第二篇 周围血管病现代介入治疗进展
第一章 下肢动脉硬化闭塞症的发病机制及介入腔内治疗研究进展
下肢动脉硬化闭塞症（arteriosclerosis obliterans，ASO）是因下肢动脉粥样硬化狭窄甚至动脉闭塞导致的肢体营养障碍、血供不足、肢体溃疡坏死的慢性进展性疾病，临床表现及体征主要有下肢毳毛稀疏、肤温冰凉，肢端动脉搏动减弱或消失、间歇性跛性、静息痛、肢体溃疡、坏疽等［1］。
一、下肢动脉粥样硬化发病机制
ASO核心病理学改变为动脉粥样硬化改变（arteriosclerosis，AS），因此AS的机制变化与ASO发病机制息息相关。为更好地了解ASO的发病机制、发展过程，以及对其更好地预防、诊治，现对ASO主要发病机制简要总结如下。
1.血管内皮细胞损伤学说
1993年Ross［2］报道：动脉内皮细胞损伤及功能异常时AS的初始因素；动脉内膜的完整无损构筑了AS的天然防线，在AS高危因素的作用下，如吸烟、高血压、高脂血症、糖尿病，诱发动脉内膜损伤，使人体内血栓素A2（Thromboxane A2，TXA2）与前列环素（prostaglandin I2，PGI2）动态失衡，TXA2具有强烈血小板聚集和血管收缩作用，使动脉血小板聚集，血管收缩。而血管内膜损伤主要有以下因素：①机械损伤：高血压致血管壁张力升高，引起内膜内皮细胞损伤，弹力纤维变性断裂，脂质浸润，使低密度脂蛋白脂（low density lipoprotein，LDL）在血管壁沉积。②化学损伤：高脂血症引起血管平滑肌细胞增殖吞噬脂质，引起胆固醇沉积。③物理性损伤：缺氧、内毒素释放、一氧化碳刺激、急剧温度变化等物理因素刺激导致动脉内膜黏多糖类物质减少，使血管壁对脂蛋白通透性增强，加剧内膜脂质沉淀促进斑块形成。④其他因素：主要包括糖尿病、病毒感染、免疫复合体等均可能导致内膜损伤。血小板在血管内膜损伤下激活是该学说的初始环节，内膜损伤使TXA2增多，引起血小板第一相聚集，同时发生释放反应，使更多的血小板更紧密牢固地聚集形成第二相聚集，最终形成纤维蛋白性血栓，加重血管狭窄发生。随着研究的深入，发现血管内皮细胞除了通过TXA2及PGI2发挥作用外，还可分泌一氧化氮、内皮素1、血管紧张素Ⅱ等多种物质，在血管紧张性调节、血管纤维蛋白溶解、血管平滑肌细胞增殖调控、炎症细胞因子黏附和迁移等方面发挥关键作用［3］。各种因素引起血管内膜损伤诱发氧化应激反应，活化细胞因子，使LDL血液水平升高，刺激巨噬细胞迁移至血管壁，迁移后巨噬细胞表型改变，最终进入泡沫细胞，在炎症介质的协同下促进平滑肌细胞（smooth muscle cells，SMCs）增殖，血管损伤及AS形成［4］。
2.脂质浸润学说
Anitichknow于1933年首次在病理学检查中发现，内皮细胞可吞噬脂类物质。根据我国血脂异常防治指南［5］：血脂异常是动脉粥样硬化心血管病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）重要的危险因素，降低LDL水平，可显著减少ASCVD的发病及死亡危险。LDL通过黏附富含蛋白多糖的细胞外基质蛋白被隔离在内皮下，并通过内皮通透性的改变、细胞间转运及受体介导的胞移等机制发生累积在血管内皮下［6］。随后LDL在内皮下被氧化，同时在高血压、糖尿病、高脂血症等诱因下刺激活性氧类（reactive oxygen species，ROS）的产生增加，打破内源性抗氧化反应平衡，而氧化应激可增加LDL氧化，损害内皮功能；在LDL修饰的初始阶段，脂质成分与ROS相互作用，产生多种脂质氧化产物［7］。此过程中氧化型低密度脂蛋白（oxidized low density lipoprotein，ox-LDL）刺激产生多种促炎因子和促炎细胞，刺激SMCs增殖使动脉粥样硬化斑块的增厚和坏死核的形成［7］。ox-LDL和炎症因子可影响细胞外基质重构，最终引起斑块变薄［8］。因此，ox-LDL在AS进展过程中发挥了促斑块形成及变薄破裂的关键性作用。
