第三节 疼痛的具体病机
【原文】岐伯曰：寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛，得炅则痛立止；因重中于寒，则痛久矣。寒气客于经脉之中，与炅气相薄，则脉满，满则痛而不可按也；寒气稽留，炅气从上，则脉充大而血气乱，故痛甚不可按也。寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛，按之则血气散，故按之痛止。寒气客于侠脊之脉，则深按之不能及，故按之无益也。寒气客于冲脉，冲脉起于关元，随腹直上，寒气客则脉不通，脉不通则气因之，故喘动应手矣。寒气客于背腧之脉则脉冱，脉冱则血虚，血虚则痛，其腧注于心，故相引而痛，按之则热气至，热气至则痛止矣。寒气客于厥阴之脉，厥阴之脉者，络阴器系于肝，寒气客于脉中，则血泣脉急，故胁肋与少腹相引痛矣。厥气客于阴股，寒气上及少腹，血泣在下相引，故腹痛引阴股。寒气客于小肠膜原之间，络血之中，血泣不得注于大经，血气稽留不得行，故宿昔而成积矣。寒气客于五脏，厥逆上泄，阴气竭，阳气未入，故卒然痛死不知人，气复反则生矣。寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也；寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣。
【提要】解释各种疼痛表现的具体病机，因于寒者十有四，热痛仅居其一。
【讲解】为什么有的疼痛会“卒然而止”或“痛甚不休者”？这些大多是因寒邪客于经脉之外而引起，人体脏腑、经络都需要保持一定的温度，经脉受寒而失去生理的正常温度，经脉就要发生“缩蜷”，因收缩、卷曲而又出现“绌急”，“绌急”是“拘急”之意，用现在的语言来说就是紧张度高了，又因拘急而牵引到若干“小络”，于是经络变得僵硬而卷曲，影响了经气的通畅，故“卒然而痛”。这种疼痛的特点是“得炅则痛立止”，“炅”是“热”之意，即用温法来治疗，如热敷、理疗、艾灸等方法，服药则需用温经散寒的方法，疼痛就会逐渐消失，这是痉挛性疼痛，是由于经脉拘急引发的疼痛。“因重中于寒，则痛久矣”，“重”是指病邪深重，“中”是“中伤”之意，受寒严重、寒邪深入而引起的疼痛会长期不解，一般的温法也解决不了问题，于是“则痛久矣”。这种疼痛可见于虚寒的病人，如消化道的溃疡病，不仅有外寒，还有阳虚内寒，即所谓陈寒痼疾。这种疼痛呈慢性发展的过程，即所谓“痛甚不休”。
为什么会“痛甚不可按”？若“寒气客于经脉之中”，与经脉中的“炅气相薄”，“薄”是“迫”之意，外来的寒邪与体内炅气势均力敌，相持不下，“则脉满”，经脉胀满起来，由胀满而引发疼痛，故曰“满则痛”，而且这种疼痛的特点是“不可按”，多为实证。大家在临床上都有体会，痛而拒按者多实，痛而喜按者多虚。这种实证疼痛的病机是，“寒气稽留”在经脉之中，炅气要去抵抗寒邪，故曰“炅气从上”，于是经脉胀大血气紊乱，故曰“脉充大而血气乱”，这是寒热夹杂的实证性疼痛，其特点是“痛甚不可按”。
为什么有的“按之而痛止”呢？“膜原”是指脏腑与脏腑之间的缝隙，寒邪客于肠胃之间的膜原之中，还没有入于肠胃之中而在肠胃之外，影响了肠胃间血气的分布，故曰“血不得散”，于是肠胃间的小络脉发生痉挛而引发牵引性疼痛，故曰“小络急引故痛”。这种疼痛因寒邪不重，没有影响到大的经脉，病灶浅在，可“按之则血气散”，按摩疼痛的地方使血气正常布散，便可缓解小络脉之拘急，于是疼痛缓解或消失，故曰“按之痛止”。这种疼痛的特点是喜按，多属虚证。
为什么有的疼痛“按之无益”呢？有种疼痛，不管怎么按摩也不缓解，但又不拒按，疼痛也不因按摩加重，这是因为“寒气客于侠脊之脉”，“侠脊之脉”即夹于脊骨两旁的经脉，其部位深在，如太阳经脉循脊骨而下，两边有肌肉包裹，经脉部位比较深，按摩不及，故曰“则深按之不能及”。
