第一章 感染预防与控制

一、预防控制感染

预防与控制感染，是指预防传染病的发生和控制传染病的流行。管理感染源[1]、切断传播途径、保护易感人群，是预防与控制感染的三个关键环节，也是预防和控制感染及传染病最有效的方法。

（一）基本知识概念

感染是指细菌、病毒、真菌和寄生虫等病原体侵入人体所引起的局部组织和全身性炎症反应。传染病是由病原体引起的，能在人与人之间或人与动物之间传播的疾病。

1.传染病流行过程的三个基本环节

传染病能够在人群中流行必须具备三个基本环节，即传染源、传播途径和易感人群。缺少其中任何一个环节，传染病就不能流行。

（1）传染源

是指体内有病原体生长、繁殖并且能排出病原体的人或动物，即传染病患者或带菌者和受感染的动物及环境。

（2）传播途径

是病原体离开传染源到达健康人体所经过的途径。传播途径主要有接触传播、空气（飞沫、飞沫核、菌尘）传播[4]、血液传播、水传播、饮食传播和媒介生物[5]传播等。

（3）易感人群

是对某种传染病缺乏免疫力而容易感染该病的人群，如未出过麻疹的儿童，就是麻疹易感人群。

2.传染病的预防措施

只要切断传染病流行过程三个基本环节中的任何一个环节，传染病流行便可终止。

（1）管理传染源

由于不少传染病在开始发病以前就已经具有传染性，当发病初期表现出传染病症状的时候，传染性已达到最强，因此，对患有传染病的病人要尽可能做到早发现、早诊断、早报告、早治疗、早隔离，以防止传染病蔓延。患传染病的动物也是传染源，也要及时地处理。管理传染源是预防传染病的一项重要措施。

（2）切断传播途径

切断传播途径，最好的办法就是要切实搞好个人卫生和环境卫生，对带有病原体的物品进行消毒，并消灭传播疾病的媒介生物等，使病原体失去感染健康人群的机会。

（3）保护易感人群

进行预防接种就能很好地起到保护易感人群的作用。易感人群也应注意不要与患病的人或动物接触，平时应积极参加体育运动，锻炼身体，增强抗病的能力。

预防传染病时，既要针对传染病流行过程的三个环节采取综合措施，又要根据不同病种的特点和具体情况，在三个环节中抓住主要环节，做到综合措施和重点措施相结合。

3.人类常见传染病的分类及传播途径

人类常见的传染病可分为四类：呼吸道传染病、消化道传染病、血液传染病和体表传染病（见表1-1-1）。

表1-1-1 常见传染病的分类及传播途径

（二）传染与隔离

1.传染与隔离的概念、意义和目的

传染是指病原体从有病的生物体传到另一生物体。隔离是在疾病传染期内将传染病人或带菌者安置在指定的传染病院或隔离单位、场所和区域接受治疗和护理，与非传染病人及其他人分开管理，暂时避免接触。对具有传染性的分泌物、排泄物、用品等集中消毒处理，防止病原体向外扩散。

上文已提到任何一种传染病的流行都具备三个环节，即传染源、传播途径和易感人群。隔离的目的是有效地切断这三个环节之间的联系，消灭传染源，切断传播途径，监护易感人群，保护健康人群，以消除传染病，防止传染病流行。图1-1-1是公共场所及交叉感染[6]示意图。2003年，我国重症急性呼吸道综合征（非典）和2019年新冠肺炎也是以外源性感染（或称交叉感染）的方式传播流行的。

图1-1-1 公共场所及交叉感染

2.疾病感染传播的链接关系

在控制疾病感染传播的实践中，最简单、直接而有效的方法是中断感染链（见图1-1-2），利用消毒、隔离技术来阻断传播途径，改善宿主状况及消灭感染（传染）源。在我们日常生活中，细菌无处不在，衣服上、被褥上、桌椅上及日用品上都有细菌。而疾病传播的途径也不是单一的。病原体通过手、媒介物直接或间接导致的疾病传播称接触传播；带有病原微生物的微粒子（飞沫、尘埃）通过空气流动导致的疾病传播称空气传播；带有病原微生物的飞沫核，在空气中短距离（1米内）移动到易感人群的口、鼻黏膜或眼结膜等导致的疾病传播称飞沫传播；病原体通过水、食物、蚊虫叮咬侵入易感宿主而导致的疾病传播称水传播、饮食传播及媒介生物传播。

