第四节　经皮冠状动脉介入治疗术后的护理

一、概述

冠心病的治疗主要包括药物治疗、介入治疗和冠状动脉旁路移植术。药物治疗是最经典的治疗方法，仍然占有重要的地位。冠状动脉旁路移植术是外科医生通过手术的方法，将大隐静脉和/或内乳动脉等作为旁路移植血管治疗冠心病。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）诞生最晚但发展最为迅速，它是在心导管技术基础上发展起来的，在现代冠心病治疗中占有非常重要的位置。在冠状动脉造影检查的基础上，冠心病介入治疗经皮通过周围动脉送入球囊导管或其他器械，解除冠状动脉闭塞或狭窄，使冠状动脉血流恢复，消除症状，提高生活质量，改善预后。PCI已经发展以球囊扩张成形术、支架植入术、斑块旋磨术等为主体的一系列综合技术。

PCI适应证：①无症状心肌缺血或轻微心绞痛；②稳定型心绞痛；③不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死；④急性ST段抬高心肌梗死；⑤冠状动脉旁路移植术（CABG）后的心绞痛；⑥有外科手术禁忌证或外科手术高危；⑦姑息性部分血运重建。

二、护理评估

（一）术前评估

1.一般资料

重点了解患者冠心病危险因素。收集患者性别、年龄、营养状态、既往病史（高脂血症、高尿酸血症、高血压、糖尿病）、过敏史、生活方式（不良饮食、作息习惯）等资料。

2.专科资料

外周血管状态（评价动脉硬化程度、是否存在下肢静脉曲张）、既往PCI治疗及外科冠脉治疗、出血/血栓病史（消化道及皮肤黏膜自发出血、脑卒中、静脉血栓栓塞等）。

3.辅助检查

①心电图：术前了解患者心电图特点，评价心肌缺血范围，作为术后对比参照；②超声心动图检查：主要了解心脏结构、左室舒张末期直径及射血分数，评价心功能；③X线胸透检查：了解主动脉宽度、双肺淤血情况，评价心肺功能，是否存在胸部占位；④血常规：药物对血小板的影响，术前基础血红蛋白浓度；⑤生化检查：了解术前基础状态。

4.心理状态

接受PCI治疗的患者病情有轻有重，有初次进行治疗和反复发病多次植入支架的情况，注重收集患者人格类型、经济承担能力、有无焦虑等心理。

5.并发症

风险评估对于患者的术前危险因素的评估以及术后了解介入过程对PCI术后患者的护理有着重要的指导意义，护士应对可能发生的风险做到心中有数：

（1）穿刺相关（假性动脉瘤、动静脉瘘）：

评估股动脉搏动、局部杂音、既往穿刺经历。

（2）路径相关（桡动脉闭塞和痉挛）：

女性患者、桡动脉迂曲、糖尿病病史、对疼痛敏感者为发生桡动脉并发症的高危人群。

（3）冠脉相关（冠脉夹层、冠脉痉挛、冠脉穿孔、冠脉远端血栓、无再流）：

高龄、体弱、糖尿病病史、冠心病病程长、冠脉病变血管为多支、冠脉病变斑块为慢性冠脉闭塞性病变、曾多次行支架植入术的患者，应警惕术中严重冠脉并发症的发生。

（4）出血相关（穿刺处血肿、鞘管周围渗血和血肿、外周血管血肿、腹膜后血肿、消化道出血、脑出血）：

肥胖、女性、经股动脉途径穿刺、术中使用多血管途径（两种以上血管穿刺）、术中肝素用量、既往胃溃疡/十二指肠溃疡出血病史、既往脑出血/脑外伤病史、高血压Ⅲ级以上或术后持续收缩压≥ 150mmHg患者，为发生出血相关并发症的高危人群。

（二）术后评估

1.血管迷走神经性晕厥

患者长时间未进食进水、术后胃肠道反应导致的液体丢失、尿潴留、对疼痛过度敏感、精神情绪的过度紧张、术后补液不足均可导致迷走神经兴奋。评估有无头晕、乏力、胸闷憋气、打哈欠、视物模糊、出冷汗、心率慢和/或血压低。