为什么有的疼痛之脉象“喘动应手”呢？“喘”是“急促”之意，指脉象很不平静，疼痛而脉现急促不安，是因为“寒气客于冲脉”的缘故。中医经络学讲冲脉起于胞中，“胞中”在“关元”穴对应之处，故曰“冲脉起于关元”；冲脉的一支经脉从关元随足少阴肾经脉上行，沿着腹部两侧上行，即云“随腹直上”，因其起于小腹内故又称为“腹冲”；冲脉是深在的经脉，有血海之称，“寒气客则脉不通”，冲脉之气因之而不通，气滞不通，脉搏就变得躁动不安，故曰“脉不通则气因之，喘动应手矣”。
为什么“心与背相引而痛”，“按之则痛止”呢？足太阳膀胱经脉在背脊的穴位称作“背俞”，这些穴位与五脏相应，寒邪客于太阳膀胱经的五脏俞穴，于是五脏的经脉冱涩不通，经脉中的血液就少了，故曰“寒气客于背腧之脉则脉冱，脉冱则血虚”；血虚不能营养经脉，则出现疼痛，故曰“血虚则痛”；同时由于五脏的俞穴之气血都贯注于心，心主脉嘛，故曰“其腧注于心”；所以其疼痛的特点是“相引而痛”。所谓“相引而痛”是指背俞穴与脏腑之间发生的牵引性疼痛，比如“心痛”同时会出现“背痛”，或者其他脏痛也可出现背痛。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》有“心痛彻背，背痛彻心”的记载，即乌头汤证，这就是“相引而痛”的例子。这种疼痛还有个特点，即按之则痛止，因为按压会使“热气至”，热气至，经脉的冱涩就会得到改善，血流量就会增加，以改变血虚的状况，所以疼痛就可以得到缓解，故曰“热气至则痛止矣”。这种疼痛喜温喜按，属于虚寒证。
为什么“胁肋与少腹部相牵而痛”呢？这是因为“寒邪客留于厥阴之脉”而引发的，因为阴器、胁肋、少腹等，都是足厥阴肝经之脉循行的部位，“寒气客于脉中”，影响了经脉气血的正常运行，故发生这些部位的疼痛。
为什么“腹痛引阴股”呢？“阴股”即大腿根部内侧，“厥气”是由寒邪而引起的厥逆之气，厥气随着经脉上行至少腹，少腹经脉的气血不通畅，所以经脉下引而发生疼痛。这是什么经脉呢？根据行于两股内侧来看，主要还是足少阴经脉，少阴经脉行于少腹、阴股之间嘛，这是寒气客于少阴的表现。
为什么会“痛宿昔而成积”呢？是因为“寒气客于小肠膜原之间，络血之中”，小肠络脉的血液冱涩不得注于大经，于是小肠的小络、大经“血气稽留不得行，故宿昔而成积”，“宿昔”是指陈旧性的病变，“积”是气血稽留充斥的慢性改变，也就是说这是慢性的、陈旧性的一种疼痛。古人传统的理念认为，“积”不管在气分还是在血分，只要在经脉都比较好办，若在络脉就比较困难了；叶天士治温病创一新说认为“久病入络”，病久了病邪就会深入于络，治疗往往比较困难。这里有个矛盾现象，“络”是浅在的脉，“经”是深在的脉，“久病入络”说与此认识相反，这怎样理解？其实在经络学说中，络脉有浅在、深在之别，深在之络脉直接与脏腑连接，十二经脉说中有“属”“络”之词，如属于“脾”络于“胃”，表里之经络属关系的“络”，就是指这种深在的“络”，所以络脉不是单指在皮表的细小之脉，深在于脏腑之间的也有络脉，就像现代医学的毛细血管说、微循环说，叶天士的“久病入络”说，就是指深在于脏腑间的络脉。这里所谓“膜原之间”，表达的是邪已深在的概念，因此这种疼痛被称作是“宿昔而成积”的病变。
为什么会“卒然痛死不知人，有少间复生者”呢？还有种疼痛的基本病机是“阴气竭，阳气未入”，即阴阳衰竭，主要是阳气衰竭。这种疼痛在临床上表现是很凶险的，包括现在的心血管性疼痛。中医学认为，这是“寒气客于五脏”，内脏因寒气“厥逆上泄”而发生疼痛。所谓“上泄”，是指已经很虚弱的阳气，因阴气枯竭而外脱的现象，即阳气外脱。为什么呢？因为阴气竭了，阴不能涵阳，阳气只能外脱、外越，阳气不能进脏，整个脏器失掉了阳气的温养而发生剧烈的疼痛，这就是“阴气竭，阳气未入”。这种疼痛有两个特点，一是猝发，一是剧烈，发作便“死不知人”而昏厥过去。当然，不是真正意义的死亡，若阳气得到及时的救治，阳气可以复返回内脏，人就可以回苏过来，故曰“复反则生矣”。这种疼痛多见于心阳衰竭的情况。
