第三章 股肿、筋瘤、臁疮病的经验总结
西医学中周围血管疾病中的静脉疾病有下肢深静脉血栓形成、淋巴水肿、静脉曲张等。下肢深静脉血栓形成、淋巴水肿属于中医学“股肿”病范畴，下肢静脉曲张属中医学“筋瘤”病范畴，慢性静脉性疾病所致的溃疡属于中医学“臁疮”病范畴。对于这类静脉性疾病，蔡炳勤教授主张内外结合，从“湿瘀”证论治，具体如下。
一、从“湿瘀”证论治股肿、臁疮、筋瘤
“股肿”“臁疮”“筋瘤”都属于下肢静脉回流障碍性疾病。“股肿”可见下肢突发肿胀，也可反复肿胀，朝轻暮重，久行加重，休息可解。患者大多数因先天不足或后天失养、机体损伤等，多见于年老体衰、体弱多病、怀孕或产后、肿瘤和各种手术后患者。“筋瘤”表现为下肢静脉迂曲扩张，缘于各种因素导致机体气虚，无力推动血行，停而成瘀，血脉痹阻，营血运行受阻，水津外溢，停聚下肢所致。“臁疮”俗称“裤口毒”“老烂脚”，西医学多指下肢静脉性溃疡，可由“筋瘤”进展而成，也可是“股肿”后遗症，症见疮面晦暗、肉芽灰白暗淡、渗出稀薄、久不收口、迁延难愈。
“股肿”“臁疮”“筋瘤”的基本病机是血液回流障碍，为静脉功能衰退，属中医学“气虚失摄”“气虚不运”的范畴；血流缓慢、下肢静脉曲张、血液淤积成团、下肢静脉血管阻塞属中医学“血瘀”范畴。血不利则为水，湿性趋下，停聚下肢，聚而成瘤，或肿胀，甚则溃破渗出。可简单概括为以气虚血瘀为本，兼有水湿下注，是属“湿瘀证”，故蔡教授主张从“湿瘀”证论治，以益气、活血、利湿为下肢静脉疾病的主要治疗原则。
《素问·调经论》云：“病在脉，调之血；病在血，调之络；病在气，调之卫。”下肢静脉性疾病病位多在体表可见之处，股肿时整个肢体肿胀，则深浅血脉皆有闭塞，经脉不通，体表可属“营卫”范畴。下肢的“益气法”可与调营卫、固表兼用，多选用玉屏风散［1］。益气类药物常用黄芪、五指毛桃等，因黄芪除补气外还兼有利水固表之效，五指毛桃益气兼祛湿之功，防风为疏风药，风能胜湿行气，白术可健脾燥湿，蔡教授常用苍术换白术，因苍术燥湿力更强，三药合用，既可益气行气、渗湿燥湿、利水调营卫，又可疏通体表经络，用治下肢静脉病，有益气和营、扶正固本之效。“活血”多用芍药甘草汤加减。芍药甘草汤源自张仲景《伤寒论》，具有酸甘化阴、缓急止痛之效。蔡教授主张赤芍、白芍同用，赤芍偏于活血、凉血，白芍重于养阴柔筋止痛，二药与甘草配伍可活血祛瘀，和营止痛。“利湿”多用四苓散加减。四苓散源自《丹溪心法》，方中白术可燥湿健脾；茯苓甘而淡，甘能补中，淡可渗湿；猪苓、泽泻利水祛湿，诸药合用可有效治疗下肢静脉性疾病所致的下肢肿胀、沉重。两个代表方均为活血、祛湿之平剂，因下肢静脉病病在经络，祛邪需稳中求胜，不可攻伐伤正。
益气、活血、利湿为治疗下肢静脉性疾病的总则，然又有兼证不同，故而加减用药亦有不同。益气常用的药物还有党参、太子参等。若阴虚重者，需益气而不伤阴，则选太子参，选黄芪时则配知母、黄柏同用。活血常用的药物还有当归、川芎、鸡血藤、益母草、牛膝、桃仁、红花、泽兰。若瘀血严重者，加水蛭、土鳖虫破血逐瘀。若迂曲静脉有结节，局部质韧，还可选用王不留行、鳖甲、海藻、牡蛎、浙贝软坚化痰、活血祛瘀。如溃疡渗出多、肿胀严重者需加强利湿，常用药物还有川萆薢、土茯苓、薏苡仁、虎杖、茵陈、海桐皮、豨莶草、仙鹤草、赤小豆、防己等。
