第三节　痿症治疗的原则

【原文】帝曰：如夫子言可矣，论言治痿者独取阳明，何也？岐伯曰：阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋。阴阳揔宗筋之会，会于气街，而阳明为之长，皆属于带脉，而络于督脉。故阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。帝曰：治之奈何？岐伯曰：各补其荥而通其输，调其虚实，和其逆顺，筋脉骨肉，各以其时受月，则病已矣。帝曰：善。

【提要】讨论治痿的方法，提出治痿的原则。

【讲解】问曰：“论言治痿者独取阳明何也？”这个“论”指的是《灵枢·根结》篇，其言“故痿疾者，取之阳明”，是说治痿病要取“阳明经”，前面说痿症主要病机是“肺热叶焦”，这里又提出“独取阳明”，是何道理呢？

痿症与阳明有什么样的关系呢？“阳明”被称作“五脏六腑之海”，是多气多血之经，从经络理论来看，太阳经多气少血，少阳经是少气多血，阳明经是多气多血，是人体气血津液唯一的来源，为人体的后天之本。因此阳明能够“主润宗筋”，“宗筋”是泛指群筋而言，即人体大大小小的筋膜、筋气，统称为“宗筋”。“宗筋”还有个概念，是指男、女的前阴，前阴所在之处就是“宗筋”所在之处，但这里是泛指全身各处所分布的筋膜、筋气。宗筋的作用是“主束骨而利机关”。人体大大小小的骨头是通过“宗筋”联系起来的，构成人体的支架，这是“主束骨”的意思。骨硬而筋软，骨关节就成为“机关”了，成为肢节活动的关键所在；有了“关节”肢体才能屈伸，而“机关”之利与不利全依赖于“宗筋”之气的润养，这就是“利机关”的意思。据此，痿症多表现为关节不利，是阳明气血津液虚少的缘故，这是阳明和痿症的关系之一。

再从人体经脉营血的角度来看痿症与阳明的关系。“冲脉者，经脉之海也”，意思是说在冲脉中贮藏有十二经脉的精血，所以称冲脉为“血海”。“主渗灌溪谷”，“溪谷”是指人体大大小小的关节，大者为“溪”，小者为“谷”，“灌”是“灌溉”之意，“渗”是“渗透”之意，人体的十二经脉贯穿于大溪、小谷，实现了营血对关节的濡养。宗筋之营血源于阳明胃的水谷精微，故曰“与阳明合于宗筋”。这也是痿症与阳明胃的关系。

从上述可见，“阳明”在所有经脉中的位置和地位是很重要的。“阴阳揔宗筋之会”是说人体的阴经、阳经都在宗筋汇总，“揔”是汇总、综合之意。“会于气街”，“气街”在《内经》中有两个含意：一是指人体阳气的通路、通道，如《灵枢·卫气》篇中说“胸气有街，腹气有街，头气有街，胫气有街”，“街”就是交通之地的概念，这是广义“气街”的概念；还有狭义的“气街”，《素问·骨空论》中的“气街”就是指一个经穴的名称，在肚脐下方“归来”穴下一寸的地方，是冲脉的发源地，所以又叫“气冲”穴。前面提到过，人的前阴所在即宗筋之所在，除了足太阳经不到前阴这个部位外，其他经脉及冲脉、任脉、督脉、脉等都会于宗筋，即会于前阴，而前阴之上就是气冲、气街等穴，所以说“阴阳揔宗筋之会，会于气街”。“而阳明为之长”，其中最主要的是“阳明”经脉，为什么？因为阳明是多气多血之经，是水谷精微发生之地，是气血化生之源。三阴经、三阳经都会于宗筋，“带脉”的作用是约束之，带脉是阴脉，督脉是阳脉，故曰“皆属于带脉，而络于督脉”。总之，这句话的意思是，十二经脉、奇经八脉等所有的阴脉、阳脉都贯于宗筋这个部位，而特别强调“阳明”这个经脉。

讲清楚了阳明与诸经的生理联系，再来讨论痿症的病理就容易了。“故阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也”，“纵”是“不能约束”的意思，阳明水谷精气一少，宗筋之气就弛纵不收，“带脉”也不能约束了，于是“足痿不用”，痿症发生了。

