实用心血管病证中西医治疗学
上QQ阅读APP看书,第一时间看更新

第五章 心血管疾病的中医理论基础

第一节 中医对心脏功能的认识

中医学认为,心为五脏之一,并在五脏之中占主导地位,统领其他各脏。其位于胸中,两肺之间,胸膈之上,形似倒莲,裹护于心包之中,外与血脉相连,内有孔窍相通,形成一个密闭循环的管道系统。元代朱震亨《丹溪心法·能合色脉可以万全》:“盖有诸内者形诸外”,心的生理特性和联属功能对人体气血运行、脏腑联系、内外沟通、上下贯穿具有重大意义,中医心脏功能的认识是基础理论研究,这为临床辨治心脏相关疾病提供思路和方法。

一、心的概念

心的描述,中医古籍中早有记载,《难经·四十二难》中提到:“心重十二两,中有七孔三毛,盛精汁三合,主藏神。”《素问·痿论》中说:“心主身之血脉”。《类经图翼·经络》中说:“心者,君主之官,神明出焉。心居肺管之下,膈膜之上,附着脊之第五椎,是经常少血多气,其合脉也……心象尖圆,形如莲蕊,其中有窍,多寡不同,以导引天真之气……心外有赤黄裹脂,是为心包络。”《周易·系辞上》:“形而上者谓之道,形而下者谓之器。”由此可见中医对心的认识不仅仅停留在解剖的层面上,而是具有特殊功能的生理病理系统。

因此,心除了主人身之血脉外,还具有为君主之官、主藏神的功能,同时涵盖了循环系统和神经系统的部分功能。故在中医古籍中心有“血肉之心”和“神明之心”之别。中医学将精神、意识、思维、情志等精神活动等归属于心,故有神明之心的说法。明代李梃在《医学入门·脏腑》所说:“有血肉之心,形如未开莲花,居肺下肝上是也。有神明之心……主宰万事万物,虚灵不昧是也。”

此外,中医的心也是内联六腑、五官、五液、五体、五志,外联五方、五时、五色、五音、五味等形与神、结构与功能、人体与自然的以心为核心的和谐统一的宏观系统,《素问·六节藏象论》中说:“心者,生之本,神之变也;其华在面,其充在血脉,为阳中之太阳,通于夏气。”《素问·金匮真言论》中说:“南方赤色,入通于心,开窍于耳,藏精于心,故病在五脏。其味苦,其类火,其畜羊,其谷黍,其应四时,上为荧惑星。是以知病之在脉也。其音徵,其数七,其臭焦。”总之,中医学中的心既是人体内的一个有形脏器又是一个功能单位,既主身之血脉,也是人体一切精神活动、脏腑功能的主宰,更是“天人相应”观念下人体与所处环境相应相通的整体概念。

二、心的生理特性

心的生理特性是心为阳脏而主通明。心居膈上,在五行属火,为阳中之太阳,故为阳脏。《素问·六节藏象论》说:“心者……为阳中之太阳。”心以阳气为用,心阳振奋,发挥温煦作用,才能保持心正常的生理功能。主通明即是说,心脉以通畅为本,心神以清明为要。心阳能够温通血脉,以维持整体的生命活动,使其生机不息;心神清明,人体各个脏腑、形体、官窍的功能才能正常发挥,相互配合。

心的主要生理功能是主血脉、主神明。心正是通过主血脉和主神明的功能,发挥主宰人体生命活动的作用。《素问·灵兰秘典论》所说“主明则下安,以此养生则寿,殁世不殆,以为天下则大昌。主不明则十二官危,使道闭塞而不通,形乃大伤,以此养生则殃。”

1.心主血脉

心主血脉包括主血和主脉两个方面。全身的血都在脉中运行,依赖于心脏搏动而输送到全身发挥濡养作用。

(1)主血:

《素问·五脏生成》中说:“诸血者皆属于心。”血,指血液,是人体重要的营养物质。血液的生成源于饮食,经胃的腐熟和脾的运化,转为水谷精微,然后通过脾气升清散精,上输于肺脉,经心阳化赤为血。《灵枢·决气》说:“中焦受气,取汁变化而赤,是谓血。”清代张志聪在《侣山堂类辩·辩血》中提到:“血乃中焦之汁,流溢于中以为精,奉心化赤而为血。”可见,血为中焦之汁,但与心相关。《素问·阴阳应象大论》有“心生血”之说。脉,即血脉,又可称经脉,《素问·脉要精微论》说:“夫脉者,血之府也。”脉是气血运行的通道,脉道的通利与否,营气和血液的功能健全与否,直接影响着血液的正常运行,中焦之汁奉心化赤为血,必须通过经脉运载,才能营运于周身,发挥其营养脏腑器官的作用。《灵枢·决气》说:“壅遏营气,令无所避,是谓脉。”《灵枢·五味论》说:“血脉者,中焦之道也。”血液只能在脉管内运行,且脉管对其中运行的血液和营养,具有一定的约束力,使之循着一定的方向,按着既定的轨道运行而不溢出脉外。

(2)主脉:

《素问·五脏生成》说:“心之合脉也”,“诸血者皆属于心”。《素问·六节藏象论》又说:“心者,其充在血脉。”可见,心、脉、血三者密切关联,构成一个相对独立的系统。这个系统的生理功能,都属于心所主,都有赖于心脏的正常搏动。《素问·痿论》说:“心主身之血脉。”

心脏的正常搏动,主要依赖于心气。心气是推动心脏活动的动力,是精气化生的能量性物质,为血液运行的动力。《素问·平人气象论》说:“心藏血脉之气也。”古人认为,血属阴而主静,气属阳而主动,血不能自行,必须依靠气的推动。宋代杨士瀛在《仁斋直指方·诸气》也指出“人以气为主……血脉之所以流行者,亦气也。”清代唐容川在《血证论·阴阳水火气血论》中也提到:“运血者即是气”。心气推动血液,使血液充盈于脉管,运行不止,环周不休,从而把水谷精微运往全身,起到营养组织器官的作用,同时不断将组织活动过程产生的代谢产物运走,从而维持人体的正常新陈代谢过程,以保证生命活动的正常进行。心气的盛衰,与心搏的强弱、节律以及气血的运行等皆密切相关。心气充沛,能保持正常的心力、心率和心律,心脏才能进行正常的舒缩活动,血液才能在脉内正常运行。血液的正常运行,还有赖于血液本身对脉道的充盈和脉道的通利。所以,心主血脉的功能,也就是血液在脉内正常循环运行的实现,必须以心气强健、血液充盈、脉道通利为基本条件。

心主血脉的功能是否正常,可以从心脏搏动、面色、脉象等方面的变化反映出来。心主血脉的功能正常,则心搏均匀有序,不疾不徐,面色红润光泽,脉象和缓有力。若心主血脉的功能失常,即可产生相应的病理变化,主要表现为:心气不足,推动血行的动力不足,出现心悸、面色无华、脉虚无力等;心血亏虚,脉道不充,症见心悸怔忡、面色白或淡白无华,脉象沉细弱微等;心血瘀阻,血脉运行不畅,症见心前区憋闷疼痛、心悸、面色灰黯、口唇青紫,脉涩滞或结代不整。可见,临床的心血管疾病在中医学中属于心及其所主血脉发生障碍的范畴。

2.心主神明

心主神明又称心藏神或心主神志,是指心具有主宰脏腑组织功能和主司意识、思维、情志等精神活动的功能。神有广义和狭义之分。广义的神,是指整个人体生命活动的外在表现,通常也称其为“神气”;它们反映人体生命活动的情况,是对人体生命活动的高度概括。《素问·移精变气论》所说的“得神者昌,失神者亡”即广义的神。《素问·灵兰秘典论》中说:“心者,君主之官,神明出焉。”即说明心在人体生命活动中的主导地位,统辖着人体各个脏腑、形体、官窍的功能活动。人体的五脏六腑、四肢百骸、五官九窍,必须在心神的主宰和调节下,分工合作,各司其职,彼此协调,才能共同完成整体生命活动。若心主神明的功能失常,失去其主宰和调节作用,则人体脏腑功能失序,甚至危及整个生命活动,《灵枢·口问》说:“心动则五脏六腑皆摇。”《灵枢·邪客》中将心称为“五脏六腑之大主”。