若患者阳虚畏寒、四肢不温、脘腹冷痛等症明显，需加温阳之姜黄、附子、桂枝、细辛等，多采用阳和汤、麻黄附子细辛汤、苓桂术甘汤、黄芪桂枝五物汤加减。若下肢红肿热痛、大便干硬、尿黄、舌红、苔黄腻、脉滑数等热象明显，则需加清热利湿、凉血解毒之品，如金银花、连翘、蒲公英、野菊花、虎杖、黄柏、忍冬藤、栀子、地丁、牡丹皮、茜草、紫草、水牛角、玄参、生地黄等，可以五味消毒饮、四妙散、四妙勇安汤加减。若胀痛明显并伴有抽筋者，适当加用藤类药舒筋通络止痛，如海风藤、鸡血藤、忍冬藤、络石藤、木瓜、葛根等。若皮肤瘙痒者多用地肤子、白鲜皮、徐长卿、白蒺藜等以疏风解毒止痒。
从“湿瘀”证论治下肢静脉性疾病，体现了中医学“异病同治”，均以益气、活血、化湿法处理，却又暗含“同病异治”，同样的疾病因不同时期、不同兼症而采用不同的治则方药。如急性期湿热瘀结者，气虚不明显，治宜清热利湿、活血化瘀，后期气虚重或阳虚渐显者，需益气温阳，活血利湿。可谓“治则为纲，变化无穷”，深化了“因虚致瘀”的理论内涵。
二、臁疮、筋瘤的外治法经验总结
下肢静脉性疾病发病多为足靴区、小腿，病在肢末，药远难达，必须配合外治，内外结合方可获得比较好的治疗效果。对于外用药物的辨治，蔡教授循“外治之理，即内治之理”的原则，需明阴阳，识脏腑，辨寒热，分缓急。而外科更重视局部辨证，筋瘤的瘀血留滞、臁疮的湿瘀毒结为其局部病机。现代中医需要与时俱进，在进行外治组方的时候，更需要考虑药物组合透皮吸收的效果、中药外用的药理作用。故蔡教授外用药处方药味少而精，一般3～6味，每味药物的用量一般在20～30g，煎煮方面提倡不可久煎，以20分钟为宜，泡洗方法可根据病情需要，有一日多次，亦可一日一次，泡洗范围较大，甚至用纱布擦洗高位，亦可仅仅泡洗局部。泡洗之后，若有疮面，再用消毒药物，如过氧化氢、生理盐水，或硼酸洗液，或浓氯化钠，或优琐溶液或土黄连液，或院内制剂生肌膏、生肌油纱、消炎油纱，或珍珠层粉、龙血竭粉等，方法多样，使用灵活，独具岭南疡科中医流派的外治特色。
（一）筋瘤
1.内外结合，刺络放血
中医学认为筋瘤多因长期站立负重，劳倦伤气，或多次妊娠、气滞血瘀，血壅于下而成；或为寒湿侵袭，筋挛血瘀而发；或外伤筋脉，瘀血阻滞筋脉络道而成。因气虚血瘀所致局部瘀血留滞，脉道阻塞为中医学基本病机。针对本病，蔡教授认为“瘀血不去，新血不生”，可通过局部刺络放血，短期内快速祛除瘀血，但脉道若要回复流利，则需内服药物，以益气活血、化湿祛瘀为法，调中补虚，外用中药则需活血祛瘀，收敛结合，直攻病所，内外结合，方可奏效。
2.筋瘤洗方，活血祛湿
考虑外用药是经皮吸收，必须视皮肤状况决定。对于筋瘤早期没有淤积性皮炎的患者，因疾病轻浅，局部瘀血阻络，多选用蔡氏筋瘤洗方。由大黄、乌梅、鸡血藤等药物加减而成。《日华子诸家本草》中记载大黄“通宣一切气，调血脉，利关节”。大黄治疗血脉之病，自古有据可循。有相关研究显示，对目前中医外治法的用药规律总结发现，清热药出现的频次最高，尤以大黄出现频次最高，大黄外用是取其清热泻火、凉血解毒、逐瘀通经、利湿之功［2］。现代药理学研究发现大黄的主要成分是大黄酸，具有广泛的药理活性，包括抗炎、抗氧化应激、抗肿瘤、抗纤维化、调脂、降糖、抑菌、抗病毒等作用［3］。下肢静脉曲张患者血中氧自由基所导致的过氧化反应的增强与疾病发展密切相关，大黄所含大黄酚通过减少过氧化脂质和增强抗氧化酶的活性，能有效减缓静脉曲张疾病的进程。近年也有文献报道以单味大黄煎剂外敷以治疗静脉曲张，通过热敷增加药物有效成分的吸收和扩散，经皮肤进入循环后提高了药物的疗效；同时热敷有助于局部血管的扩张，使血液、淋巴液循环增快，改善局部组织营养和代谢，从而减轻筋瘤所表现的酸胀、乏力等不适感［4］。