3.炎症反应学说
炎症因素在AS的发生、发展过程发挥着重要的作用，其炎症过程以剧烈的免疫活动为特点［9］。血管内皮细胞与单核细胞、巨噬细胞和T淋巴细胞等影响动脉粥样硬化的免疫细胞之间的相互作用干扰了体内平衡的炎症循环形成，形成了动脉粥样硬化斑块进展和破裂的慢性炎症环境，导致了动脉粥样硬化斑块的形成［10］。单核细胞、巨噬细胞和T淋巴细胞是动脉粥样硬化斑块形成中的最早出现的免疫细胞［11］。在动脉粥样硬化斑块形成初始阶段，血管内皮下层，单核细胞不断迁移并分化为巨噬细胞，巨噬细胞则通过对炎症反应、脂质浸润沉积等调控过程影响动脉粥样硬化病变的发展［12］。巨噬细胞摄取大量ox-LDL，使巨噬细胞胞质内出现大量脂化胆固醇沉积，破坏了巨噬细胞内脂质平衡状态，进而形成泡沫细胞；泡沫细胞在此过程内质网持续应激延长，蛋白成熟受损，发生错误折叠蛋白的累积和未折叠蛋白反应。未折叠蛋白反应在一定程度上可保护细胞免受应激反应的影响，有利于细胞内稳态的重建，但是，随着内质网应激的持续和加重，未折叠蛋白反应的激活可促进细胞死亡［13］。内质网应激介导的细胞凋亡通路中的C/EBP同源蛋白是一种特异性促凋亡分子［14］，参与动脉粥样硬化，引起细胞凋亡及继发性细胞坏死，形成坏死核［15］。巨噬细胞还可通过激活脂肪酸合成酶凋亡通路，分泌促凋亡肿瘤坏死因子-α和一氧化氮，引发SMCs凋亡；巨噬细胞还可通过减少SMCs 胶原合成，降解胶原纤维，使斑块纤维帽变薄，细胞外基质减少导致动脉粥样硬化斑块进展、破裂，致使血栓形成性物质暴露、血小板黏附和聚集［16］。研究表明，动脉粥样硬化斑块病变后期可见大量T淋巴细胞；T淋巴细胞在不同的内环境中分化为Th1、Th17等细胞。Th1细胞是在动脉粥样硬化病变中最常观察到的T细胞，可分泌γ干扰素、白细胞介素2和肿瘤坏死因子等细胞因子，这些细胞因子通过巨噬细胞或血管细胞发挥作用，促进炎症反应［17］。Th1通过增强促炎通路，加速动脉粥样硬化病变进展而Th17细胞本身即可增加心脑血管疾病风险［18］。
4.血流动力学改变
临床研究表明，动脉粥样硬化斑块好发于血流动力学异常改变的形态区域，如血管弯曲和血管分支处，而血流动力学相对稳定的层流区域较少发生AS。血管内皮细胞位于血管内侧直接与血流接触，外侧则与细胞外基质连接，两者共同构成了血管内皮细胞屏障，屏障功能的完整性对维持血管系统稳态密切相关［19］。正如前文所述，血管内皮细胞屏障功能的紊乱导致炎症细胞激活和血管壁脂质沉积是动脉粥样硬化发生发展的关键进程。大量研究表明，血流动力学显著影响血管内皮细胞的功能，异常血流剪切应力通过调控内皮细胞炎症等影响AS的形成和发展［20］。最近的研究表明，在人AS发生过程中振荡切应力促进内皮细胞与基底脱离形成动脉内膜破裂；这可能与已报道的异常血流剪切应力通过调控内皮细胞炎症等机制一起影响AS的形成和发展［21］。
通过对ASO发病过程中动脉粥样硬化相关主要机制的了解，ASO发病机制复杂，经典的血管内皮细胞损伤学说及脂质浸润学说不能充分揭示动脉粥样硬化疾病发生发展的全貌，各种免疫相关因素及血流动力学因素在动脉粥样硬化过程发挥着重要的作用，仍需深入动脉粥样硬化发生发展的全过程，进一步完善相关学说，为临床诊治动脉粥样硬化性疾病提供坚实的后盾。