图1-1-2 感染链

病原体通过人体体表侵入人体引起感染导致疾病的传播。外源性污染（指外部污染因素）导致人体感染及发病（见图1-1-3），如外科手术（清洁伤口）或损伤所致的伤口感染多来源于感染者所接触的相关人员和所处的环境；而清洁伤口以外的感染，如胃肠道、呼吸道感染或传染病多来源于外部污染的环境。

图1-1-3 感染来源

3.隔离技术与种类

传染病隔离按不同的传播途径可以分为严密隔离、呼吸道隔离、消化道隔离、接触隔离、昆虫隔离、血液体液隔离和引流物隔离。除传染病隔离外，专科医院均设有保护性隔离[9]病室或病区来保护病人、支持治疗。

根据疾病传染性的大小和传播途径的不同，应采取不同的隔离措施。对于传染性极强的烈性传染病，如霍乱、鼠疫、重症急性呼吸道综合征（非典、新冠肺炎）等，应采取严密隔离；对于经空气飞沫传播的传染性疾病，如流行性感冒、流行性脑脊髓膜炎、肺结核等，应采取呼吸道隔离；对于经消化道传播的传染性疾病，如细菌性痢疾、伤寒、甲型病毒肝炎等，应采取消化道隔离或床边隔离[10]；对于经接触传播的疾病，如皮肤炭疽、破伤风、气性坏疽等，应采取接触隔离；对于昆虫传播的疾病，如疟疾、斑疹伤寒、流行性乙型脑炎、流行性出血热等，应采取昆虫隔离；对于经接触血液或体液而传播的疾病，如艾滋病、乙型肝炎等，应采取血液、体液隔离；对于经接触传染性脓液或分泌物传播的疾病，如轻型脓肿、烧伤感染、结合膜炎、轻型感染性溃疡、皮肤及伤口感染，应采取引流物隔离。根据传染病人的数目和流行区域的大小而圈地隔离范围，可以从床单位、病室、病房、病区、病院到传染病流行时期的疫区[11]等（见图1-1-4）。

隔离时间的长短根据该种传染病的最长传染期而定。原则上是以病人已无传染性不能再传染他人为度。除传染病人外，接触传染病人的接触者（家属或朋友、同事）也要进行隔离观察，称为留验[12]。留验期间如接触者发病则立即隔离治疗，若接触者未发病，观察期满即可解除隔离。观察期通常是按该种传染病的最长潜伏期[13]计算。

图1-1-4 隔离室

4.隔离区域的分类及隔离要求

（1）清洁区

清洁区是指未被病源微生物污染的区域。清洁区的隔离要求是病患者及其接触过的物品不得进入清洁区；工作人员接触病患者后，需刷手（指外科刷手，又称外科洗手法）且脱去隔离衣和鞋子后方可进入清洁区。

（2）半污染区

半污染区，即有可能被病源微生物污染的区域。半污染区的隔离要求是病患者或穿着隔离衣的工作人员通过走廊时，不得接触墙壁、家具等；检验标本须放在指定地点用按特殊程序收集；以及用后的标本和容器等须严格消毒、灭菌处理。

（3）污染区

污染区，即被病源微生物污染的区域。污染区的隔离要求是污染区的物品未经消毒处理，不得带到其他地方；工作人员进入污染区必须戴口罩、帽子，穿隔离衣等；离开污染区时脱掉隔离衣等并消毒双手。

5.与隔离相关的基础知识

清洁、消毒、灭菌是预防和控制感染的一个重要环节。它包括医院病室内外环境的清洁、消毒，诊疗用具、器械、药物的消毒、灭菌；家庭环境的清洁、消毒，以及接触传染病患者的消毒隔离和终末消毒等措施（参阅本章第二节）。消毒与灭菌是两个不同的要领。灭菌可包括消毒，而消毒却不能代替灭菌。消毒多用于卫生防疫方面，灭菌则主要用于医疗护理。