蔡教授常将大黄与乌梅配伍使用。《神农本草经》云：“乌梅味酸平，主下气，除热，烦满，安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。”《刘涓子鬼遗方》载：“用乌梅肉烧存性，研敷恶肉上，一夜立尽”。现代研究证实［5］乌梅具有良好的抗菌、抗氧化、抗肿瘤作用。乌梅对于革兰阳性菌的金黄色葡萄球菌和革兰阴性菌的大肠埃希菌、绿脓杆菌、肺炎克雷伯菌及白色念珠菌等有不同程度的体外抑制作用［6］，与大黄同用，具有协同抗菌的效果。大黄活血通络，乌梅性酸，擅收敛，与大黄同用，一散一收，外用热敷可有效增强体表静脉管壁的弹性，增强抗氧化作用，改善微循环。故而在血管病的外用药物中，大黄、乌梅是蔡教授常用的配伍组合。
鸡血藤是传统的活血化瘀药，性苦、甘、温，归肝、肾经，具有补血活血、舒筋活络的功效。古代本草论著中记载鸡血藤具有“去瘀血，生新血”之功，为“血分之圣药”［7］。岭南地处湿热之地，许多湿热体质的患者不耐受当归之燥热滋腻，蔡教授往往以鸡血藤代之，认为其具有平补气血、活血通络之效。现代药理证实，鸡血藤提取物总黄酮及其所含其他化学成分具有多种药理活性，包括抗肿瘤、抗病毒、抗氧化等［7］，文献报道鸡血藤、牛膝熏洗外用可有效缓解下肢酸胀痹痛［8］。
蔡教授认为筋瘤患者所表现的酸胀乏力，朝轻暮重，中医学认为多源于湿邪留滞，阻于下焦，故外用方常用苦参。现代研究证实，苦参的主要成分为苦参碱，具有广泛的生物活性，有升高白细胞、平喘、抗溃疡、抗肝纤维化及镇静、催眠、镇痛等中枢神经药理作用，也具有抗肿瘤、免疫调节、抗菌、抗病毒、抗炎等药理作用，是临床十分常用的外用药物［9］。根据局部是否有软组织炎症，蔡教授还会选用虎杖、入地金牛、薄荷等凉血解毒之品，若瘙痒严重则选用地肤子、蛇床子等祛风止痒，或徐长卿、牡丹皮等外洗凉血解毒，祛湿止痒。现代药理研究证实，徐长卿含有丹皮酚等成分，有着广泛的药理作用，有调节免疫、镇静、镇痛、改善心肌缺血、抗病毒、抗炎、抗过敏、抗肿瘤等药理作用，可治疗过敏反应［10］。
3.博采众长，随证加减
若筋瘤合并严重淤积性皮炎，则需观察皮炎的状况，若潮红肿胀，需配伍清热凉血解毒、祛湿消肿之品，如虎杖、苦参、马勃、黄柏等。若淤积性皮炎表现为干燥脱屑、色素沉着、瘙痒等，可选用黄精、甘草等。药理证实黄精中所含有的糖类、皂苷、黄酮、挥发油等多种化学成分，具有很好的抗肿瘤、抗氧化、免疫调节、降血糖、抑菌抗炎等作用，外用可延缓皮肤衰老过程胶原纤维的缩减［11，12］。上海奚九一教授以其独特的“一边黄”洗剂治疗淤积性皮炎，主要成分为一枝黄花、半边莲、黄精，临床效果显著［13］。甘草具有抗氧化、抗炎调免疫、抗溃疡、解毒抗癌、抗肝纤维化等药理作用［14］，甘草油可缓解皮肤皲裂及疼痛，也是蔡教授临床常用的外用药。
（二）臁疮
1.内外结合，分期论治
臁疮俗称“老烂脚”。《疡医大全》指出：“疮生臁骨，肉少皮薄，故难以愈合。”《医宗金鉴·外科心法要诀》将臁疮分成内臁、外臁，根据阴经阳经循行部位的不同，指出外臁易治，内臁难愈。对于本病，蔡炳勤教授认为气虚血瘀，湿瘀阻络为基本病机，局部瘙痒、皮肤色素沉着、下肢沉重肿胀、溃疡疮面凹陷、表面脓腐稀薄臭秽、肉芽苍白等均为阴证疮疡的表现，病机复杂，虚实交错，容易反复。内服中药以益气活血、化湿祛瘀、解毒通络为主，以玉屏风散、四苓汤、四妙散加减。同时，他认为臁疮的病损位于肢体之末，肉薄近骨，外用药物可直达病所，外治法尤为重要，主张早期“清热解毒，提脓祛腐”，后期“祛湿除瘀，生肌收口”，促进疮面愈合。