2.急性和亚急性支架内血栓

急性支架内血栓出现在术后24小时内，亚急性血栓可在术后24小时至30天出现。了解患者支架植入数量、位置、术中情况、术后胸痛症状、心电图动态变化、有效负荷药物评估。

3.心脏压塞

患者出现进行性憋气不能平卧、血压下降或临界正常值、脉压差逐渐缩小、心率增快、颈静脉怒张。床旁心脏超声提示有无心包积液。

4.出血倾向

穿刺部位渗血、血肿；牙龈出血；皮肤黏膜自发出血或皮下瘀斑；呕吐物潜血试验阳性或粪便潜血阳性；最为危及生命的出血性并发症为腹膜后血肿，术后出现剧烈腰痛、肠激惹综合征、腹胀、腹围进行性增加、血红蛋白浓度进行性下降、眼睑口唇甲床处黏膜苍白、心率增快、血压下降，均应警惕腹膜后血肿的发生。

5.对比剂相关反应

根据生化检查评估患者肝肾功能；有无恶心、呕吐、寒战、发热、皮疹、喉头水肿等过敏性反应。

6.脑卒中

长期房颤未进行正规抗凝治疗者、既往脑梗死病史患者，应注意评价术后意识水平、言语清晰程度及四肢肌力变化以及是否有头痛、呕吐以及血压情况。

7.肺动脉栓塞

高危因素有肥胖、血液高凝状态、卧床、肢体制动、加压包扎、下肢静脉曲张。

三、护理措施

（一）一般护理

同冠心病护理常规。

（二）术前准备

1.术前宣教

在了解患者基本情况的基础上，讲解术前准备内容及重要性、治疗过程及配合事项、取得家属和患者的理解与配合。

2.了解用药

患者术前常规抗血小板药物服用情况。

3.择情备皮

备皮范围为右上肢及脐以下、膝以上所有皮肤上的毛发，并嘱患者术前晚清洁腹股沟区域皮肤。

4.遵医嘱行碘过敏试验

对比剂原液1.5ml静脉注射，15分钟内观察患者反应，备好急救物品。

5.留置静脉通路

左上肢/左下肢外周静脉留置套管针并保持通畅。

6.特殊患者的医嘱执行

慢性肾功能不全患者或术前血肌酐水平升高者，应于术前6小时开始水化治疗，维持至术后24小时；术前可疑碘过敏试验阳性或曾出现对比剂过敏者，应遵医嘱术前给予抗过敏药物，并于病历夹醒目处注明提示。