“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也”，这是解释“痛而呕”的病机。寒气客于肠胃，肠胃的传导功能受到阻碍，由此引发“厥逆”，即肠胃失去正常的降下功能，逆而上走，即寒气逆，所以腹痛而呕。这种疼痛不是很严重的病情。
为什么会“痛而呕”或“腹痛而后泄”呢？这种胃痛、腹痛不是很严重的疾病，这是因为“寒气客于肠胃”，胃中有寒则逆，故曰“痛而呕”；“寒气客于小肠，小肠不得成聚”，小肠的功能是吸收水谷精微，将剩下的糟粕分泌出来，此即“小肠成聚”，“小肠不得成聚”是说小肠吸收的功能减退了，于是“后泄腹痛”。这种现象常见于消化不良的病证，多因腹部受寒后引发。
上述的十四条疼痛都属于寒证，都是寒邪之气引发的。最后一条讲的是热性疼痛，“热气留于小肠”，小肠发生热性的病变而引发的腹痛，故曰“肠中痛”；并伴有“瘅热焦渴”，“瘅”是“热”之意，如“瘅疟”表现为只发热不恶寒，“焦”是伤津的病变表现，即津液枯涸；于是大便“坚干不得出”，大便干燥难以排出，“故痛而闭不通”，腹痛、腹胀、大便不通，这是肠胃热积证，即“承气汤证”。
以上共十五条疼痛病机，涉及以下几个方面。
第一，营卫气伤的疼痛。如伤风、感寒而周身疼痛的“麻黄汤证”，“桂枝汤证”也有身痛或者头痛。这种外感邪气引发的疼痛，都属于营卫气伤的问题，六淫之邪气伤于营分或者伤于卫分，阻碍了营气、卫气的运行，这属于“气伤痛”。这种疼痛问题不大，除去外邪，营卫的功能恢复了，疼痛就会消失，属风证用“桂枝汤”来解表，属寒证用麻黄汤来散寒。
第二，经络受伤引发的疼痛。经络受到寒邪的侵袭，可引起络脉蜷缩。人体正常的经脉是不会蜷缩的，因为这样才能保持营卫之气的通畅无阻。若受到某种致病因子的刺激，特别是寒邪的刺激，不管外寒还是内寒，经脉、络脉就会发生蜷缩的病变，出现拘急状态，临床上多表现为猝然而痛。
第三，寒热不和的疼痛。五脏六腑有不同的温度需求，如心为阳中之阳脏，它的温度就要高；膀胱是寒水之腑，肾是寒水之脏，它们的温度就要低；不论高、低，都要保持恒定的状态才能够维持其正常的功能。如心肺都在上焦，肺为阳中之太阴，主清肃之气，若把这种对寒热的需求搞乱了，就会出现寒热不适之病变；如心阳不振，或者寒邪入心，就要造成心痛；如燥热之气侵犯肺脏，造成肺的寒热不和，失去清肃的功能，就会发生胸痛。其他脏腑也都需要维持恒温，若寒热关系失和，该寒的而热，该热的而寒，就会因寒热不和而发生疼痛。
第四，血气不通的疼痛。此即“脉不通则气因之”的疼痛，经脉不通，气就因之而不通，这是“不通则痛”的表现，这是疼痛病机中的一个影响因素。
第五，经脉失养的疼痛。经脉也好，脏腑也好，都需要血液的营养，若血虚而不能营养经脉、脏腑，就要引发疼痛，如“脉冱则血虚，血虚则痛，其俞注于心，故相引而痛”。古人虽然不了解“供血不足”的病理，但是他们认识到心主脉，血少而不能注于心，就要发生心痛、心悸等表现，这种就是属于血虚问题，不是“不通”的问题。心脏有这种情况，其他的器官也有这种情况，如《金匮要略》中治妇女腹痛的“当归生姜羊肉汤”证，就是血虚性的疼痛，这是种持续性的慢性疼痛，在临床上是常见的。
第六，阳衰阴竭血气上逆的疼痛。这种疼痛是比较严重的，即“阴气竭，阳气未入，故卒然痛，死不知人”，阴虚而不能涵阳，阳气外脱，脏腑的功能失去了阳气的主持，这种疼痛是很严重的疼痛。
综上所述，疼痛病机曰营卫气伤、脉络蜷缩、寒热不和、血气不通、血脉虚涩、阳衰阴竭。由此可以得出个结论：中医学对疼痛的认识，其病灶、病位总不外乎在经脉，在脏也是在脏的经脉，在腑也是在腑的经脉；疼痛的病因，多为寒邪之气，因于热邪的较少见；疼痛的病机，归咎为气血的病变，无论虚实寒热何种性质的疼痛，都受到气血病变的影响；疼痛证型基本是寒证，但寒证要分虚实。这是中医学对疼痛的基本概念，因此凡痛归为“不通”的认识是有片面性的，疼痛病机并不那么单纯。