和控制治疗。慢阻肺早发现、早干预十分重要。避免接触疾病的高危因素，通过药物及氧疗等通气治疗，改善患者临床症状，减少急性加重，减缓病情发展速度，疾病稳定期可采用非药物治疗、戒烟、运动或肺康复训练，从而降低病死率，改善生活质量。
治疗会有助于减缓慢阻肺病情发展，慢阻肺预防比治疗更重要。避免吸烟是最有效的预防和治疗措施。治疗可舒缓气喘、减少咳嗽、减慢肺功能的退化、减少急性加重和住院，使患者的活动和生活比以前轻松愉快。诊断越早，治疗效果越好。
慢阻肺患者必须采取综合治疗措施：戒烟、减少危险因素暴露；加强营养、康复训练、教育和自我管理；预防感冒，增强身体免疫力，坚持稳定期的氧疗、药物、无创通气治疗。药物有支气管扩张剂，如采取口服或吸入β受体激动剂和抗胆碱药，或茶碱类口服药和β受体激动剂与糖皮质激素的联合吸入治疗。
八、吸烟与慢阻肺的关系
吸烟是慢阻肺公认的主要危险因素，大量的科学证据已详细阐述了吸烟引起慢阻肺的发病机制。在美国80%～90%慢阻肺患者死亡可归因于吸烟。2021年5月26日发布的《中国吸烟危害健康报告2020》数据显示，吸烟是慢阻肺发生的主要危险因素，且吸烟者的吸烟量越大、吸烟年限越长、开始吸烟年龄越小，慢阻肺发病风险越高。欧美的研究也证实吸烟指数（吸烟的年限乘以每日吸烟的支数）越大，慢阻肺患者肺功能越差，且正在吸烟的慢阻肺患者肺功能下降速度更快。权威调查数据显示，因吸烟导致慢阻肺占所有慢阻肺患者比例为91.2%。引起慢阻肺的危险因素包括个体易感因素及环境因素两个方面，两者相互影响，因个体易感性不同，不是所有吸烟的人都一定会得慢阻肺。
误区解读
误区一：所有慢阻肺患者都会不停地咳嗽
并不是所有慢阻肺患者都会不停咳嗽。少数患者仅咳嗽不伴咳痰，甚至有明显气流受限但无咳嗽症状。
误区二：胸片或者胸部CT可以确诊慢阻肺
胸片（即“胸部X线”）或者胸部CT可以给临床提示慢阻肺，而不能确诊慢阻肺，目前肺功能检查确定持续气流受限是慢阻肺诊断必要条件。
误区三：慢阻肺患者戒烟后肺功能会恢复
一旦患上慢阻肺，患者肺功能下降是不可逆的，戒烟能明显降低肺功能下降速率和受损程度。戒烟1年后，肺功能受损速度开始显著减慢，以后逐年降低，即使是那些戒烟几次未成功者，其肺功能受损速度也能明显减慢、程度减轻，所以，不管吸烟时间多久、吸烟量多大，只要从现在开始戒烟，就能受益。
小贴士
慢阻肺患者如何进行呼吸锻炼
1.缩唇呼吸
其方法是患者闭嘴经鼻吸气，然后缩唇（“吹口哨”样口形）缓慢呼气4～6秒，其缩唇大小程度由患者自行选择调整，不要过大或过小，以呼出气流能使距口唇15～20cm处的蜡烛火焰倾斜而不熄灭为适度。呼气时可伴有或不伴有腹肌收缩。慢阻肺患者因活动导致呼吸困难时采用缩唇呼气可很快缓解，并解除其紧张、惊恐的情绪。
2.头低位或前倾位呼吸
临床上很多患者病情发展到一定程度时，会不自觉采用头低位或前倾位来缓解呼吸困难。与缩唇呼气联合应用效果更好。头低位时让患者仰卧于斜床或平板床上垫高床脚。前倾位是患者坐位时保持躯体往前倾斜20°～45°，为保持平衡患者可用手或肘支撑于自己的膝关节或桌上。立位或散步时也可采用前倾位呼吸。
3.慢而深呼吸
患者不容易做到且易导致呼吸肌疲劳。但在患者紧张或焦虑时，可通过此办法纠正患者的快速呼吸。
4.腹式呼吸
腹式呼吸又称膈式呼吸锻炼，能增加膈肌的收缩能力和收缩效率，增加潮气量，缓解呼吸困难。与缩唇呼气、前倾位呼吸等合用，能使呼吸困难得到最大改善。开始此项锻炼时应由医护人员示范并指导，每日训练2次，每次10～15分钟，掌握方法后增加锻炼次数和时间，力求成为患者习惯性的呼吸形式。
（滕一鸣）