二、下肢动脉硬化闭塞症的介入腔内治疗研究进展
随着ASO的现代临床诊治理念、手术器械及手术理念的不断进步，现ASO诊断手段及治疗方法日新月异，临床疗效已有显著的提升，治疗手段百花齐放，需根据ASO实际的病情选择适宜的诊治方案以达到最佳的诊治效果，以下将从流行病学、危险因素、药物治疗及血运重建等方面进行ASO治疗新进展综述。
1.流行病学现状
在全球范围内大约有2.02亿人受ASO的影响。ASO通常在50岁以后出现，并在65岁以后呈指数增长。到80岁时这一比例可高达20%。在高收入国家中，ASO（尤其是有症状的男性）总体上更常见，而在低收入和中等收入国家，女性的患病率总体上高于男性。在德国一项纳入6880名年龄大于65岁的老年人的研究中有18%人群的踝肱指数（ankle-brachial index，ABI）小于0.9而被认为患有ASO，其中有典型跛行症状的患者约占10%；然而在大多数研究中，有症状ASO的比例在所有患者中为1∶3至1∶5［22］。美国1999～2000年人群调查显示ASO在≥40岁人群的发病率为4%，≥70岁则上升至15%［23］。我国随着人口老龄化的进展，ASO发病率亦逐年攀升。从2000～2020年，中国PAD患者总数预计将从2944万增加至4113万［24］。我国尚无确切ASO人群流行病学调查资料；一项纳入56000名年龄35岁或以上的人群高血压调查数据研究中提示：该人群ASO的患病率为6.6%，其中ASO病情知晓率仅4.9%［25］。
2.危险因素
ASO为动脉粥样硬化性疾病的下肢动脉表现，其危险因素主要有吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、慢性肾功能不全、炎症指标等［1］。
（1）吸烟
吸烟与周围动脉疾病相关，疾病严重程度随吸烟强度增加而增加［26］。吸烟是ASO的独立高危险因素，其中ASO人群可归因的比例约44%；有研究表明即使戒烟后ASO与吸烟之间的联系仍然存在，至少戒烟10年以上两者相关因素才会逐渐减少［27］。吸烟更会减弱运动能力加重跛行症状，减少间歇性跛行的距离，增加外周动脉缺血及心脑血管不良事件的风险，增加下肢重症缺血及截肢的风险。
（2）高血压
高血压是ASO的主要危险因素之一，高血压与ASO患病率增加直接相关。尽管在某些研究中与高血压相关的风险相对中等，但由于高血压在中老年人的高患病率影响下，对于40～80岁的高血压人群，发生ASO的危险比达2.42［27］。研究发现收缩压上升20mmHg可增加63%下肢ASO的相关风险［28］。
（3）高脂血症
高脂血症的高发生率是导致ASO的重要因素。在一项涉及51529名40～79岁对象的前瞻性研究中，高脂血症与临床ASO的发生密切相关，是其强烈、独立的危险因素［28］。并非所有胆固醇成分均有害损伤，其中高密度脂蛋白在动脉粥样硬化过程中显示出保护作用［29］，而甘油三酯与ASO则存在一定危险相关，但在单变量分析中，甘油三酯往往作为独立的危险因素而消失［30］。总之，脂蛋白与ASO的发生和发展有密切的关系［31］。
（4）糖尿病
糖尿病同样与ASO密切相关，且糖尿病会持续增加ASO患病风险，糖尿病使ASO发生率增加2～4倍，女性糖尿病患者较男性患者的ASO发病率高，糖尿病患者糖化血红蛋白每增加1%，相应ASO风险增加26%［1］。糖尿病患者中ASO的预后较非糖尿病患者差，截肢的风险增加了5倍，这是因为特定糖尿病病理改变影响远端动脉、周围神经并使感染风险增加［32］，截肢率更是升高了7～15倍。
