第二节　腰椎的正常X线表现

一、正常腰椎X线解剖概述

成年人的椎体大致为长方形，大小及形状与邻近的椎体相似。表面为一薄层骨皮质，内部有大量骨松质。在正位片上椎体与附件互相重叠，不如侧位片显示清楚。附件由椎弓根、椎板、关节突、横突及棘突组成。在正位片上，附件和椎体影像重叠，酷似面部的“五官”。在椎体两侧有一对卵圆形环影似眼睛，为椎弓根的断面。两侧椎弓根内缘间的距离为椎弓根间距离。由椎弓根向两侧横行并超出椎体的骨突似耳朵，为横突。在椎体中线偏下方有一梭形影似鼻子，为棘突的断面。棘突的两旁为椎板。椎弓根的上下各有关节突，下关节突状似牙齿。相邻脊椎的上、下关节突构成椎弓关节。在侧位片上，附件左右重合，椎弓根在椎体后方，并向后分别为上、下关节突和棘突。横突因重叠而显示不清。椎间盘包括髓核、纤维环及上下软骨板。整个椎间在X线片上显示为一透光间隙，称为椎间隙。相邻椎间隙的宽度大致相似。腰椎间隙大于胸椎间隙。（图1-1）

二、常见腰痛疾病的X线表现

有关资料显示，高达80%的成人在一生中会经历腰痛。有些即使没有临床症状而在X线或其他影像学检查中也能发现病变。因而，腰痛的影像学尤其是X线必须与病变、体格检查等临床资料结合，以期确定影像学改变与临床症状之间的关系。

对于大部分患者，腰椎的正位（前后位）、侧位X线片已足够用于临床诊断。笔者比较倾向于国外文献的做法，即尽可能采取站立位投照，便于观察腰椎自然状态下的真实情况。因为由于与脊椎不稳或畸形有关的异常，在平卧位片上可能复位，不便于准确诊断。若需显示小关节面和椎弓，应摄斜位片。

（一）腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症目前最常用的检查方法是CT和MRI检查，它除了可帮助诊断，还特别有助于与其他疾患的鉴别诊断。例如，腰椎结核、肿瘤、强直性脊柱炎、腰椎退变性骨关节病等，均可与腰椎间盘突出症大致区分。因为椎间盘纤维环及髓核均属软组织，在X线片上是不显像的，看不出髓核是否突出，所以有的医生认为腰椎间盘拍X线片主要用于排除腰椎肿瘤、结核、畸形等。其实不然，虽然纤维环、髓核不显像，但由于椎间盘突出，引起腰椎部位许多改变。根据这些表现，通过X线片，再结合查体，可以帮助推断是否有椎间盘突出，常见的改变是：

1.序列的改变　最常见的是腰椎侧弯畸形，有时X线片表现生理弯曲消失而无侧弯。

2.椎间隙的改变　随着腰椎侧弯的出现，椎间隙也出现不等宽，凹侧窄、凸侧宽，前方窄、后方宽。突出的椎间盘不一定是椎间隙变化最明显的部位，而常是在变化最明显间隙的下一个间隙是突出间隙。椎间隙绝对变窄是椎间盘退化所引起的，病史较长的椎间盘突出症，可有此变化，但结核也可使椎间隙变窄，且结核的椎间隙变窄更为多见。

3.椎体后翘和骨质增生唇样变　这种征象对诊断有重要意义，后翘与唇样变不同，它是椎体后缘稍稍突出而无骨质增生硬化。唇样变是椎间盘退行性变或突出后引起椎体缘软骨增生和韧带附着处骨化而形成骨性突起。

4.“游离”骨块　椎体后缘游离骨块比较少见，骨块向后突出或游离在椎管内。

5.脊柱不稳　在侧位片上若发现椎体后缘的序列在两个椎体间有轻微的前后移位时，应高度怀疑腰椎不稳，椎间盘突出时有时发生椎体不稳。X线检查是最老的影像检查法，目前仍是一种不能取代的方法。

（二）腰椎滑脱

腰椎滑脱的诊断主要靠X线检查，可拍摄正侧位片及双斜位片，有时动力性X线片是必要的。侧位片可了解是否有滑脱及滑脱的程度，斜位片清晰显示峡部病变，动力性拍片即腰部过伸过屈位拍片，可判断出腰椎不稳定的程度。

腰椎滑脱是指由于腰椎椎弓峡部骨不连或由于脊椎或椎间盘退行性变或其他原因，使后关节突关节关系发生改变所引起腰椎椎体向前的移位。在腰椎椎弓峡部骨不连的基础上，患椎连同以上腰椎向前滑移，发生的腰椎滑脱叫真性腰椎滑脱。最常见于30～40岁的成年人，男女发病大致相等。多发生于第5腰椎，第4腰椎次之，个别亦有多发者。如无腰椎椎弓峡部骨不连，仅由于脊椎或椎间盘退行性变或其他原因使腰椎后关节突关节关系发生改变所引起腰椎滑脱叫假性腰椎滑脱。假性腰椎滑脱多见于60岁左右的女性，且多发生在第4至第5腰椎间。