狭义的神,是指人的意识、思维、情志等精神活动。心主神明,既是主宰人体生命活动的广义的神,也主司意识、思维、情志等狭义的神。中医藏象学说的主要特点是以五脏为中心的整体观念,并认为人的情志活动的物质基础来源于五脏精气,《素问·阴阳应象大论》说:“人有五脏化五气,以生喜怒思忧恐。”中医学将狭义的神分为神、魂、魄、意、志,归属“五神脏”。《素问·宣明五气论》说:“心藏神,肺藏魄,肝藏魂,脾藏意,肾藏志”。其中,心作为主司思维、情志活动的神明之脏,接收外界信息做出反应,一切复杂的精神活动均是由心主导,五脏共同完成的。故明代张介宾在《类经》中说:“心为脏腑之主,而总统魂魄,并该意志,故忧动于心则肺应,思动于心则脾应,怒动于心则肝应,恐动于心则肾应,此所以五志唯心所使也。”“情志之伤,虽五脏各有所属,然求其所由,则无不从心而发。”神志活动的物质基础在于血液,而全身的血统属于心,所以“神志”也归心主。《灵枢·营卫生会》说:“血者,神气也”。《灵枢·平人绝骨》提到:“血脉和利,精神乃居”。《灵枢·本神》中说:“心藏脉,脉舍神”。表明心主神志的活动必须在血的濡养下才能实现。心主血脉,推动血液在脉中循环,为神志活动提供物质基础,故心主神志的生理病理与血液盛衰有关,正如清代沈金鳌在《杂病源流犀烛·心病源流》中说:“血盛则神明湛一,血衰则神气昏蒙。”心的气血充足,则脏腑活动协调,四肢百骸灵活,神志清晰,思维敏捷,精力充沛。反之,则可造成心主神志的功能失常。

三、心的联属功能
1.在体合脉,其华在面

所谓在体合脉,是指全身的血脉统属于心。其华在面,即说明了人面部的色泽变化直接反映了心的生理功能正常与否。人的面部位于体表,血脉比较丰富,是人之荣华色泽表现部位。《灵枢·邪气脏腑病形》说:“十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面而走空窍”。因此,心脏气血的盛衰常可直接影响面部的色泽。心气旺盛,脉络满盈,则面色红润健康,神采光泽;若心阳气虚损不足,心血虚少,则面色淡白无华甚或面色滞黯;若心血瘀阻,则可见面色青紫;心血暴脱,气随血亡,则面色苍白改变更为明显。《灵枢·决气》所说:“血脱者,色白,夭然不泽”。《素问·五脏生成》说:“心之合脉也,其荣色也”。《素问·六节藏象论》说:“心者……其华在面,其充在血脉”。

2.在液为汗

汗液是人体津液经过阳气的蒸化,从玄府(汗孔)排出的液体。故《素问·阴阳别论》中云:“阳加于阴谓之汗。”清代吴瑭在《温病条辨·汗论》中也提到:“汗也者,合阳气阴精蒸化而出者也。”由于汗为心精、心血所化生,故有“汗血同源”之说,而血液又为心所主,故有“汗为心液”之称。所以,明代李中梓《医宗必读·汗》中说:“心之所藏,在内者为血,在外者为汗,汗者,心之液也。”清代张志聪在《黄帝内经素问集注·阴阳别论篇》中说:“汗者血之液也。”《素问·宣明五气》亦说:“五脏化液……心为汗”。故出汗过多,可以伤津耗血;反之,津亏血少,则汗源不足。《灵枢·营卫生会》有言:“夺血者无汗,夺汗者无血”。所以,汗出过多的病人不宜用动血耗血药物,血虚津亏的病人则禁用汗法。再者,心阳虚,表卫不固则自汗;心阴虚,阴不敛阳则盗汗;心阳暴脱,则可大汗淋漓。反之,汗出过多,也可耗伤心的阳气。同时,汗液的排泄,也有赖于心神的调节,心神清明,对外界气温反应灵敏,腠理开阖有节,则汗液排出有度。若情绪紧张、焦虑、惊恐等伤及心神,亦可导致大量汗出,如《素问·经脉别论》中言:“惊而夺精,汗出于心。”