（5）炎症指标
炎症与动脉粥样硬化的病理生理有关，动脉粥样硬化是涉及多种炎症细胞和因子的慢性炎症反应，与同龄无症状人群相比，炎症指标（C反应蛋白）增高的人群5年后发展为下肢ASO的概率明显增高［1］。一些自体免疫/炎症性疾病导致ASO发生，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎［33］。
（6）其他危险因素
在ASO患者群体中高同型半胱氨酸的发病概率明显增高，约30%的ASO患者存在高同型半胱氨酸血症，现同型半胱氨酸被认为是动脉粥样硬化的独立危险因素，但目前相关的证据级别仍较弱。有研究表明慢性肾功能不全与ASO相关。对于绝经后女性，慢性肾功能不全是ASO的独立危险预测因素［1］。
3.药物治疗
（1）针对动脉粥样硬化危险因素的药物治疗
对于高脂血症，根据我国ASO指南［1］强调ASO患者低密度脂蛋白水平应低于2.6mmoL/L，而具有缺血高风险的患者则建议更严格地控制在1.8mmoL/L。他汀类药物主要降低血中总胆固醇及LDL-C，可减少ASO及下肢重症缺血（critical limb ischemia，CLI）患者心脑血管不良事件发生及改善临床预后［34，35］，已有多个研究表明，他汀类药物可以缓解下肢疼痛和改善最大跛行距离并减少ASO诊治过程的不良事件的发生［36，37］。我国ASO指南［1］对于仅合并高血压的下肢ASO患者建议控制血压＜140/90mmHg，对于有高血压同时合并糖尿病或慢性肾病的下肢ASO患者建议控制血压＜130/80mmHg。由于钙通道阻滞剂或血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker，ARB）在药理学作用上有潜在扩张周围动脉的作用，是目前下肢动脉疾病患者合并高血压时的常用药物。有荟萃分析提示ACEI可以改善患者的最大跛行距离，但6个相应的临床随机对照试验中有1/3未能完成，因此该结论仍不可信［38］。β受体阻滞剂并不加重ASO下肢症状，并有随机对照试验提示β受体阻滞剂改善ASO患者的跛行距离，但欧洲目前最新指南中并未肯定此结论，认为β受体阻滞剂对于ASO症状改善、截肢率等没有显著影响，而是ASO患者常合并有心功能不全、冠心病等疾病，β受体阻滞剂被推荐用于ASO患者［39］。对于症状性的ASO患者需抗血小板治疗，常用的抗血小板药物有阿司匹林、氯吡格雷。目前2017欧洲指南［23］认为氯吡格雷治疗优于阿司匹林作为更优推荐，值得后续临床观察；腹股沟下股浅动脉腔内血运重建，特别是支架置入后，建议阿司匹林和氯吡格雷的双联抗血小板。对于没有症状的下肢动脉硬化闭塞症，不常规推荐抗血小板治疗用于其预防和治疗。另外需特别注意的是对于ASO吸烟人群，除了针对动脉粥样硬化危险因素的药物治疗外，戒烟配合规律的锻炼是改善下肢动脉跛行的最有效方法［40］。
（2）间歇性跛行的药物治疗
对于ASO伴有间歇性跛行症状的患者，需严格按照上文所述服用针对动脉粥样硬化危险因素的药物治疗。血管活性药物如西洛他唑、前列腺素类药物、沙格雷酯等，可通过抑制血小板聚集、改善内皮细胞功能、扩张血管等不同机理改善下肢跛行症状［1］。但血管活性药物是否确切改善下肢动脉跛行症状仍未完全得到肯定。
4.血运重建治疗
