病例链接：新生儿脑病
【一般情况】
患儿，男，4小时龄。
【主诉】
窒息复苏后4小时。
【现病史】
G1P1，孕38周因“妊娠期高血压、脐动脉舒张期血流缺如”剖宫产，羊水Ⅲ度污染，出生体重2.35kg，出生后无哭声、无自主呼吸、肌张力软，给予气管插管后吸引胎粪、正压通气等新生儿复苏措施，1分钟Apgar评分3分，给予正压通气，5分钟Apgar评分9分，改用常压给氧，有气促，无发绀，无抽搐，无呕吐，用救护车转至医院急诊，监测氧饱和度90%～95%，急诊拟“新生儿窒息、胎粪吸入综合征、小于胎龄儿”收入院。
起病以来，患儿反应差，未开奶，大小便未排，体重下降70g。
【个人史】
G1P1，孕38周剖宫产，出生体重2.35kg，有窒息复苏史，生后未喂养。
【家族史】
父母身体健康，母亲有输卵管疏通术史，否认家族中肝炎、结核等传染病史及遗传病史。
【入院查体】
体温35.4℃，脉搏134次/min，呼吸 48次/min，血压84/50mmHg，体重 2 280g。反应差，呼吸浅弱，欠规则，皮肤黏膜苍灰，无黄染，面色无发绀，前囟平软，双侧瞳孔对光反射迟钝，口腔黏膜光滑，见三凹征，两肺呼吸音粗，未及啰音，心率134次/min，心律齐，心音中等，未闻及病理杂音，腹软，肝脾无肿大，四肢肌张力偏低，原始反射未引出。
【辅助检查】
急诊血气、电解质、乳酸和血糖：pH 7.209（参考值7.35～7.45），PCO2 37mmHg，PO2 58.4mmHg（参考值80～100mmHg），K+ 5.4mmol/L，Na+ 133mmol/L，Cl - 105mmol/L，Ca2+1.38mmol/L，
14.2mmol/L（参考值21～28mmol/L），Glu 1.2mmol/L（参考值2.2～6.1mmol/L），乳酸17.0mmol/L（参考值0.5～2.2mmol/L），TSB 46μmol/L，HCT 50.3%，ABE - 13mmol/L（ 参考值 - 3.0～3.0mmol/L）。急诊血常规：WBC 15.68×109/L，N 0.613，Hb 162g/L，PLT 195×109/L，CRP 4.7mg/L。急诊胸片：两肺纹理增多。
【入院诊断】
新生儿缺氧缺血性脑病；胎粪吸入综合征；新生儿低血糖；小于胎龄儿。
【进一步检查】
1.血常规+网织红细胞、C反应蛋白、肝肾功能、心肌酶谱、凝血功能。
2.TORCH抗体、血培养等检查。
3.头颅B超、头颅MRI、振幅整合脑电图、脑干听觉诱发电位、心脏超声、腹部（肝、脾、肾脏）超声等检查。
【诊疗计划】
1.监护和护理
密切监测生命体征、心电和氧饱和度监护、尿量、血红蛋白、血气、电解质内环境和血糖。
2.脑保护治疗
患儿因“妊娠期高血压、脐动脉舒张期血流缺如”剖宫产，羊水Ⅲ度污染，有气管插管后吸引胎粪、正压通气等新生儿复苏史，1分钟Apgar评分3分；入院查体：反应差，前囟平软，双侧瞳孔对光反射迟钝，四肢肌张力偏低，原始反射未引出。结合乳酸高、低血糖结果，考虑中重度HIE，病因考虑系宫内缺氧缺血、低灌注。排除颅内出血、严重感染等诊断后可应用亚低温治疗。
3.对症支持治疗
（1）呼吸支持：
鼻导管吸氧，必要时CPAP或机械辅助通气。
（2）循环支持：
必要时应用米力农、多巴胺等改善循环；若存在肺动脉高压，考虑应用机械通气、NO吸入。
（3）维持正常血糖：
6mg/（kg·min）糖速，维持血糖正常，适时调整；若需10mg/（kg·min）以上糖速，考虑氢化可的松应用。
（4）禁食补液：
维持内环境稳定，提供足够能量，适当限制液体量。
（5）镇静、抗惊厥治疗：
若出现激惹、惊厥，可予以苯巴比妥静脉注射治疗。
（6）降颅压：
若出现脑水肿、颅内压增高表现，可考虑应用呋塞米或小剂量甘露醇治疗。
（7）抗感染治疗：
羊水浑浊，有窒息复苏史，患儿反应差，考虑应用抗生素治疗。
【诊疗经过】
1.辅助检查结果
（1） 血气、电解质、乳酸和血糖（入院1小时）：pH 7.19（参考值7.35～7.45），PCO2 47mmHg，PO 67mmHg，K+ 4.8mmol/L，Na+ 138mmol/L，Cl - 103mmol/L，Ca2+ 1.41mmol/L，
