第二节　重症患儿病情危重度评分

儿科疾病具有起病急、变化快、发展迅速、病情重、病死率高的特点，抢救成功不仅需争分夺秒，还需要高质量的医疗技术和护理条件。如果医生能够及时、准确地通过临床表现、生化指标和常规检查手段对危重患儿的病情和死亡风险进行判断，会对患儿的诊断和治疗带来极大帮助，同时也会改善患儿临床结局，降低伤残率和死亡率。判断患儿病情严重程度、预计死亡风险容易受到其基础健康情况、所患疾病种类和治疗干预措施等多种因素的影响。在发达国家，医生广泛应用各种评分方法对危重患儿的疾病情况进行危险识别，这为进一步治疗决策提供了确切的辅助依据。这些评分方法不仅能客观反映危重患儿疾病的严重程度或发生死亡、并发症的危险，还可用于评价治疗措施的效果、医护质量、PICU的工作效率，这些都有助于研究医疗资源利用，分析疾病严重程度与治疗时间、医疗费用之间的关系，利于临床危重病控制和临床科研工作的开展等。

一、生理稳定指数

一个直接的方法来评估疾病的严重程度将非常有益，对评估疾病严重性、护理的要求、治疗的效果和预后有极大的帮助。PICU没有一个依据生理指标的评分来评价婴儿和儿童疾病的严重程度。儿童在生长发育过程中生理指标会发生正常的变化而不能利用成人的参数范围可能成为建立一个评分系统的阻碍因素之一。1984年Yeh、Pollack等学者提出了生理稳定指数（physiologic stability index，PSI），该评分体系是用心血管系统、呼吸系统、神经系统、血液中的生化指标等34个有代表性的生理参数对重症患儿进行评价，对每个参数进行年龄调整，按照异常程度规定相应的分值，依次为1、3、5分，具体评分细则见表1-6。PSI为7个生理系统中的34个变量指标，1分说明该生理指标紊乱值得引起注意但不需要治疗，3分说明这个异常指标引起一些变化大部分时候是需要治疗的，5分说明该指标的变化会危及生命。将患儿每个生理参数对应分值相加即可得出总分值，总分值越高代表病情越严重。有研究将PSI评分和CCS（clinical classification system）、TISS（therapeutic intervention score system）进行相关性分析，CCS分值越高的患儿PSI评分也越高，TISS评分越高PSI的分值也越高。通过PSI评分发现，存活患儿总分值低于死亡病例且有统计学意义。虽然PSI很全面，但因它使用过于繁琐、工作量大、费用高等缺点，导致其未能得到广泛应用。

二、小儿死亡危险评分

1988年，Pollcak等学者考虑到PSI的实用性、简便性、推广性，提出在PSI评分基础上进行简化，建立并发表了由14个生理参数、23个生理参数范围构成的小儿死亡危险评分（pediatric risk of mortality score，PRISM），并经过北美多中心大样本临床验证，广泛应用于发达国家和发展中国家。PRISM评价指标包括收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）、心率（heart rate，HR）、呼吸频率（respiratory rate，RR）、PaO2/FiO2、PaCO2、Glasgow昏迷评分（Glasgow coma score，GCS）、瞳孔反应、凝血酶原时间/凝血活酶时间（PT/PTT）、总胆红素、血钾、血钙、血糖、碳酸氢盐等14个生理参数。在患儿入ICU后第1个24小时进行评估，记录每个患儿各项生理参数的最差值并进行评分，每项参数计1～10分，然后计算出每个患儿的总分，据评分值计算患儿的死亡危险概率。PRISMP评分细则、计算公式和注意事项见表1-7。随着儿科疾病谱的改变和诊疗技术的不断进步，1996年Pollack等人把PRISM修订为17个生理参数、26个生理参数范围的PRISMⅢ。这是目前最新、应用最广泛且经过北美多中心大样本应用和验证的小儿危重病例评估工具。与PRISM相比，PRISMⅢ去掉了一些与评估病情和预后不够密切的指标，包括舒张压、呼吸频率、PaO2/FIO2、血钙、总胆红素等5项，新增体温、pH、PaO2、白细胞计数、血小板计数、血肌酐、血尿素氮及酸中毒状态等8项指标。同时，PRISMⅢ对预后判断较重要的指标，如：低收缩压、神志改变、瞳孔反射异常，评分赋值较高。PRISMⅢ应在患儿入ICU后第1个12小时和24小时内生理参数最差值进行评估。PRISMⅢ评分指标包括：收缩压、心率、温度、瞳孔反射、精神状况、总CO2、pH、PaO2、PCO2、葡萄糖、钾、肌酸酐、血尿素氮、白细胞总数、血小板总数等17个生理参数，具体评分细则和注意事项见表1-8。PRISM评分系统的优点：经过北美多中心大样本临床验证，相对比较成熟。选择参数较全面，能准确反映患儿疾病严重程度，评分分辨力和专区额度较高。PRISM广泛应用在院间转诊重症患儿的研究中，并对不同疾病、不同年龄的患儿的死亡风险具有很强的分辨力。PRISM评分系统的缺点：①生理参数多，收集全部数据有一定难度；②17项生理参数的收集不仅增加了评估成本，还给患儿带来经济负担，计算公式需要收费，不适合在发展中国家推广；③评分是在24小时内进行的，容易受到治疗措施干预的影响，不能很好反映PICU的治疗水平；④40%的重症患儿在入院24内发生死亡，因此认为该评分是在诊断死亡而不是预测死亡；⑤PRISM评分仅对患儿是否手术进行了调整，对患儿疾病的种类没有调整；⑥该评分系统只包括了临床和实验室定量客观的生理参数，并没有包括像心输出量、颅内压等有创测量的生理参数，这可能导致低估了患儿疾病的严重程度；⑦所有生理参数是用24小时/12小时最小或者最大的值来计算得分，可能存在放大病情。