问曰：“治之奈何？”如何治疗呢？“各补其荥而通其输”，从针刺治法来讲要补“荥”通“输”，荥、输是五输穴的穴位，所流为“荥”，所注为“输”，补“荥”是补经气之源，通“输”是要让经气通畅无阻，即补源畅输的意思，这是以“阳明经”为前提的。例如筋痿，就以“阳明”配“厥阴”来取穴治疗，即补阳明之“荥”通阳明之“输”，再配合补厥阴之“荥”通厥阴之“输”；再如脉痿，就以“阳明”配“少阴”来取穴治疗，即补阳明、少阴之“荥”，通阳明、少阴之“输”；若是肉痿，就以“阳明”配“太阴”来取穴治疗，即补阳明、太阴之“荥”，通阳明、太阴之“输”。这就是“各补其荥而通其输”的意思，以“阳明”为主配以他经，以“调其虚实，和其逆顺”为治疗目的。

“筋脉骨肉”，泛指筋痿、脉痿、骨痿、肉痿等痿症。“各以其时受月”，是说要分析这些痿症与时空的关系，如“筋痿”属肝，看发病季节是春、是秋还是夏？“受月”问题就是发病季节问题，看发病季节与本病是“相生”关系还是“相克”关系，还是得于本气？用这样的整体观来辨证，然后再进行治疗。“则病已矣”，用时空整体观来辨证，治疗的效果定会比较好。比如“筋痿”，发病在春，那是本气旺的时节；若发病在秋，那是克气盛的时节，治疗上就不一样了。

在今天的临床上，对于痿症的辨治原则，肺热叶焦、治取阳明的认识仍然在发挥作用。比如肺痿属燥热者，要用甘寒养肺的办法治疗；如“三才汤”，用天冬、石斛这类甘寒的药去润燥养肺。比如肉痿属气血不足者，那就要用甘温补虚法，补中、益气，如“黄芪建中汤”“保元汤”等，这些都是治痿症常用的方剂。特别是燥热伤肾精的骨痿，还是要用朱丹溪的“虎潜丸”，要用血肉之品去养，这里面有羊肉、虎骨、龟胶之类的药，用这些血肉之品去养骨益髓。治疗痿症，肺、胃、肾是三个重要的环节，注意观察肺燥的情况，中焦胃气虚弱的情况，下焦肾精虚衰的情况等。临床上“加味虎潜丸”是治疗痿症的常用处方，尤其是治疗下肢痿。还要注意分析痿症有没有热象？虽然痿症虚证多，但也有少数的湿热证，痿症不能说完全没有湿热，湿热证也是可以见到的，湿热重了更是要耗损津气，湿邪阻滞津气，热邪耗损津气，如朱丹溪的“二妙丸”是清湿热的方剂。痿症甚至还可见到痰湿证，痰湿阻滞经脉，经脉气血不能营养宗筋，这还要排痰，如肥胖人的湿热、痰湿体质的痿症等。但痿症多数还是津气不足或燥热伤津的问题，这里虽然是从针刺的角度来讲的，但其理论知识用于方药治疗也是适用的。总之肺热叶焦、独取阳明是治痿症的重要辨治思想。

答　疑

问：治痿“独取阳明”在临床上有什么指导意义？

治痿“独取阳明”在临床上有很大的现实意义，因为痿病的基础病变是津气两伤，津不能濡养经脉，气不能温煦经脉，所以经脉痿弱不用；在津气两伤的基础上，有的证偏于热邪，有的证偏于燥邪，有的证偏于寒邪，总之都是津气两伤的问题。津气的来源是阳明水谷之海，所以痿症不管是偏寒、偏热、偏燥，对其基本的治疗都是益气补津，所以人参、黄芪这一类的益气补津的药物是治疗痿症不可缺少的。把阳明的津气养起来，还能助脾的运化，胃的水谷精微才能上归于肺，才能够解决肺气燥热的问题。痿症的“肺热叶焦”并不是大热，主要是肺的津气不足，通过补阳明的津气来补肺，这就是“治其化源”的治疗方法。阳明胃是肺之津气的来源，是从其根本上来解决问题，单纯考虑生肺津，但其没有来源也是不行的。痿症最常见的是津气两伤又有燥邪的情况，所以在补气的药物基础上还要加上沙参、麦冬一类生津润燥的药物。痿症最忌使用燥热的药，一般多用甘温的药，兼见燥热可以用到甘寒的药物来润肺。当然肾阳虚的骨痿，附片也可以考虑。附片、乌头、桂枝一类药物的药性还不一样，附片是守而不走的药，乌头走而不守，所以补命门温养肾只能用附子不能用乌头，附子用多了不会动热，而桂枝、肉桂一类的药物如果用得不好就容易动热。