（1）清洁、消毒、灭菌的作用

①清洁是指用清水、清洁剂及机械洗刷等物理方法清除物体表面的污垢、尘埃和有机物（见图1-1-5a）。

②消毒是指用物理或化学方法清除或杀灭传播媒介上除芽孢以外的所有病原微生物，使其达到无害化（见图1-1-5b）。

③灭菌是指用物理和化学方法清除或杀灭传播媒介上全部微生物，使其达到无菌状态（见图1-1-5c）。经过灭菌的物品称“无菌物品”，要求绝对无菌。用于需进入人体内部，包括血液、组织、体腔的医疗器材，如手术器械、注射用具、一切置入体腔的引流管等。

图1-1-5 清洁、消毒、灭菌

（2）医疗废物及处理方法

图1-1-6 医疗废物国际性图标符号

医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性及其他危害性的废物（其标示如图1-1-6）。医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物五类。除医疗机构产生大量医疗废物外，其他疗养机构如护理院、养老院、康复中心等；基层服务场所如家庭住宅、洗浴中心等也会产生医疗废物。

医疗废物是指医疗卫生机构所有需要丢弃、不能再利用的废物，包括生物性的和非生物性的，也包括生活垃圾。医疗废物中可能含有大量病原微生物和有害化学物质，甚至会有放射性和损伤性物质，因此医疗废物是引发疾病传播或相关公共卫生问题的重要危险因素。综上所述，感染性废物[14]和损伤性废物[15]的处理方法是每一位照护人员需要了解和学习掌握的，因为这是消灭感染（传染）源、切断传播途径的，关乎个人和他人健康的防范疾病的方法。

图1-1-7 锐器收集盒

①人体排泄物（尿液、粪便、呕吐物）和人体分泌物（痰液、鼻涕）的处理方法。排泄物、分泌物及其所属的用物均具有污染和传染性，因此，照护人员在服务操作过程中接触这些污染物（排泄物、分泌物）时须佩戴手套、防水围裙等个人防护用品；污染物须用塑料垃圾袋封扎后再丢入垃圾桶，为避免垃圾袋破损和污染物外漏常使用双层垃圾袋封扎。对于传染病病人的排泄物和分泌物须严格按照隔离消毒的要求程序来处理。

②锐器品的处理方法。常见家庭锐器品包含医疗锐器和生活锐器，医疗锐器如针剂安瓿、注射器针头、采血针、胰岛素注射针头等均应收集到医疗废物锐器盒中，待装置2/3满时关闭开口并贴封条后丢入医疗锐器废物桶或箱（上锁装置的）中。家用小型医疗废物锐器盒（见图1-1-7）是糖尿病人或其他患者长期自我注射胰岛素或药剂的专用锐器收集盒，盒的开口是单向的，也就是说废弃锐器只能进不能出，此安全防护装置方便患者安全携带和居家使用。家用医疗废物锐器盒是由专人登门或本人就近医疗机构（诊所、卫生服务中心）通过以旧换新的方式收集处理。生活锐器如刮胡刀片、修剪指（趾）甲刀、破碎玻璃、瓷器碎片等，应包裹封扎后再分别丢入适宜的生活垃圾箱。

（3）个人防护常识

图1-1-8 按压伤口旁端

图1-1-9 防护用品

在繁忙的照护服务过程中，当照护者不小心被锐器刺破手指或扎伤皮肤时应立即进行伤口清洁包扎，以防伤口逆行感染。刺破扎伤皮肤自我救助步骤如下。

①用肥皂水和流动水清洗污染/刺伤的局部皮肤。

②如有伤口，应当在伤口旁端（周边皮肤）轻轻按压，尽可能挤出损伤处的血液（见图1-1-8），再用肥皂液和流动水进行局部冲洗。

③条件允许的情况下，用生理盐水反复冲洗伤口及被暴露的黏膜。

④冲洗后，用消毒液或75%酒精进行局部伤口消毒，使用创可贴或清洁敷料包扎伤口。

以上步骤②最为关键，以避免伤口逆行感染的发生。

这里还需要指出的是在照护服务期间，照护者发生锐器皮肤刺伤或其他事故（属员工伤害），须第一时间口头报告当班主管，24小时内填写完成《问题/事故申报表》（见本章末附表1-1）上报程序（详情参阅本书第三章）。

