第三节　感染性心内膜炎患者的护理

一、概述

感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）是指病原微生物经血行途径侵犯心内膜、心脏瓣膜或邻近大动脉内膜所引起的炎症病变，常伴有赘生物的形成，是一种致死性疾病。欧洲IE患病率为每年3/10万~10/10万，随年龄增长而升高，男女之比大于2：1；我国尚缺乏确切的流行病学数据，但随着我国人口老龄化，老年退行性疾病患病率增加，人工心脏瓣膜置换术、植入器械以及各种血管内操作检查的增加，IE呈显著增长趋势。感染性心内膜炎根据病因一般分为自体瓣膜IE、静脉药瘾者IE和人工瓣膜IE。

二、治疗原则

感染性心内膜炎侵害心脏瓣膜、腱索和乳头肌，部分患者会发展成为严重心力衰竭，因此在积极、有效、合理的使用抗生素控制感染的同时，应积极维护心功能。对抗生素治疗无效、严重并发症或有瓣膜再置换适应证者应早期手术治疗。但抗生素预防应只针对高危人群。

三、护理评估

（一）健康史

1.了解患者近期有无皮肤或其他器官的感染。

2.近期是否接受过口腔治疗、其他创伤性诊疗技术。

3.有无风湿性心脏病、先天性心脏病及其他心脏病史。

4.是否接受心脏手术（尤其是人工瓣膜、永久起搏器、植入式心律转复除颤器等）及手术时间。

5.是否有静脉内滥用药物的经历。

6.是否有周身不适、倦怠乏力、高热伴寒战的病史，体重是否下降等。

7.有无严重脓毒血症或感染性休克史。

（二）临床表现

1.症状

（1）全身表现：

最常见为发热，亚急性起病者多为低热，体温很少超过39.5℃，伴畏寒多汗，部分患者伴进行性消瘦、乏力、肌肉及关节疼痛；急性起病者往往呈急性败血症表现，高热、寒战及全身毒血症状明显。全身性栓塞是感染性心内膜炎常见的临床表现，各组织器官均可发生。

（2）心脏表现：

充血性心力衰竭是本病较常见的并发症。

2.体征

心脏杂音见于大多数患者。周围体征包括瘀点、指（趾）甲下线状出血、奥斯勒结节（Osler node）、罗特斑（Roth spot）及詹韦损害（Janeway lesion）等。

（三）辅助检查

1.血培养　最重要的诊断方法，阳性有决定性诊断价值，并为治疗提供依据，通常阳性率为75%。

2.超声心动图　可检出直径> 2mm的赘生物。

3.血常规　进行性贫血较常见，白细胞数增多或正常。

4.组织学、免疫学及分子生物学检查，病理学检查是诊断的“金标准”。

5.其他　经食管或经胸超声心动图、红细胞沉降率（增快）、血清C反应蛋白（阳性）、类风湿因子（阳性）等指标。

（四）心理社会评估

起病大多急骤，反复发热，并在短时间内出现很多症状，患者易产生恐惧、悲观情绪；亦可能对手术治疗后是否会再次出现IE而产生疑问，影响疾病治疗的信心。

四、护理措施

1.注意观察病情。正确测量体温，严密观察体温变化并记录；评估患者心功能情况，每日听诊心脏杂音情况，观察是否出现不能平卧并伴双下肢水肿。

2.嘱患者卧床休息，为患者提供适宜的病房温度和湿度，并保持安静。

3.体温在39℃以上者予以酒精擦浴或温水擦浴，出汗多时可在衣服与皮肤之间垫软毛巾，潮湿后便于及时更换，防止因频繁更衣而受凉。

4.为提高血培养结果准确率，需多次采血且采血量较大，应向患者和家属耐心解释检查目的和注意事项，并正确采集血培养标本，尽快明确病原。为提高阳性率，应在抗生素治疗开始前、严格无菌操作下采集血标本，每次取血10~15ml，按照先采集厌氧菌血标本、再采集需氧菌血标本的顺序进行。未使用抗生素治疗的患者，应立即采血，每隔1小时采血1次，共取3次血标本后，按医嘱开始治疗；已使用过抗生素者，停药2~7日后采血。

5.遵医嘱积极、有效、合理使用抗生素，观察药效和不良反应。

6.若患者尚未出现脏器功能障碍或衰竭，应积极鼓励患者进食高热量、高蛋白易消化食物，如鸡蛋、牛奶、酸奶、肉等，并注意补充维生素和矿物质，鼓励患者多饮水；一旦出现严重心功能不全的征象，应控制入量。

7.当患者卧床休息时，允许进行一些自我护理（如翻身、盥洗、进食）及一些不费力的自娱活动（如听广播、阅读书报、看电视等）。

8.鼓励患者说出内心感受，并对其主诉采取同感性倾听，予以心理支持。

9.当患者头痛、胸痛、腰痛、神志改变或肢体活动有碍时，要高度警惕是否有细菌栓子的脱落。

10.协助做好手术准备（主要是更换心脏瓣膜、清除赘生物），提高患者生存率。

五、用药护理

IE的致病微生物以革兰氏阳性菌为主，随着耐药性的增加，治疗时需格外关注耐药革兰氏阳性菌。使用抗生素原则为早期应用、用足剂量、选用杀菌药、联合应用、疗程要长（一般4~6周，人工瓣膜IE患者需6周以上）、静脉用药并观察药物疗效及不良反应；应严格按时间用药，以确保维持有效血药浓度；因治疗时间一般较长，应注意保护患者的血管，尽量使用留置针穿刺。定期检查患者口腔的颊部和舌面，观察是否有白色斑块存在，及早发现长期大量使用抗生素可能带来的真菌感染；对于舌苔较厚、口唇常干裂、口腔有异味的患者，除应做好口腔护理外，可建议饭前多漱口。

六、健康宣教

1.教会患者正确测量体温的方法。

2.让患者了解心功能不全、身体其他器官组织栓塞的临床表现，及早发现。

3.告诉患者遵医嘱服药并注意用药后的反应，如对胃肠道的刺激，可能会出现恶心、呕吐和食欲不振；告知患者不可擅自停药。

4.鼓励患者注意休息、加强营养，增强抵抗力，防止呼吸道感染，及时处理隐藏病灶。

5.有心脏瓣膜病或心血管畸形的患者应注意口腔卫生，实施口腔手术、心导管检查、胃肠、生殖系统检查时应给予合适的抗生素预防性治疗。

参考文献

［1］HABIB G，LANCELLOTTI P，ANTUNES M J，et al.2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis.Rev Esp Cardiol（Engl Ed），2016，69（1）：2285-2286.

［2］郭爱敏，周兰姝.成人护理学.3版.北京：人民卫生出版社，2017.

［3］梁峰，胡大一，沈珠军.2015年欧洲心脏病学会关于特殊临床背景感染性心内膜炎治疗指南的解读.中华临床医师杂志，2017，11（5）：779-787.