第一节　诸痿表现与共性

【原文】黄帝问曰：五脏使人痿，何也？岐伯对曰：肺主身之皮毛，心主身之血脉，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，肾主身之骨髓。故肺热叶焦，则皮毛虚弱，急薄著，则生痿躄也；心气热，则下脉厥而上，上则下脉虚，虚则生脉痿，枢折挈，胫纵而不任地也；肝气热，则胆泄口苦筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿；脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿；肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。

【提要】痿症虽然有多种类型，但其共性均为气分有热而损伤了津液，气、津都不能运送到四肢，因此“气热伤津”是引发痿症的主要原因。

【讲解】问曰：痿症的类型可从五脏来分，怎么讲？五脏均可有“痿”，因为五脏之所主，如骨髓、肌肉、血脉、皮毛、筋膜等，均与痿症密切相关；或骨痿，或肉痿，或脉痿，或皮痿，或筋痿。因为“肺主身之皮毛，心主身之血脉，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，肾主身之骨髓”，这是“五脏使人痿”的前提条件。

1.痿躄　古人认为肺为娇脏，既怕寒又怕热。若肺之气分有热，肺液便焦枯，津少、气少，这叫“肺热叶焦”。肺不能正常宣布气津，于是“皮毛虚弱”，肺合皮毛嘛，“虚弱”是指肺的津气虚弱。于是表现为“急薄著”，“急”是“拘急”之意，“薄”是“薄弱”之意，“著”是“附着”之意。“则生痿躄也”，津气不能达于皮毛，燥热附着于皮毛，“痿”就随之而产生了。

2.脉痿　若肺之热传给了心，心气随之而热，“则下脉厥而上”，热性上炎，在下经脉的营卫之气也随着热气炎上。于是形成下脉空虚、上盛下虚的局面，故曰“上则下脉虚”。营血不注于下而行于上，在上热邪盛，津气达不到四肢，在下营血虚，也不能营养经脉，故曰“虚则生脉痿”。于是“枢折挈”，“枢”是指关节的枢纽功能，“折”是“折损”之意，“挈”是指手足正常的运动功能，“枢折挈”就是“枢挈折”或者“折枢挈”；临床表现为两足瘫废，即“胫纵而不任地”，“胫”是指“足胫”，“纵”是“痿废”之意，“不任地”就是指下肢痿废不能站立，特别是膝关节、髋关节失去了正常的支撑功能。

3.筋痿　若肺热影响了肝，则“肝气热”。肝气热继而胆气热，“则胆泄口苦”，胆热汁出而出现“口苦”，所以说“口苦”是有热的表现。热不断地增加，影响到肝所主之筋膜，于是“筋膜干”，即筋膜遇热则营血津液干枯。失掉了气血的濡养，筋膜便拘急而挛缩，症见手足拘急，于是“发为筋痿”。

4.肉痿　若肺热波及脾，则“脾气热”。脾热则“胃干”，症见“口渴”、“肌肉不仁”，这就是“肉痿”。肌肉为什么“不仁”？脾主肌肉，脾不运水谷精微于肌肉，所以“肌肉不仁”，运动既靠筋膜、关节，也要靠肌肉，故曰“发为肉痿”。

5.骨痿　若肺热影响了肾，则“肾气热”。症见“腰脊不举”，腰为肾之府，脊骨藏髓，热邪侵入到腰脊，故“腰脊不举”。于是“骨枯而髓减”“发为骨痿”。

综上所述，五脏之热皆能致“痿”，痿症的主要病机是热伤津气，气伤致“痿”，津伤也致“痿”。痿症的热邪是怎样传递的呢？先从肺起，肺为五脏之华盖，其位最高，所以肺热可以影响到心、肝、脾、肾。临床上所见到的痿症，多属燥证范畴，还不是典型的火热证，十有九痿都有“燥”的表现，即痿症是津气两伤证，很少见有大热的表现，所说之“热”实质是“燥”，所以一般痿症没有高热、大便干等表现。但痿之燥，需分辨阴阳，阳燥有热象，阴燥没有热象，因此治疗痿症一般都用甘温法，有热象者偶尔也有用甘寒之法。