个人防护用品是用于保护照护者避开接触感染性因素的屏障用品（见图1-1-9）。防护用品种类很多，照护操作常用的有帽子、口罩、围裙、护目镜、防护面罩、手套、隔离衣、防护服、防水衣裤和鞋套等。

（三）手卫生

手卫生是洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。洗手是控制感染的重要措施，是预防疾病最简单、有效、方便、经济的方法。保持手卫生是切断感染传播途径的关键环节，可以达到预防疾病的目的。

1.洗手与感染控制

手卫生的历史由来已久。早在1847年，匈牙利产科医生塞梅尔维斯（Semmelweis）通过诊区对照实验的研究发现，产褥热发病率高的原因与医生手部的污染有关，也因此制定了洗手措施，要求医生及相关医务工作者在进入病房前使用漂白粉溶液洗手。通过实施洗手措施，产妇因产褥热而死亡的病死率由7%降到了3%（Loudon，2013；Mathur，2011）。1854年护理创始人南丁格尔（Nightingale）通过改善卫生条件，采取对感染患者进行隔离、病房通风和戴手套等措施，使前线伤员死亡率从42.7%下降到了2%（Dossey，1999）。1867年英国外科医生利斯特（Lister）的研究中，用石炭酸溶液消毒医务人员的双手，可以使截肢手术的病死率从45.7%下降到15%（Pitt and Aubin，2012；Troher，2014）。由此可见，洗手可以减少及祛除手部皮肤携带的潜在病原体和菌群[16]，从而降低感染疾病的概率。

（1）手部皮肤细菌（菌群）分类

手部皮肤所带细菌分为两大类，分别为常居菌和暂居菌。常居菌是指可在皮肤的深层长期生长繁殖，并可重复分离的细菌，其种类随气候、年龄、健康状态、个人卫生和身体部位不同而异。其中有10%～20%长期定植于皮肤的深层，生活在毛囊孔和皮脂腺开口处，是人体体表正常菌群（非致病菌），常见的有葡萄球菌、棒状杆菌、丙酸杆菌和白假丝酵母菌等。常居菌是能够从大部分人体皮肤上分离出来的微生物，是皮肤上持久的固有寄居菌，不易被机械的摩擦清除，普通肥皂搓擦不易将它们去除干净，只有用化学消毒剂才能将其杀死或抑制。暂居菌一般来源于环境，它的组成往往与所从事的工作有关。医院产房及辅助科室工作人员带菌种类较多，可在直接接触病人或被污染的物体表面时获得，并随时通过手传播、污染和感染致病。常见的致病菌有金葡菌、肠球菌、克雷伯菌和呼吸道病毒等。暂居菌寄居在皮肤表层，大部分易于用机械摩擦冲洗、普通的肥皂洗手以及化学消毒方法去除。

常居菌和暂居菌可以相互转换。常居菌可以通过皮肤脱屑或出汗等途径转化为暂居菌，暂居菌可以通过皮肤污染而进入毛囊、汗腺和皮脂腺内，变成常居菌。手部的暂居菌（或致病菌）是导致疾病感染传播的主要原因。通过洗手或清洁消毒手部皮肤使手部皮肤菌群发生改变，可以最大限度地减少常居菌、消除暂居菌，达到控制感染的目的。

（2）洗手的重要性

手是人体的“外交器官”，人们的一切“外事活动”它都一马当先。人的双手接触面很广，生活、学习、工作和劳动等一切活动都离不开手，它是最容易被污染及污染最严重的人体器官之一。科学研究调查结果显示，一双没有洗过的手至少含有8万～80万个细菌。指甲缝里更是细菌藏身的好地方，一个指甲缝里可藏细菌达38亿个之多。急性痢疾病人便后用5～8层卫生纸擦拭，痢疾杆菌同样能渗透到手上。痢疾杆菌在手上可存活3天，流感病毒可在潮湿温暖的手上存活7天（Curtis and Cairncross，2003；Pittet，2005）。因此，手是很污脏的，易污染，易传播细菌和病毒。