3.开窍于舌

心开窍于舌是指舌为心之外候,又称舌为“心之苗”。因心与舌经脉相连,《灵枢·经脉》说“手少阴之别……循经入心中,系舌本”。心又主血脉,而由于舌面无表皮覆盖,血脉极其丰富,故临床可通过诊察舌的颜色、形态和语言功能等,了解心的功能是否正常。舌的主要功能是感受味觉和表达声音、语言,其发挥功用也有赖于心之气血的濡养和心神的调摄。舌得到心的气血濡养,故能尝五味,《灵枢·脉度》说:“心气通于舌,心和则舌能知五味矣”。舌体运动、语言表达有赖于心神的统领,心之所想也需通过舌来表达,《灵枢·五阅五使》中说:“舌者,心之官也”。

4.与小肠相表里

心为脏、属阴、主里;小肠为腑、属阳、主表。心与小肠之间有经脉沟通。手少阴心经属心络小肠,手太阳小肠经属小肠络心。心与小肠通过经脉相互络属,从而构成了脏腑、阴阳、表里关系。《灵枢·本输》说:“心合小肠”。心与小肠在生理上的相互联系,表现在心阳对小肠的温煦作用。使其能分别清浊,小肠吸收的水谷精微,以滋血液化生之源,助心血化生,从而使心有所主,神有所归。在病理上,心与小肠相互影响传变。如心火炽盛,可以循经下移于小肠,影响小肠泌别清浊、主液的功能,引起尿少,小便赤涩刺痛或尿血等证候。中医学称之“心火移热于小肠”,如清代唐容川《血证论·脏腑病机论》说:“心者……与小肠相表里,遗热于小肠则小便赤涩。”反之,如小肠有实热,亦可循经上熏于心,出现心烦、舌赤,甚至口舌生疮等症。正如唐代孙思邈《千金要方·小肠虚实》中说:“病苦身热来去,汗不出,心中烦满,身重,口中生疮,名曰小肠实热也。”

心与小肠相表里的内涵也在逐渐丰富,如经络相关研究结果显示,电针心经、小肠经腧穴能够降低急性心肌缺血大鼠心电图,降低血清肌酸激酶和乳酸脱氢酶活性水平,对急性心肌缺血具有保护作用。针刺心经和小肠经的腧穴能够改善冠心病患者心肌供血并且治疗作用有相对特异性。冠心病的发生与肠道菌群失调也越来越被人重视。研究显示,肠道菌群失衡可能是促进冠心病发生的原因之一,这可能与肠道菌群能够影响宿主的脂质代谢有关,肠道菌群组分改变和功能失调在高脂血症和动脉粥样硬化的发生发展中起重要作用,已逐渐成为动脉粥样硬化性疾病防治的新靶点。

5.在志为喜

心在志为喜是指心的生理功能和精神情志的喜有关。喜,一般说来,是对外界信息的良性反应,是属于良性的刺激,有益于心主血脉等生理功能,如《素问·举痛论》中说:“喜则气和志达,荣卫通利”。但是,喜乐过度,则又可使心神受伤。如《灵枢·本神》中说:“喜乐者,神惮散而不藏。”从心主神志的生理功能状况来分析,又有太过与不及的变化,一般说来,心主神志的功能过亢,则使人喜笑不止;心主神志的功能不及,则使人易产生悲的情志。由于心为神明之主,不仅喜能伤心,而且五志过极,均能损伤心神。

6.与夏气相通

因五脏与自然界四时阴阳相通,心与夏气相应。由于心为阳脏,心阳有温煦作用,又有阳热的特性,故心在五行属火。在四时中,夏属火,气候炎热,生机最旺,故说心通于夏气。心的阳气在夏季最为旺盛,反应最强,所以一般说来,心脏疾患,特别是心阳虚衰的患者,其病情往往在夏季缓解,其自觉症状亦有所减轻,《素问·藏气法时论》中说:“病在心,愈在长夏,长夏不愈,甚于冬,冬不死,持于春”。而阴虚阳盛的心脏疾病和情志疾病,夏季往往又会加重。在预防和治疗上,对于冬季易加重的阳气虚的心脏疾患,可以采取“冬病夏治”之法,于夏日预培心之阳气,则可以减轻冬季加重的症状,有利于疾病的治疗。