三、小儿死亡指数评分

1997年，澳大利亚学者Shann等人创建并发表了小儿死亡指数（pediatric risk of mortality，PIM）评分，患儿于入住PICU的1小时内对收缩压、瞳孔反射、吸入氧浓度、碱剩余、动脉氧分压、是否机械通气、是否选择性收入PICU及是否有其他潜在疾病等7项生理参数进行量化评估，再通过特定公式计算出患儿的死亡风险，具体评分细则见表1-9。PIM评分的注意事项：①PIM包括的指标是按患儿入住ICU病房1小时内由重症监护室医生（或者急救团队医生）面对面接触记录的第一个值来计算患儿的死亡指数；②瞳孔对光反射反映的是脑功能的指标，因此要排除不是由药物、中毒或者局部损伤引起该指标异常的情况；③如果信息记录丢失（比如碱过剩没有记录）则记为零，但是收缩压没有记录则记为120；④不要留任何空白项。2003年Shann等学者对PIM进行了升级更新，发表了包括收缩压、瞳孔反射、动脉氧分压、碱剩余、是否行机械通气、是否为选择性收入ICU的病例、是否为心脏分流术后的病例、是否为外科手术或其他操作后需康复而入住PICU的病例、是高危诊断或低危诊断等10项生理指标的PIM2，并在澳大利亚、新西兰和英国等国家的14个ICU得到有效证明。患儿于入PICU1小时内对上述指标进行量化评估，再通过特定公式计算出患儿死亡的可能性，具体评分细则见表1-10。Borrows等人在院间转诊重症患儿中使用PIM评分体系来评估患儿病情的严重程度，同时也表明评分越高转运团队在转出医院稳定患儿的时间越长。PIM评分体系包括的指标较PRISM少，Slater A等人对PIM、PIM2、PRISM、PRISMⅢ进行比较，发现PIM2是预测重症患儿死亡风险的最佳评分体系。PIM评分系统的优点：①所有参数都在患儿入住ICU的1小时内收集，这样能最大限度地减少早期治疗和干预措施的影响；②PIM的计算公式可以免费使用，并可通过互联网完成评分，这对该评分在发展中国家推广应用有广阔前景；③PIM观察时间短，收集指标少，有利于医生早期识别患儿疾病的严重程度；④PIM使用相对简便，易于医生掌握，可在PICU常规开展，但在发展中国家推广仍然有一定难度。PIM评分系统存在以下缺点：①该评分生理参数是在接触患儿1小时收集，未考虑到患儿状态稳定需要一段时间；②这些生理指标只测一次，随机变异较大；③PIM在北美地区是否适用，还有待于进一步应用和验证。

四、儿科早期预警评分

儿科早期预警评分（pediatric early warning scores，PEWSs）是首个对入院患儿疾病严重程度进行评估的评分标准（表1-11）。PEWS评分将患儿划分为需要正常儿科护理的轻症患儿和需要紧急医疗干预措施的重症患儿。PEWS以5分为分界点，计算出该方法的敏感度是78%，特异度是95%。PEWS评分能在患儿发生紧急事件前至少1小时识别危险的发生，从这个时间开始加强病房的管理是有效的。对于急危重患儿可以安排及时有效地转运到上级医院治疗。儿科早期预警评分能帮助医生明确住院患儿临床症状的恶化，最近几年得到了很好的发展和修订。2006年，由Duncan等人通过德尔菲法创立包括20个临床生理指标的第一版评分系统，具体评分细则见表1-11。考虑到第一版指标多、在基层医院实施难度大，英国Brington儿童医院将其简化为意识、面色、毛细血管充盈时间（CRT）、呼吸频率（RR）和吸入氧浓度（FiO2）5个生理参数，研究表明简化后的评分系统能将87%的病情可能发生恶化的患儿分辨出来。2007年，亚特兰大儿童健康研究所用修改后的版本对2个地区的入院患儿进行预实验。2008年，亚特兰大儿童健康研究所对入院患儿实施PEWS评分，这样入住普通病房的患儿明显减少。基于这个评分方法在其他医院的成功实施，急诊室也开始实施这个评分。然而一些研究团队应用这个评分到成人中预测来自急诊室的患儿将入住何种病房，但是几乎没有人在成人中利用这个评分到转诊中。再者，利用其他评分方法来评价患儿疾病严重程度的研究少之又少，同样也没有研究意识到用PEWS评分去评价转诊患儿。2008年，儿童转运团队（children’s transport team，CCT）在Brighton简化版的PEWS基础上进一步修改创立了转运儿童早期预警评分系统（transport pediatric early warning scores，TPEWS），具体评分细则见表1-12。随着儿科疾病谱的改变和治疗技术的不断更新，2012年Petrillo-Albarano等学者建立并发表了TPEWS修改版，具体评分细则见表1-13。TPEWS评分的作用如下：①能帮助转运团队评价转诊患儿在基层医院的疾病严重程度，同时也能建立更加系统的方法对患儿进行分类，从而派送到合适的医院就诊。②用TPEWS评分可以作为一个标准的院间转诊语言，能准确一致地描述患儿疾病的严重程度。该评分使得院间交流更加方便，能更加快速地识别和治疗临床症状不稳定的患儿。③如果持续重新评估，这将对转运团队到达患儿身边之前或者在转运过程中认识到患儿病情恶化。此时，TPEWS可以提供一个标准化工具，使得转出医院和接收医院可以更加清楚地交流，有利于接收医院分派合适的急救团队和转运模式（陆地或是航空）。④TPEWS评分能帮助接诊分派中心根据疾病或者受伤严重程度对患儿进行优先次序分类。⑤TPEWS评分工具还可以用急诊室或者门诊来预测就诊患儿是否需要住院治疗。