2.方法多样，熏洗为先
臁疮外治法包含中药熏洗、局部清创、药物湿敷、膏药外涂、针刺放血等一系列治法，往往根据病情，辨证使用。中药熏洗疗法为众多医家所推崇，其历史悠久，又称“汽浴疗法”，是利用药物加水煮沸后所产生的药蒸汽熏蒸患处、药液浸洗患处以治疗疾病。《医宗金鉴·外科心法要诀》言：“洗法有荡涤陈腐、推陈出新之功，且人之气血，喜温而恶寒，肌遇寒则凝，遇温则活。”中药熏洗可通过热辐射，使局部血管扩张，药物成分经皮吸收，局部浓度较高，作用时间长，从而改善血管的通透性、加快代谢产物排泄、促进炎性致痛因子吸收、提高机体防御及免疫能力等积极的作用。唐汉钧主张以大黄、黄芪、桂枝、丹参、乳香、没药等熏洗治疗臁疮，总有效率达77.14%［15］。上海市中医院张宇等以蒲公英、蛇床子、七叶一枝花、黄连、紫草、血竭、黄柏等清热解毒药熏洗治疗臁疮，疗效肯定［16］。奚九一教授自创奚氏海桐皮汤（海桐皮、威灵仙、苦参、豨莶草、紫草）治疗臁疮，认为海桐皮可通过提高自由基清除剂超氧化物歧化酶活性而清除机体多余自由基，促进溃疡疮面愈合［17］。
蔡炳勤教授主张早期热毒炽盛之时，以清热解毒类中药熏洗，中药组方以局部抗菌、消炎为主，常以大黄、乌梅、五倍子、虎杖、入地金牛等。药理证实五倍子外用有解毒、敛疮、消肿、止血的功效。五倍子中含大量结构较为复杂的五倍子鞣质、树脂、脂肪等成分，鞣质与蛋白质结合生成不溶于水的大分子沉淀物，皮肤、黏膜、溃疡接触鞣质后，其组织蛋白即被凝固，形成一层被膜而呈收敛作用；同时五倍子煎剂对绿脓杆菌、变形杆菌、大肠杆菌等革兰阴性菌和金黄色葡萄球菌等革兰阳性菌均有不同程度的抑制作用［18］。蔡教授常以大黄、乌梅、五倍子组合治疗下肢溃疡，如糖尿病足、静脉性溃疡、感染性疮面等，认为三药组合外用具有良好的抗菌作用。虎杖、入地金牛外用可凉血祛湿解毒，有效治疗局部溃疡炎症。中药外洗后，可用硼酸水湿敷，硼酸水小面积溃疡外用具有止痒、抗菌之效，可延长局部中药的作用时间；或使用广东省中医院院内制剂消炎油纱（黄连、冰片等）外敷，促进溃疡愈合。
对于中后期臁疮局部红肿热痛不明显者，以活血祛瘀、祛湿解毒类中药熏洗，常用中药有鸡血藤、苦参、地肤子、刘寄奴、毛冬青等。毛冬青为岭南道地药材，其煎剂浸泡足部溃疡，具有消肿止痛、清热解毒、活血通脉之功，可有效扩张血管，改善血液循环，对感染疮面抗炎、消炎效果良好［19］。蔡教授常用毛冬青治疗脉管炎、糖尿病足患者。刘寄奴具有抗炎、抗菌、抗凝之效，具有凉血、活血、止血之功，其外用可治疗烧伤、烫伤、骨折、硬皮病、局部溃疡、损伤等，配合苦参燥湿解毒，可促进臁疮后期溃疡的愈合［20］。中药熏洗后，局部蚕食清创，配合广东省中医院院内制剂生肌膏、生肌油纱外敷，使得腐肉去，新肉生，疮面渐愈。同时，对于臁疮的护理，注重抬高患肢，疮面换药后，在伤口纱布外面缠以弹力绷带，起到降低下肢静脉压力的物理治疗，促进血液回流及溃疡愈合。
总之，蔡教授认为臁疮、筋瘤的治疗需要内外结合，综合辨治，中医外科不同于内科之处在于外治法，外治亦讲究辨证、药理、组方、用法，因人而异，因病不同，具有独特的治疗特色，且费用低廉，效果显著，操作简单。通过对名老中医经验总结，后期进行科学的临床对照研究，以形成规范的诊疗方案，继而推广服务大众，具有重要的临床意义。
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（刘 明 黄亚兰 周春姣 陈捷晗）