第二节　痿症的脏腑病机

【原文】帝曰：何以得之？岐伯曰：肺者，脏之长也，为心之盖也；有所失亡，所求不得，则发肺鸣，鸣则肺热叶焦；故曰：五脏因肺热叶焦，发为痿躄，此之谓也。悲哀太甚，则胞络绝，胞络绝则阳气内动，发则心下崩数溲血也；故《本病》曰：大经空虚，发为肌痹，传为脉痿。思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿，及为白淫；故《下经》曰：筋痿者，生于肝使内也。有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿；故《下经》曰：肉痿者，得之湿地也。有所远行劳倦，逢大热而渴，渴则阳气内伐，内伐则热舍于肾，肾者水脏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿；故《下经》曰：骨痿者，生于大热也。帝曰：何以别之？岐伯曰：肺热者，色白而毛败；心热者，色赤而络脉溢；肝热者，色苍而爪枯；脾热者，色黄而肉蠕动；肾热者，色黑而齿槁。

【提要】从脏腑来讨论痿症的具体病机，关键在脏之气津。

【讲解】问曰：“何以得之？”如何理解痿症的病机呢？“肺者，脏之长也，为心之盖也，有所失亡，所求不得，则发肺鸣，鸣则肺热叶焦。故曰：五脏因肺热叶焦，发为痿躄。此之谓也”，这一论述是强调五脏之热均贯通着“肺热”的病机，五痿都因于“肺热叶焦”才发作为痿躄。肺之“长”、之“盖”的意思有二：一是说肺的位置高，最容易影响到其他四脏，从上而下嘛；二是说肺主气，肺的宗气要行于五脏六腑，从这个关系看，“脏之长”是指肺气而言。肺的这两个特点决定了“肺热叶焦”会影响其他四脏。“有所失亡”是指肺热津气两伤；“所求不得”是说要想一下子补偿起来难以办到；“则发肺鸣”，是指肺气不清，呼吸不利而有声；一旦呼吸有声，往往是由于“肺热叶焦”的缘故。这就是五脏痿都因于肺热的缘故，故曰“五脏因肺热叶焦，发为痿躄”。“痿”，可发于左半身、右半身、下半身、上半身，而“躄”是专指下半身而言，比如下肢瘫痪叫“躄”。“痿躄”有广义与狭义之分，从广义讲，不管哪个部位出现痿废不用都叫“痿”，从狭义讲，“躄”就是指下肢痿废。

“悲哀太甚”会造成心气内伤，心主喜嘛，悲哀太甚会使心的神志受伤。“则胞络绝”，“胞络”是指心包络，“胞络”是心之外围，于是心之胞络随之而阻绝不通。胞络阻绝不通会引起“阳气内动”，心主热、主火嘛。心火内动的结果是“心下崩数溲血”，即出现尿血。古人对“胞络”有两种解释：一种解释认为胞络就是子宫，即女子胞；另一种解释认为，这个胞络是指心包络。我认为这里是指“心包”，不是指“子宫”。理由有三点：第一，“悲哀太甚”属神志病变；第二，心下崩数溲血，是说心与小肠的表里关系，“溲血”是心移热于小肠的表现；第三，心包热也可影响到子宫出血。所以这个“胞络”是指“心包络”而言，这种解释才与全文的知识相符。文献中引用了《本病》中的论述，“本病”是古代文献的名称，《灵枢》中有《刺法》和《本病》的记载，但《本病》篇丢失了。《本病》篇说：“大经空虚，发为肌痹，传为脉痿。”这是用文献所言来归纳以上所论。

由于情志不遂或房事不节等，可引发“筋痿”，这个“筋”是指男子的阴茎，“筋痿”即“阳痿”，又称作“阴痿”。“思想无穷，所愿不得，意淫于外”这是指人的欲念妄动；“入房太甚”是说房劳不节而太过；总之是因肝肾亏虚，以致发生阴茎不举，故曰“宗筋弛纵，发为筋痿”。这里“筋痿”与前面讲的“筋痿”表现不同，前面的“筋痿”是从“肝主身之筋膜”角度讲的，故称作“肝痿”，主要的临床表现为筋急拘挛、痿弱不用。文献中引用了《下经》中的论述，“筋痿者，生于肝使内也”，也是用文献所言来归纳以上所论。

