第一节　概述

上呼吸-消化道与外界相通，容易受到微生物入侵，需要功能健全的免疫系统来防止感染。耳鼻咽喉科感染在免疫缺陷宿主中很常见，最初症状可表现为头颈部感染，包括鼻窦炎、中耳炎或口咽部感染。此外，许多原发性免疫缺陷（primary immunodeficiency disease，PID）与其他遗传综合征相关，此类患者通常需要评估其耳鼻咽喉科表现（比如耳聋、中耳功能障碍、阻塞性睡眠呼吸暂停、气道阻塞等）以及反复发作的颈部感染。一些免疫缺陷疾病可引起淋巴增殖性改变，发生肝脾大，常见的疾病类型包括自身免疫性淋巴增殖综合征、X连锁淋巴增殖综合征、常见变异型免疫缺陷病、高IgM综合征等。这些疾病引起肝脾肿大的原因可由感染、淋巴细胞凋亡障碍或肿瘤所致。一些特征性耳鼻咽喉临床表现对免疫缺陷的提示作用见表6-0-1。因此对于免疫功能缺陷宿主的感染必须进行更强有力和更长时间的治疗。对于复发性鼻窦炎的患儿，除抗感染外，内镜鼻窦手术等外科手术在治疗中起重要作用。

免疫缺陷病（immunodeficiency diseases，IDD）是一组由于免疫系统发育不全或遭受损害所致的免疫功能缺陷引起的疾病。有两种类型：①原发性免疫缺陷病（PID），又称先天性免疫缺陷病，与遗传有关，多发生在婴幼儿。②继发性免疫缺陷病（SID），可发生在任何年龄，多因严重感染，尤其是直接侵犯免疫系统的感染、恶性肿瘤、应用免疫抑制剂、放射治疗和化疗等原因引起。

一、儿童耳鼻咽喉相关免疫缺陷病通用指南

参考免疫缺陷病的通用指南，当出现以下表现、经历反复耳鼻咽喉多次的感染患儿，应从免疫学角度进行更深入检查：

（1）一年内抗生素治疗超过4个疗程；

（2）4岁以后，1年内发生新的耳部感染超过4次；

（3）咽部反复感染；

（4）一年内发生3次以上的细菌性鼻窦炎或慢性鼻窦炎；

（5）需要预防性使用抗生素以减少感染次数；

（6）由于通常病原体不会导致严重的细菌性感染，因此，如果患者出现慢性或复发性鼻-鼻窦炎和咽部反复感染，抗生素治疗两个月或更长时间却疗效很差，则需要变态反应学家和免疫学家的进一步评估。

二、免疫缺陷病的分类

1.原发性免疫缺陷病（PID）

先天免疫在机体对抗病原体入侵中起重要作用，PID与遗传有关，多发生在婴幼儿。包括：皮肤-黏膜屏障缺陷病（30%），补体缺陷病（4%），自然杀伤细胞和吞噬细胞如单核细胞，巨噬细胞和中性粒细胞）缺陷病（10%）；体液免疫缺陷（B淋巴细胞和抗体，50%）；细胞免疫（T淋巴细胞）缺陷（10%）。

2.继发性免疫缺陷病（SID）

指发生在其他疾病基础上或因某些理化因素所致的免疫功能障碍，在临床上较为常见，包括营养不良、各类感染、内分泌紊乱、免疫增生或肿瘤等其他慢性消耗性疾病等。

三、实验室检查

当怀疑免疫缺陷时，应进行实验室筛查试验，包括全部血细胞计数及分类计数和血小板计数；测定IgG、IgM和IgA浓度；抗体功能测定；感染的临床和实验室判断。

四、免疫缺陷病的诊断

应包括：①是否有免疫缺陷；②原发性或继发性，持续性或暂时性；③免疫系统缺陷的部位与程度。诊断主要依据病史、体检和相应辅助检查。

五、免疫缺陷病的治疗

1.治疗原则

有如下几个方面：①保护性隔离患者，减少接触感染原；②伴有免疫缺陷的患者，禁止接种活疫苗，以防发生严重疫苗性感染；③一般慎做扁桃体切除术和淋巴结切除术，禁忌做脾切除术，免疫抑制类药物应慎用；④使用抗生素以清除细菌、真菌感染；⑤根据免疫缺陷类型给予替代疗法或免疫重建。

2.应用免疫制剂

大部分原发性免疫缺陷病患者伴有IgG或其他抗体缺乏，补充Ig是最常见的治疗措施。对血清免疫球蛋白（血清Ig）含量低于2.5g/L的患者，应给予人丙种球蛋白静脉滴注。其他替代治疗包括特异性免疫血清，输注白细胞、细胞因子等以提高机体的免疫功能。

3.免疫重建

通过胸腺移植、骨髓移植、造血干细胞移植和胎肝移植，以重建免疫功能，对某些原发性免疫缺陷病可缓解病情，是有效的治愈措施。胎儿胸腺组织移植是将16周以内的胚胎胸腺植于腹膜下或皮下，用于治疗细胞免疫缺陷病，尤其是胸腺发育不全症。干细胞移植包括脐血干细胞移植和外周血干细胞移植。脐血富含造血干细胞，可作为原发性免疫缺陷病患者免疫重建的干细胞重要来源。

4.基因治疗

某些原发性免疫缺陷病为单基因缺陷所致，一些突变位点已经明确，从而为未来基因治疗奠定了基础。将正常的目的基因片段整合到患者干细胞基因组内（基因转化），被基因转化的细胞经过有丝分裂，使转化的基因片段能在患者体内复制而持续存在，并发挥功能。充分了解免疫缺陷的潜在机制、家族史以及受损宿主感染的严重程度和范围，对于现代小儿耳鼻咽喉科的临床实践至关重要。