17.7mmol/L 2（参考值 21～28mmol/L），Glu 3.1mmol/L，乳酸 12.2mmol/L（参考值 0.5～2.2mmol/L），TSB 42μmol/L，HCT 52.3%，ABE - 10.7mmol/L（参考值 - 3.0～3.0mmol/L）。血气、电解质、乳酸和血糖（入院 3 小时）：pH 7.372，PCO2 38.2mmHg，PO2 102mmHg，K+ 4.6mmol/L，Na+ 138mmol/L，Cl- 103mmol/L，Ca2+ 1.26mmol/L，
21.7mmol/L，Glu 7.6mmol/L，乳酸 6.5mmol/L（参考值0.5～2.2mmol/L），TSB 66μmol/L，HCT 49.3%，ABE - 2.7mmol/L。
（2） 生化结果：ALT 26U/L，Cr 86μmol/L（参考值 13～33μmol/L），BUN 3.8mmol/L，CK- MB 454U/L（参考值 ＜25U/L）。
（3） TORCH抗体：CMV - IgG阳性，HSV I - IgG阳性，其余阴性；尿巨细胞病毒、血培养均阴性。
（4） 入院头颅B超：脑实质回声略增强、双侧脑室窄，未见明显出血。
（5） 头颅MRI（入院第4天）：T1相脑实质弥漫性信号偏高，脑室偏窄，矢状旁区皮质高信号，DWI右侧额叶、左侧枕叶、双侧半卵圆中心片状高信号，符合HIE改变。
（6） 振幅整合脑电图（入院第1天）：背景电活动异常，见痫样放电；振幅整合脑电图（入院第7天）：背景电活动如常，存在睡眠觉醒周期，未见痫样放电。
（7） 脑干听觉诱发电位、心电图、心脏超声、腹部（肝、脾、肾脏）超声等检查未及特殊异常。
（8） 胸片（入院第7天）：两肺纹理增多。
2.疾病转归
入院后予以心电和氧饱和度监护，亚低温治疗，鼻导管吸氧；禁食补液支持对症治疗；患儿亚低温治疗中未见抽搐，但振幅整合脑电图背景电活动异常，见痫样放电，予以苯巴比妥20mg/kg负荷量，第2天予以5mg/kg维持静脉用药抗惊厥，严格限制液体，亚低温治疗72小时后停用，生后第3天开奶，逐渐增加喂养量，直至母乳足量按需喂养。
住院17天，出院时患儿无抽搐、无发绀，无少吃，无发热，无气促。查体：神清，反应尚可，呼吸平稳，前囟平软，口腔黏膜光滑，两肺呼吸音粗，未闻及啰音，心律齐，未及明显病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查阴性。
【出院诊断】
新生儿缺氧缺血性脑病；胎粪吸入综合征；新生儿低血糖；小于胎龄儿。
【出院建议】
1.出院带药，维生素AD胶囊口服，一天一次，一次一粒。
2.母乳喂养，母乳不足时添加配方乳。
3.若有抽搐、发热、呕吐频繁、气促或发绀等症状，及时就诊。
4.定期康复科和神经内科门诊就诊。
（潘佳容）
参考文献
1.VOLPE JJ. Neonatal encephalopathy：an inadequate term for hypoxic - ischemic encephalopathy.Ann Neurol，2012，72（2）：156 - 166.
2.VOLPE JJ. Dysmaturation of Premature Brain：Importance，Cellular Mechanisms，and Potential Interventions. Pediatr Neurol，2019，95：42- 66.
3.THE AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS’ TASK FORCE ON NEONATAL ENCEPHALOPATHY. Executive summary：Neonatal encephalopathy and neurologic outcome，second edition. Obstet Gynecol，2014，123（4）：896 - 901.
4.中华医学会围产医学分会新生儿复苏学组. 新生儿窒息诊断的专家共识. 中华围产医学杂志，2016，19（1）：3- 6.