ASO下肢动脉血运重建治疗主要有血管外科手术治疗及血管介入腔内治疗，根据2017欧洲指南，不再以按2007年第2版泛大西洋协作组（Transatlantic Inter Society Consensus，TASC）分型作为指导治疗决策选择，而是依据动脉疾病的具体解剖位置和病变长度决定血运重建选择。病变范围＜5cm的ASO主髂病变优先考虑腔内介入治疗，对于有严重并发症的主髂动脉长段或双侧病变可采用介入腔内支架成形术治疗，即使是累及双肾动脉下水平主髂病变，在有经验的医疗中心，仍可考虑介入腔内治疗。对于ASO股腘病变，以25cm股浅动脉为界限的长段和短段病变选择，进一步给予腔内治疗更多的证据和推荐，强调外科手术仍旧不可缺少。如果股深动脉循环良好，通过运动治疗跛行可获得改善而大多不需要积极手术干预。如果需要干预，＜25cm狭窄或闭塞病变腔内治疗首选。由此可见虽然外科手术在ASO仍不可缺少，但目前ASO治疗主流选择主要是介入腔内治疗。现就目前介入腔内治疗ASO的相关治疗方法及理念进行综述如下。
（1）下肢动脉球囊成形术
普通球囊扩张（plain old balloon angioplasty，POBA）是下肢介入腔内治疗最常用的方法，通过采用球囊对病变段动脉壁进行有限度的挤压扩张，使病变段动脉壁伸展，动脉内膜和中膜部分断裂、分离，动脉外膜伸展超过其弹性程度，动脉管腔扩大，从而达到治疗目的，具有操作简单、费用较低等特点，但POBA有着术后动脉弹性回缩，不能完全避免血流限制性夹层等不可避免的缺点。一项回顾性研究纳入了621例患者，共748例股浅动脉狭窄或闭塞患者POBA治疗后血管夹层、内膜撕裂的发生概率为84%［41］。为了下肢动脉管腔最大化开放的同时避免或减少夹层及血流限制性夹层的发生，减少补救性支架的使用，不同类型下肢动脉新型球囊不断出现，如巧克力球囊、切割球囊、双导丝球囊、冷冻球囊、血管内近距离放射治疗球囊等。
巧克力球囊：是采用镍钛诺约束半顺应性球囊塑成枕状和凹槽状的特殊球囊，在低压下可均匀、快速地扩张血管壁，有减轻血管壁损伤，减少夹层形成和补救性支架植入的优点。2018年一篇前瞻性多中心研究报道巧克力球囊治疗262例（290处）股腘动脉病变的病变长度（83.5±59.9）mm，完全闭塞病变占23.1%，中重度钙化病变占63.4%，随访12个月，通畅率64.1%，靶病变血运重建率21.5%，表明巧克力球囊可取得较好的短期治疗效果，且术后限流夹层发生率（0%）和补救性支架植入率（1.6%）较低［42］。
切割球囊与双导丝球囊：1991年，美国Barath 等［43］首次正式报道切割球囊技术，术后短期组织学显示切割球囊扩张病变后引起的血管壁损伤弱于普通球囊，术后14天切割球囊组血管壁表面内皮化已基本完成，且未发现炎症细胞浸润和内膜细胞增生，普通球囊组细胞增生面积为8.7%。这个先切后低压扩张的技术与单纯无序扩张的普通球囊相比，有减少血管壁损伤和反应性平滑肌细胞增生等优点，也有引起血管破裂的风险［44］。与切割球囊相似，双导丝球囊对血管壁的损伤仅限于切痕处，纵向聚力切割的导引导丝球囊和普通球囊成功扩张病变时所需的最低扩张压分别为4.3atm 和6.7atm，两者有统计学差异（P＜0.05）。双导丝球囊通过球囊挤压导丝进而局部聚力扩张斑块组织，可减少血管壁损伤［45］。
冷冻球囊：即在球囊扩张过程中引入液化氧化亚氮使球囊温度迅速下降至-10℃，低温扩张可诱导细胞凋亡抑制内膜增生的优势。Zhou Y等在文献分析提示目前尚无高级别证据证明冷冻球囊疗效于较普通球囊［46］。同时因冷冻球囊费用较高而治疗效果不确切而限制其应用，仍需进一步临床试验探讨其价值。