（三）术后监护

1.连续心电监护、血压、血氧饱和度监测，安全并妥善安置患者，记录生命体征、穿刺部位及局部情况。

2.了解术中操作过程，治疗结果，主要用药，术者医嘱。

3.询问患者主诉，如有胸痛发作，及时通知医生处理。

4.术后维持静脉通路通畅，持续补液，并嘱患者适量饮水、进食，术后留取尿标本，4小时内尿量达到800ml以利对比剂的排出。

5.维持血压，保证有效冠脉灌注，如出现血压进行性下降或收缩压高于150mmHg持续1小时不降，应通知医生处理。

6.监测心率、心律，发现心律失常及时汇报医生，复查血清电解质，维持血钾在4.0~5.0mmol/L。

7.每半小时观察穿刺部位情况，有无术肢肿胀、出血、血肿、足背动脉搏动情况。

8.术后复查血常规，监测血红蛋白浓度变化，如下降超过20g/L，应查找失血原因，尽快纠正。

9.拔除股动脉留置鞘管时的护理：

（1）备好除颤器、抢救药品（如多巴胺、阿托品）。

（2）备好拔管用品：拔管包、碘伏、手套、利多卡因、纱布、胶布、弹力胶带、沙袋等。

（3）拔管前测血压，检查足背动脉搏动情况。

（4）术后3小时测APTT，当APTT小于100秒时拔除动脉鞘管。

（5）拔管过程中严密观察血压、心率、心律的变化。如发现异常，及时配合医生处理。

（6）拔管后压迫穿刺点30~40分钟，观察确实无出血、渗血后以纱布、宽胶布加压包扎，并用沙袋压迫（胶布拉紧应以皮肤温度、颜色正常，不影响足背动脉搏动为适度。）

（7）嘱患者在2小时内勿抬头，勿用力咳嗽，以免增加腹压引起出血。沙袋压迫8~10小时去除，其间随时观察伤口有无渗血及足背动脉搏动等情况。

（四）并发症护理

1.冠状动脉急性闭塞和分支闭塞及冠脉夹层护理

同急性心肌梗死护理。

2.心脏压塞护理

①与迷走反射鉴别：患者在手术30分钟后出现血压下降、心率减慢、出冷汗、面色苍白，恰好发生在拔除动脉鞘管的同时，初期按迷走神经反射处理，经补液、阿托品、多巴胺治疗后患者的血压与心率一过性上升后又进行性下降难以回升至术前水平。应急行床旁超声检查，提示心包积液考虑为心脏压塞。②了解术中情况、观察生命体征变化及患者主诉。③补液、配血输血护理。④配合心包穿刺引流、引流管护理。

3.冠脉无血流和慢血流现象护理

①护理措施同急性心肌梗死护理；②注意维持血压在较高水平，以确保冠脉灌注；③血流动力学不稳定，做好安装主动脉内球囊反搏的准备工作。

4.迷走神经反射护理

①解除尿潴留，观察尿量（循环有效的标志），预防为主，慎用利尿剂；②拔管前给予快速补液，鼓励进食；③观察心率、血压，纠正心率减慢、低血压状态，遵医嘱使用多巴胺、阿托品等急救药物。

5.腹膜后血肿护理

①迅速建立静脉通路：最好留置两条静脉路；②补充血容量：遵医嘱配血输血，必要时加快输液速度，升压药物应用；③给予持续吸氧：监测指尖血氧饱和度，小于85%给予面罩吸氧；④协助医生完成腹部加强CT检查及外科手术准备工作。

6.穿刺部位并发症护理

①使用Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂时注意使用时间、剂量；②评估出血倾向，观察穿刺部位及皮肤黏膜的自发出血情况，降低出血风险；③监测APTT。

7.对比剂过敏性休克护理

①观察患者生命体征变化，倾听患者主诉；②立即开放静脉通路，遵医嘱给予扩容、补液、抗过敏治疗；③准确遵医嘱给予血管活性药，维持血压、心率；④备抢救用物，配合实施机械通气及循环辅助。

（五）介入术后康复护理

目前有大规模研究显示PCI术后进行运动康复可降低再狭窄率。术后应积极改善运动耐力、改善冠状动脉灌注，具体实施还需在PCI术后临床医生对支架血栓、再灌注血流进行评估。请康复医生会诊制定康复方案并协助完成康复。

四、用药护理

详见本章第一节。

五、健康宣教

1.桡动脉穿刺者右手腕部予弹力绷带加压包扎，自回到病房起，每2小时由医生减压1次，共松3次。指导患者进行手指运动，限制手腕活动，以免出血。穿刺侧上肢勿提重物，保持穿刺处干燥。

2.股动脉穿刺者穿刺部位予弹力绷带加压包扎，卧床时间要听从医护人员指导。平卧期间保持腿部伸直，指导患者进行踝部运动。术后1周减少蹲起等增加腹压的动作。

3.排尿指导　在医护人员指导下饮水，加速对比剂的排泄。第一次排尿应留取标本送检，4小时尿量累积达到800ml。

4.告知患者若出现心前区疼痛、头疼、恶心、视物不清、腹胀、腰疼、面色苍白应立即通知医生。

5.饮食指导　清淡易消化食物，忌油腻和易引起腹胀的食物。

6.次日更换伤口敷料。

7.心理护理（同AMI护理）。

参考文献

［1］袁祖贻，陈绍良.心脏病学实践2021.北京：人民卫生出版社，2021.

［2］胡大一.中国心血管疾病康复/二级预防指南（2015版）.北京：北京科学技术出版社，2015.

［3］余勤.内科护理手册.北京：人民卫生出版社，2016.

［4］上月正博，伊藤修.图解心脏康复指南.郭琪，曹鹏宇，译.天津：天津科技翻译出版有限公司，2014.

［5］Theroux P.急性冠脉综合征——《Braunwald心脏病》姊妹卷.颜红兵，译.北京：北京大学医学出版社，2011.