第二节　痿症的脏腑病机

【原文】帝曰：何以得之？岐伯曰：肺者，脏之长也，为心之盖也；有所失亡，所求不得，则发肺鸣，鸣则肺热叶焦；故曰：五脏因肺热叶焦，发为痿躄，此之谓也。悲哀太甚，则胞络绝，胞络绝则阳气内动，发则心下崩数溲血也；故《本病》曰：大经空虚，发为肌痹，传为脉痿。思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿，及为白淫；故《下经》曰：筋痿者，生于肝使内也。有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿；故《下经》曰：肉痿者，得之湿地也。有所远行劳倦，逢大热而渴，渴则阳气内伐，内伐则热舍于肾，肾者水脏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿；故《下经》曰：骨痿者，生于大热也。帝曰：何以别之？岐伯曰：肺热者，色白而毛败；心热者，色赤而络脉溢；肝热者，色苍而爪枯；脾热者，色黄而肉蠕动；肾热者，色黑而齿槁。

【提要】从脏腑来讨论痿症的具体病机，关键在脏之气津。

【讲解】问曰：“何以得之？”如何理解痿症的病机呢？“肺者，脏之长也，为心之盖也，有所失亡，所求不得，则发肺鸣，鸣则肺热叶焦。故曰：五脏因肺热叶焦，发为痿躄。此之谓也”，这一论述是强调五脏之热均贯通着“肺热”的病机，五痿都因于“肺热叶焦”才发作为痿躄。肺之“长”、之“盖”的意思有二：一是说肺的位置高，最容易影响到其他四脏，从上而下嘛；二是说肺主气，肺的宗气要行于五脏六腑，从这个关系看，“脏之长”是指肺气而言。肺的这两个特点决定了“肺热叶焦”会影响其他四脏。“有所失亡”是指肺热津气两伤；“所求不得”是说要想一下子补偿起来难以办到；“则发肺鸣”，是指肺气不清，呼吸不利而有声；一旦呼吸有声，往往是由于“肺热叶焦”的缘故。这就是五脏痿都因于肺热的缘故，故曰“五脏因肺热叶焦，发为痿躄”。“痿”，可发于左半身、右半身、下半身、上半身，而“躄”是专指下半身而言，比如下肢瘫痪叫“躄”。“痿躄”有广义与狭义之分，从广义讲，不管哪个部位出现痿废不用都叫“痿”，从狭义讲，“躄”就是指下肢痿废。

“悲哀太甚”会造成心气内伤，心主喜嘛，悲哀太甚会使心的神志受伤。“则胞络绝”，“胞络”是指心包络，“胞络”是心之外围，于是心之胞络随之而阻绝不通。胞络阻绝不通会引起“阳气内动”，心主热、主火嘛。心火内动的结果是“心下崩数溲血”，即出现尿血。古人对“胞络”有两种解释：一种解释认为胞络就是子宫，即女子胞；另一种解释认为，这个胞络是指心包络。我认为这里是指“心包”，不是指“子宫”。理由有三点：第一，“悲哀太甚”属神志病变；第二，心下崩数溲血，是说心与小肠的表里关系，“溲血”是心移热于小肠的表现；第三，心包热也可影响到子宫出血。所以这个“胞络”是指“心包络”而言，这种解释才与全文的知识相符。文献中引用了《本病》中的论述，“本病”是古代文献的名称，《灵枢》中有《刺法》和《本病》的记载，但《本病》篇丢失了。《本病》篇说：“大经空虚，发为肌痹，传为脉痿。”这是用文献所言来归纳以上所论。

由于情志不遂或房事不节等，可引发“筋痿”，这个“筋”是指男子的阴茎，“筋痿”即“阳痿”，又称作“阴痿”。“思想无穷，所愿不得，意淫于外”这是指人的欲念妄动；“入房太甚”是说房劳不节而太过；总之是因肝肾亏虚，以致发生阴茎不举，故曰“宗筋弛纵，发为筋痿”。这里“筋痿”与前面讲的“筋痿”表现不同，前面的“筋痿”是从“肝主身之筋膜”角度讲的，故称作“肝痿”，主要的临床表现为筋急拘挛、痿弱不用。文献中引用了《下经》中的论述，“筋痿者，生于肝使内也”，也是用文献所言来归纳以上所论。