（2）血管内近距离放射治疗
血管内近距离放射治疗主要包括放射性球囊、放射性支架等，在有效的剂量范围内，该技术对受外界刺激后呈活跃增殖状态的血管平滑肌细胞较为敏感。新的研究发现使用血管内近距离放射治疗减少双重抗血小板治疗的需求和持续时间［47］。
（3）下肢动脉腔内支架成形术
2007年Schillinger等人报道股浅动脉自膨式支架植入治疗的疗效优于单纯的球囊扩张，两组的6个月通畅率分别为43.4%和23.5%，12个月通畅率分别为63.5%和36.7%［48］，证实了镍钛金属裸支架（bare metal stent，BMS）的革命性效果，解决了POBA后血管弹性回缩、内膜撕裂夹层的天然缺陷。自此POBA+BMS成为近年来下肢动脉腔内治疗的常用术式。但下肢复杂的运动模式使下肢动脉血管在运动过程中面临严峻的力学及生物学考验；股腘动脉在运动过程中受到挤压、拉伸、旋转、弯曲等复合力学作用，血管支架贴附血管表面刺激内膜增生导致支架内狭窄、闭塞，甚至对周围血管产生挤压等。这对BMS等物理特性及生物特性均有较高的要求，既要有良好的径向支撑力保持血管管腔，又要减少血管内膜的刺激，要有良好的柔顺性以顺应下肢活动及血管的贴合，又要有良好抗断裂特性。这使得下肢动脉支架不断更新换代，目前市面上涌现了很多新结构的支架，如多维螺旋结构支架、特殊开闭环设计的复合支架、全联接支架等。这些不同设计理念的支架均旨在提高支架柔顺性，减低支架断裂发生率，以获得更好的中远期血管通畅率。在BMS的基础上进行覆膜的覆膜支架具有覆膜隔绝动脉粥样物质浸润及内膜增生的优势；多项临床试验结果显示带肝素涂层的覆膜支架在长段股腘长段闭塞性病变及支架内再狭窄病变显示出良好表现［49］。但覆膜支架存在支架两端内膜增生狭窄、闭塞的问题。血管仿生支架（vascular mimetic implantation，VMI）相较于激光雕刻支架的标准镍钛支架（standard nitinol stent，SNS）主要是指一款由镍钛丝编织而成的支架（supera）。Supera支架具有优秀的径向支撑力的同时拥有接近于零的慢性外扩力、极低的支架断裂率，能够很好满足下肢复杂及多种复合运动带来的血管力学变化［50］。尽管各种各样的下肢动脉支架不断出现，但尚无一款支架是完美的，不同设计理念的支架有着各自的优势和不足［51］。在实际应用中要求临床医师需充分理解各款支架设计理念、优势及缺点，才能选择最适合的支架。
（4）下肢动脉腔内成形术的载药器具
下肢动脉腔内的再通过程，无可避免伴随着内膜损伤及刺激性增生；为抑制下肢动脉腔内治疗后的血管内膜增生，下肢动脉载药器材携载的细胞毒性药物（如紫杉醇、雷帕霉素等）抑制中膜平滑肌细胞增生，减轻内膜增生所导致的血管再狭窄。下肢动脉载药器械主要有药物涂层球囊（drug coated balloon，DCB）和药物洗脱支架，尤其是DCB在治疗股腘动脉原发病变和支架内再狭窄两方面都显示了良好的应用前景［52］。DCB联合POBA、BMS、下肢动脉减容技术提高了临床效果［53，54］。DCB的应用更推动了血管治疗理念更新，为尽可能减少下肢血管支架的置入，POBA+DCB+补救支架的治疗模式已成为目前股腘动脉治疗的主要选择。在膝下动脉方面，膝下动脉血管支架纤细，病变广泛及弥漫，血管钙化重，常规治疗以POBA为主，但其再狭窄率居高不下，为降低下肢膝下病变腔内治疗再狭窄率，有学者尝试将DCB应用于膝下动脉治疗。