洗手，对照护人员来说是非常重要的预防交叉感染的措施之一，是保护他人和自己必不可少的、不可推卸的一份责任和工作。通常情况下，协助卧床老人、病人翻身、洗浴、更换衣服和撤换床单等这些常规照护操作，无一例外是用手来完成的。手部皮肤易沾染上许多病原微生物，正如人们常说的“菌从手来，病从口入”，如果不适时地洗手去除致病菌，双手便会成为致病菌的载体，将病菌带给自己，传播给他人。

照护人员所面对的是不同的照护对象、不同的照护场所，以及繁杂多样的服务项目。照护服务与人们日常生活息息相关，与照护管理生命五要素[17]分不开，照护人员既要帮助照护对象起床洗漱和如厕，又要为其洗衣做饭、喂食喂水，这期间照护人员的双手都在触摸对方的身体皮肤、污染的衣物和物品用具等。特别是照护人员在接触病人或病原携带者时如不注意洗手和个人防护，不仅自身会被感染，还会传播致他人感染。因此，不难理解手卫生的重要性，以及手卫生是避免细菌污染及交叉感染的一道防线。洗手可除掉粘附在手上的细菌和虫卵，用流动水洗手可洗去手上约20%的细菌；用肥皂洗手，再用流动水冲洗，可洗去手上65%～84%的细菌。很多实验表明，洗手可降低消化道传染疾病47%的感染率（Curtis and Cairncross，2003）。为保护他人、自己和亲人，要从我做起养成洗手的卫生习惯，以避免致病菌病毒的传播、污染、感染和致病。

（3）何时需要洗手

①接触照护对象前后，或入户服务前和结束服务后，或进入和离开传染病患者的居室房间、居家住宅时。

②进行照护操作前后，如更换伤口敷料、触摸照护对象身体，或进行喂药、喂食和喂水等操作时。

③接触血液、排泄物和污染的物品后，或收集尿、便、痰等标本操作前后。

④污染与清洁照护操作之间，当污染操作转至清洁操作时，如处理排泄物后继而开展进食照护时，两项操作之间必须洗手。

⑤制作食品烹饪配餐前，如烹饪食物、配制餐饮前，或准备餐具前。

（4）洗手步骤

普通洗手法分为湿性洗手和干性洗手两种，洗手步骤见图1-1-10（湿性洗手）和图1-1-11（干性洗手）。湿性洗手指双手涂抹肥皂或皂液相互揉搓后用流动水清洗，以去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌。干性洗手指双手涂抹速干手消毒剂相互搓揉后干燥，是用消毒剂清洗洁净，以去除或减少手部皮肤致病菌。

图1-1-10 湿性洗手步骤

图1-1-11 干性洗手步骤

注意：如条件允许尽量使用流动水冲洗手；尽量避免几个人同用一盆水洗手，以防止交叉感染，互相传播疾病。洗手总时长应不少于20秒钟。

2.洗手的误区

关于洗手，这里有两个常见误区。

误区一，有些人认为洗手不方便，戴手套可以代替洗手，这是不正确的。使用手套虽然可以使得手部污染风险降低71%，但手套并不能达到完全的隔离效果。绝大多数的手套上能培养出致病菌，脱掉手套后手部菌落[18]计数可高达5×104（50000）。而且手套可能出现微小破损或表面受到污染，因此脱弃手套后仍应洗手。戴手套而不洗手的做法存在污染和传播细菌的风险，不但不能保护自己，更是对照护对象的不负责任。

误区二，接触不同照护对象不用更换手套和洗手，这是不正确的。在洗手条件受限的情况下，可使用清洁擦拭液（酒精擦拭液、酒精擦手湿巾）进行手部清洁消毒。如不及时洗手，不及时更换手套或戴同一副手套触摸不同照护对象，会增加交叉污染和传播细菌的机会。