五、小儿危重病例评分

正确评估危重患儿的病情，对于进一步提高儿童危重病的诊治水平有重要意义。

（一）重患儿童评分的意义

1.评价医护质量

病死率高低是衡量医疗水平的重要指标，在比较不同时期或不同医院的病死率时，使用评分法可以避免偏差。

2.有利于临床科研工作的开展

多中心合作科学研究已成为一种普遍采用的有效方式，合理的临床经验治疗方案的实施，需要统一的病例选择标准和一致的病情评估方法。

（二）重患儿童评分的注意事项

1.客观

应选用设备测定或人工检查得出的定量指标，依靠主观判断的定性指标和涉及因素较多、意义不十分明确的指标不宜采用。

2.全面

主要器官系统有代表性的生理参数应包括在检测指标内。

3.简便

为便于推广应用，在准确、全面的基础上，评分指标数量应尽可能减少。

4.适应国内情况

检查项目在一般实验室条件下可完成。

5.符合小儿特点

小儿的生理正常值与年龄关系密切，多设年龄组以提高准确性。

（三）小儿危重病例评分法

1.小儿危重病例评分法（表1-14）

（1）小儿危重病例评分法说明

1）不适用于新生儿及慢性疾病的危重状态。

2）首次评分应在24小时内完成。根据病情变化可多次进行评分，每次评分依据最异常测值评定病情危重程度。当某项测值正常，临床考虑短期内变化可能不大且取标本不便时，可按测值正常对待，进行评分。

3）患儿病情分度：非危重，分值﹥80分；危重，分值71～80分；极危重，分值≤70分。

4）不吸氧条件下测血PaO2。

（2）小儿危重病例评分法评估患儿病情：

全国小儿危重病例评分试用协作组1998年对12所三级医院PICU中的1235例患儿进行了危重病例评分及器官功能衰竭的评估。评分值从高到低分为：81～100、71～80、0～703个组，依次代表病情非危重、危重、极危重。住院期间共进行4次评分。首次结果评分显示：非危重、危重、极危重患儿病死率依次为3.2%、10.2%、25.2%，各组差异有非常显著意义（P﹤0.01）。以后各次评分结果与首次评分相似，分值越低病死率越高。1、2、3、3个以上器官功能衰竭分别占31.9%、19.5%、10.6%、3.5%，病死率依次为4.8%、7.4%、26.5%、53.8%，差异有非常显著意义（P﹤0.01）。非危重、危重、极危重患儿多系统器官功能衰竭发生率依次为15.4%、47.5%、83.0%，差异有非常显著意义（P﹤0.01）。本次多中心调查结果显示小儿危重病例评分可准确判断病情轻重，分值越低，器官功能衰竭越多，病死率亦越高。

2.改良的Glasgow昏迷评分法（表1-15）

GCS评分的注意事项：

（1）GCS评分包括运动、语言和睁眼三个独立的反应。评定时注意服从命令与自发的握持反射和体位改变相区别。

（2）疼痛刺激的方式从压指甲开始，逐步对颈、头、躯干局部进行刺激。因为脑死亡时可以有下肢屈曲的脊髓反射，刺激时应以上肢为主。

（3）判断运动功能评分时，应以任何一个肢体的全面最佳反应为准，这与一般的神经系统检查不同。

（4）睁眼的疼痛刺激时应避免压迫眶上和下额角，这样易出现闭眼反应。

（5）评分时应排除药物作用的影响，止惊药和肌松剂可以影响GCS的结果，因此需在用药前和药效消失后方可进行评分。

（6）排除低氧血症和二氧化碳潴留的影响，应给予充分吸氧、吸痰后再进行评定。

3.肝性脑病分级（表1-16）