DEBATE-BTK研究［55］纳入132例患者，随机分为DCB组及POBA组，术后1年两组再狭窄率分别为27%、74%（P＜0.001）；靶血管病变再次干预率DCB组为18%，而POBA组为43%（P=0.002），该研究DCB表现优势巨大。但在另外一项研究中DCB组较POBA组在1年血管管腔丢失及靶血管再干预方面并未展示出明显优势，而DCB组截肢率更高，有荟萃分析提示膝下病变中DCB治疗与标准POBA的临床效果并无显著性差异［56］，因此DCB在膝下动脉的应用仍需进一步研究及观察。DCB同样存在无法避免球囊扩张后的血管弹性回缩及夹层的发生，故DCB能否有效使用取决于腔内治疗的血管准备。另一方面，DCB所载药物可能带来的诸如过敏、血管瘤样扩张、血管无复流、全因死亡率可能增加的现象值得重视及关注。载药支架是带有载药涂层的BMS，载药支架在心血管病变应用广泛，随着载药支架在下肢动脉不断应用及支架载药浓度、载药方式的针对性调整，载药支架在下肢动脉治疗中也取得了较好的疗效。Eluvia试验纳入62例长段慢性闭塞性股腘动脉病变，术后12个月通畅率可达87%［57］。在膝下动脉方面，回顾性分析［58］提示载药支架在膝下动脉病变应用，术后10年免疫截肢率高达90.4%，1年、5年、10年免于再干预率分别为79.7%、55.2%、49.7%。药涂支架在下肢动脉病变取得良好的临床疗效，但仍需更多临床试验提供更高级别的证据。
（5）下肢动脉腔内成形术的减容设备
下肢动脉减容（debulking）是指下肢动脉腔内治疗过程中使用特殊的器械进行动脉腔内血栓或斑块清除，以恢复血管管腔并减少下肢动脉支架使用。目前国内常用的减容设备主要是以定向斑块切除术（directional atherectomy，DA）为代表的SilverHawk/TurboHawk和以激光消蚀术（excimer laser atherectomy，ELA）为代表的Turbo Elite。DA的主要适应证为短段、多处、分散病变及跨关节病变和高钙化病变，以减少多个、长段或跨关节支架的植入，又能克服BMS、DCB等其他治疗手段对高钙化病变疗效不佳的缺陷。为减少下肢动脉远端栓塞及垃圾腿的发生，DA运作的过程中需配合使用动脉远端保护装置。ELA以低能量准分子激光的物理作用对下肢病变进行消蚀治疗，工作过程中可通过激光的消蚀作用辅助导丝通过病变并同时起到减容的作用，可适用于血栓、斑块等多种病变的治疗，尤其是支架内再狭窄（in-stent restenosis，ISR）的治疗，是目前唯一获批准治疗ISR的减容方法。减容技术的基本原理决定其对血管内膜造成不可避免的损伤，故减容技术后的DCB联合应用是目前下肢动脉腔内治疗常规技术，既减容药涂治疗（directional atherectomy and anti-restenosis theraphy，DAART）技术，以期DCB与减容技术联合应用抑制和减少动脉内膜增生的发生，降低血管再狭窄率及提高下肢动脉中远期通畅率。DEFINITIVE-AR临床研究结果提示DAART组于DCB组在12个月通畅率差异并无统计学意义，但在严重钙化病变和较长病变的亚组中，DAART组1年血管通畅率优于DCB组，特别是DA后管腔狭窄＜30%者通畅率明显高于＞30%者［59］。这个可能提示，在长段、高钙化病变的DAART技术疗效优于单纯DCB，且斑块旋切越彻底效果越好。同理，ELA在腔内治疗后应该联用DCB以提高临床疗效。