由于重感湿邪可引发肉痿，“有渐于湿”意思是由于感受了湿邪引起的。哪里来的“湿”呢？经常和水接触，如有些与水打交道的职业，水湿致病因子留驻于体内的机会就多，这是“有渐于湿”的一种情况；还可能是“居处相湿”，即居室潮湿，以至于“肌肉濡渍”，有如肌肉泡在水里面，这是“有渐于湿”的又一种情况。于是“痹而不仁”，这个“痹”字是说水湿邪气痹着于肌肉中的经脉，以致出现肌肉麻木不仁的表现。开始是肌肉不仁，渐渐地肌肉失去正常的运动功能而“发为肉痿”。这种痿症与前面所讲的“肺热叶焦”相反，“肺热叶焦”是燥热伤津的问题，津液不能濡养经脉，这里是水湿过多引发的痿症。应该怎样理解呢？水湿过多有两种病变的可能：第一，湿邪作病一定是有阳气不足的前提，人体运动全赖阳气主持，水湿多了阳气必然会少，阳气少不能主持关节的运动，于是发为痿症；第二，水湿阻滞于经脉之中，营卫气血的运行就会受到阻滞，不能正常地濡养、温养经脉，也要引发痿症。燥热致痿是伤津伤气，湿邪致痿还是伤津伤气的问题，湿邪、燥邪看起来很矛盾，实际其致病的机理是一样的。湿邪属于阴邪，阴邪偏盛的痿症在治疗时要大量地用“甘温”，把人体的阳气扶助起来，把营气卫气温养起来，在此基础上再用“淡渗燥脾”的办法来祛湿、利湿。文献中引用了《下经》中的论述：“肉痿者，得之湿地也。”也是用文献所言来归纳以上所论。

热甚伤津引发痿症，与“肺热叶焦”的病机是一致的。“远行劳倦”属于劳伤，即过劳；劳则生热，临床上的虚劳病人都有热象，这是由于劳损而热气内动，这属内伤，或源于脾，或源于肾，或源于肺，引起五脏之火内动，火动伤津，伤津就表现为“渴”，这就是“逢大热而渴”的意思。火还要损害阳气，阳气越伤热象越盛，这就是虚劳产生的虚热、劳热，临床上所谓的“甘温除大热”就是指劳伤之热。这种热邪不是外来的，是由肺、脾、肾劳伤以后而产生的内热，故曰“渴则阳气内伐”，即五脏虚火损伤阴精、阳气；如“热舍于肾”，肾是藏精的水脏，即劳热内亢而使肾精虚少，造成“水不胜火”的局面；肾精越是虚少虚火越是亢盛，于是导致“骨枯而髓虚”，精水不足水虚不能养骨；症见“足不任身”，脚弱而不行；于是“发为骨痿”。“故《下经》曰：骨痿者，生于大热也”，也是用文献所言来归纳以上所论。这里说的“大热”不一定是高体温，是说这种热象不比一般性质的热象，这种内伤的热象对人体的伤害是极大的，故称“大热”。临床表现是发低烧，所谓“大热”意味着这种热象的特殊性质。如果真是一般的火热那倒好办，如阳明证的脉洪大、大渴、大汗、大便秘，这种热很单纯，用热者寒之的逆治法就解决问题了；而这种“大热”，用热者寒之的方法是解决不了问题的，甚至于越是用“苦寒”热越是不除，因为苦寒伤津呀，而要用甘温除热的从治法，因为这是内伤虚火证。

问曰：“何以别之？”上述的胞络绝、筋痿、脉痿、肉痿、骨痿如何鉴别呢？鉴别的方法主要依据是五脏不同的属性特征，以及五脏在体表所合、主色等。如肺之合毛也，肺热则“色白而毛败”；心之合脉也，心热则“色赤而络脉溢”；肝之合筋也，肝热则“色苍而爪枯”，爪为筋之余；脾之合肉也，脾热则“色黄而肉蠕动”，“蠕动”就是肌肉抽搐颤动；肾之合骨也，肾热则“色黑而齿槁”，齿乃骨之余嘛。总之，痿症分属五脏，只要掌握了五脏的特点、特性，就能分别出是哪一脏之“痿”。如“肺痿”不局限于“色白而毛败”，肺病还有很多特点，如肺之位在胸，肺主气司呼吸，等等。这段文献的精神在此，大家要灵活掌握。