由于重感湿邪可引发肉痿，“有渐于湿”意思是由于感受了湿邪引起的。哪里来的“湿”呢？经常和水接触，如有些与水打交道的职业，水湿致病因子留驻于体内的机会就多，这是“有渐于湿”的一种情况；还可能是“居处相湿”，即居室潮湿，以至于“肌肉濡渍”，有如肌肉泡在水里面，这是“有渐于湿”的又一种情况。于是“痹而不仁”，这个“痹”字是说水湿邪气痹着于肌肉中的经脉，以致出现肌肉麻木不仁的表现。开始是肌肉不仁，渐渐地肌肉失去正常的运动功能而“发为肉痿”。这种痿症与前面所讲的“肺热叶焦”相反，“肺热叶焦”是燥热伤津的问题，津液不能濡养经脉，这里是水湿过多引发的痿症。应该怎样理解呢？水湿过多有两种病变的可能：第一，湿邪作病一定是有阳气不足的前提，人体运动全赖阳气主持，水湿多了阳气必然会少，阳气少不能主持关节的运动，于是发为痿症；第二，水湿阻滞于经脉之中，营卫气血的运行就会受到阻滞，不能正常地濡养、温养经脉，也要引发痿症。燥热致痿是伤津伤气，湿邪致痿还是伤津伤气的问题，湿邪、燥邪看起来很矛盾，实际其致病的机理是一样的。湿邪属于阴邪，阴邪偏盛的痿症在治疗时要大量地用“甘温”，把人体的阳气扶助起来，把营气卫气温养起来，在此基础上再用“淡渗燥脾”的办法来祛湿、利湿。文献中引用了《下经》中的论述：“肉痿者，得之湿地也。”也是用文献所言来归纳以上所论。

热甚伤津引发痿症，与“肺热叶焦”的病机是一致的。“远行劳倦”属于劳伤，即过劳；劳则生热，临床上的虚劳病人都有热象，这是由于劳损而热气内动，这属内伤，或源于脾，或源于肾，或源于肺，引起五脏之火内动，火动伤津，伤津就表现为“渴”，这就是“逢大热而渴”的意思。火还要损害阳气，阳气越伤热象越盛，这就是虚劳产生的虚热、劳热，临床上所谓的“甘温除大热”就是指劳伤之热。这种热邪不是外来的，是由肺、脾、肾劳伤以后而产生的内热，故曰“渴则阳气内伐”，即五脏虚火损伤阴精、阳气；如“热舍于肾”，肾是藏精的水脏，即劳热内亢而使肾精虚少，造成“水不胜火”的局面；肾精越是虚少虚火越是亢盛，于是导致“骨枯而髓虚”，精水不足水虚不能养骨；症见“足不任身”，脚弱而不行；于是“发为骨痿”。“故《下经》曰：骨痿者，生于大热也”，也是用文献所言来归纳以上所论。这里说的“大热”不一定是高体温，是说这种热象不比一般性质的热象，这种内伤的热象对人体的伤害是极大的，故称“大热”。临床表现是发低烧，所谓“大热”意味着这种热象的特殊性质。如果真是一般的火热那倒好办，如阳明证的脉洪大、大渴、大汗、大便秘，这种热很单纯，用热者寒之的逆治法就解决问题了；而这种“大热”，用热者寒之的方法是解决不了问题的，甚至于越是用“苦寒”热越是不除，因为苦寒伤津呀，而要用甘温除热的从治法，因为这是内伤虚火证。

问曰：“何以别之？”上述的胞络绝、筋痿、脉痿、肉痿、骨痿如何鉴别呢？鉴别的方法主要依据是五脏不同的属性特征，以及五脏在体表所合、主色等。如肺之合毛也，肺热则“色白而毛败”；心之合脉也，心热则“色赤而络脉溢”；肝之合筋也，肝热则“色苍而爪枯”，爪为筋之余；脾之合肉也，脾热则“色黄而肉蠕动”，“蠕动”就是肌肉抽搐颤动；肾之合骨也，肾热则“色黑而齿槁”，齿乃骨之余嘛。总之，痿症分属五脏，只要掌握了五脏的特点、特性，就能分别出是哪一脏之“痿”。如“肺痿”不局限于“色白而毛败”，肺病还有很多特点，如肺之位在胸，肺主气司呼吸，等等。这段文献的精神在此，大家要灵活掌握。