对于急性发病、影像学评估及凝血检验有提示，或术中导丝通过闭塞段相对顺利是应考虑下肢动脉血栓可能，可行导管溶栓术（catheter directed thrombolysis，CDT）或经皮机械去栓装置（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）等行优先处理血栓负荷，以减少血栓脱落风险，暴露血管真实病变情况。CDT常使用专用的溶栓导管，操作简单且不需要特殊设备，是目前临床上应用最为广泛的血栓处理方法。CDT一般溶栓耗时相对较长，对于下肢动脉急性闭塞存在保肢风险、病情急重、须快速恢复下肢血运的病例，仍存在不足，CDT过程中，溶栓药物的长时间使用加剧了出血风险。为快速恢复下肢动脉血运，迅速清除下肢动脉血栓病变，目前PMT使用逐渐广泛，目前国内PMT设备主要有：Rotarex和Angiojet。前者为通过Rotarex导管前端高速旋转刀头使头端卵圆孔区产生涡流和负压，在推进或推后时对栓塞物质进行清除，可应用于急性和亚急性血栓性病变，后者通过“伯努利效应”原理，通过Angiojet导管前端高速水流冲刷产生真空负压抽吸及粉碎血栓，主要用于急性病变［60］。机械性血栓清除术具有微创、疗效快、溶栓剂耗量少、无溶栓潜在大出血等优点，机械性血栓清除术中越来越多采用AngioJet系统，再辅助导管接触溶栓，收到了良好的临床疗效。各种减容设备特点各异，需根据临床实际情况，个性化选择使用。
（6）下肢动脉腔内成形术的血管准备
下肢动脉腔内介入治疗手段不断丰富，特别是在DCB球囊及DAART技术的应用下，主张血管腔内尽可能不使用支架，迫不得已才选择合适补救性支架血管的理念慢慢深入人心，为达成这一目的，血管准备这一概念逐渐兴起。血管准备是应用球囊扩张、减容等技术手段进行动脉管腔准备，以达到恢复管腔、血管内容物清除、改善血管顺应性的目的，血管准备的程度及结果是决定采用下肢动脉支架或DCB等关键器械的主要因素。满意的下肢动脉血管准备应是最大程度的管腔恢复、最低限度的动脉弹性回缩（残余狭窄＜30%）和无限流型夹层的形成。对于下肢动脉夹层的评估主要参考冠脉病变夹层分型（NHLBI分型）方法，即A型：血管腔内少许内膜撕裂透亮影，造影剂排空大致正常；B型：平行的内膜撕裂成双腔，无明显造影剂滞留或轻度排空延迟；C型：假腔形成伴造影剂排空延迟；D型：螺旋形夹层伴造影剂滞留；E型：新出现的持续造影剂充盈缺损；F型：管腔完全闭塞。一般认为，C型以上者为严重夹层，血流限制明显，需支架置入改善血流情况［41］。但在临床实践中，对夹层的分型和判断依赖术者的经验，治疗差异较大。故有学者使用动脉压力梯度测定和血管腔内超声等方法提高对下肢动脉腔内治疗后夹层性质判断的准确性。一般对于残余狭窄＞50%或出现压力差＞10 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）的夹层需要补救性支架治疗或减容治疗，即针对性地对残余狭窄或夹层处行DA治疗。
三、小结
下肢动脉硬化闭塞症是血管外科及介入科常见病，发病机制复杂，需要我们进一步探索其发病机制，下肢动脉介入腔内治疗已成为下肢动脉主流治疗手段，目前下肢动脉腔内治疗器械繁多，治疗理念不断更新，在临床工作中应根据患者情况制定个性化的治疗方案，根据不同的病变类型和技术条件，选择普通球囊成形术、DCB及刻痕球囊等特殊球囊成形术、斑块切除技术、置管溶栓术、机械血栓清除术等不同的技术手段以获得最佳的临床效果。
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（刘文导 魏启明）