五、病情监测和随访

慢病管理中的核心内容是监测和随访，一旦患者因为个人原因或是一些客观原因(比如就医不便等)导致失访，患者的预后会明显下降。定期随访对于慢阻肺尤为重要，因为即便接受了最合理的治疗，患者的肺功能也会随时间而恶化。所以，在随访的过程中，我们不仅要对患者的症状进行评估，判断患者对药物的反应，还要定期对患者气流受限的客观指标进行评估，并关注急性加重和合并症的情况，以及患者危险因素控制、生活方式改善和康复治疗的情况，最终基于随访结果调整治疗方案。

主观评价在随访过程中同样重要。所谓主观，指从患者的角度。例如，我们通过询问患者本人一些问题(诸如是否感受到了症状改善、睡眠改善及药物的使用感受等)，获得患者本人的主观病情变化。同时，针对药物使用依从性及不良反应的情况，进行药物治疗的及时调整。而从医生的角度，则仍应该保持客观的态度，进行记录和评估。