正位片一般不易显示病变区。侧位片上显示大部分病例为椎体向前滑动1～2mm，甚至可达20mm。真性腰椎滑脱可见到椎弓根后下方有一由后上方伸向前下方的透明裂隙，假性腰椎滑脱则见不到椎弓根后下方有裂隙。另外，真性腰椎滑脱因其仅有椎体前移，而患椎棘突与其下部椎骨关系保持不变，故脊椎的前后径增加；假性腰椎滑脱因其患椎椎体与棘突同时前移，故脊椎的前后径不变。斜位片为鉴别真、假性腰椎滑脱的最好位置，也是显示椎弓峡部的最好位置。正常椎弓投影在斜位片上形似猎狗的前半身，“狗嘴”代表同侧横突；“狗耳”代表上关节突；“狗前足”代表下关节突；“狗颈”代表椎弓峡部。如峡部不连则于狗颈部可见一带状裂隙（图1-2）。如有滑脱，则上关节突及横突随椎体前移，状如砍下之狗头颈，此为真性腰椎滑脱之影像（图1-3），而假性腰椎滑脱则无此影像。

（三）腰椎管狭窄

腰椎管狭窄即腰椎椎管腔隙狭窄、中央或侧方狭窄，如椎间孔狭窄，导致神经根受压。腰椎管狭窄是与获得性病理改变相关的最常见的疾病。包括腰椎退变，椎体前移和创伤后改变。先天性椎管狭窄少见，有症状者一般为年轻人。有症状的患者，最常见的是下腰痛、神经性跛行及神经根病。

常规腰椎X线平片可以排除腰椎肿瘤、炎症及结核，而对腰椎管狭窄仅有参考及提示价值，在X线平片上，可能显示腰椎管骨质增生、椎间隙变窄、退行性滑脱、小关节肥大、小关节不对称及椎间孔狭窄等，有时仅表现为腰椎退行性改变，骨质疏松或骨质硬化样改变。这些改变虽然不足以肯定椎管狭窄，但常提示椎管狭窄的存在。脊髓造影对诊断中央型腰椎管狭窄价值较大，可显示椎管横径及前后径变小，造影剂通过缓慢，有时出现分滴通过现象，应用水溶性造影剂正位摄影可见神经根轴缺失，或侧方充盈缺损，有时可见单侧或双侧呈齿状缺损；侧位可见造影剂在背侧缺损。另外，脊髓造影可以排除腰部椎内肿瘤。

（四）腰椎退行性骨关节病

腰椎正侧位X线片，可显示椎体边缘变锐和大小不等的骨唇形成（图1-4），椎体后缘发生骨唇较少见。有时骨唇较长，但极少在间隙平面相互连接。此与强直性脊椎炎骨唇连接形成竹节状不同，晚期椎间盘退变，软骨变薄后可见椎间隙变窄，椎体边缘硬化及骨唇形成。老年人可有脊椎普遍性骨质疏松，或椎体上下面中间凹陷似鱼尾状改变。在椎间隙变窄过程中可能发生节段不稳定情况时，可做脊柱过伸和屈曲位X线片检查。正常时椎体间是没有移位的。认真观察腰椎板上缘、横突上缘及上腰椎的下关节突尖部，正常排列在一条水平线上，如发现任何移位，即表示椎间隙不稳定。

（五）腰椎结核

脊柱结核大约占骨骼系统结核的60%，患者多发生于30岁以前，下胸椎及上腰椎为多发部位，又以第一腰椎最为常见。腰椎结核的X表现可分为以下三种：

1.椎体的破坏变形　由于椎体负重的原因，椎体多被压缩变形，可楔形变或大部破坏甚至消失，椎体可相互嵌入。

2.椎间隙狭窄　椎体边缘模糊与椎间隙轻度狭窄是腰椎结核的早期X线征象。有时仅表现为椎间隙略有狭窄而椎体改变不明显。

3.椎旁脓肿形成　椎旁冷脓肿是脊柱结核的特点，长期的脓肿可发生钙化和机化。

（六）强直性脊柱炎

病变多自骶髂关节开始，早期显示关节边缘模糊，继而出现虫蚀样骨质破坏。当关节软骨与软骨下骨质破坏明显时，关节间隙可稍增宽。以后破坏区出现骨质增生硬化最后可骨性融合。病变向上蔓延渐次侵及腰、胸椎。早期表现为普遍性骨质疏松，方形椎改变。当椎间盘纤维环连同椎旁韧带广泛钙化时，使脊柱成为竹节状，形成本病的特征X线征象——竹节椎。（图1-5）

（七）腰椎化脓性骨髓炎

急性期X线检查往往无阳性表现，一般在发病后2～4周才能有X线表现。病变可发生在椎体和椎弓。椎体的病变往往易侵犯椎体的边缘部位，中心部位病变较少见。早期X线表现为椎体上下缘出现边缘模糊的骨质破坏区，椎间隙迅速变窄或消失。病变可侵犯相邻2个或3～4个椎体。发病二至三个月后，病变逐渐进入慢性期，此时破坏区边缘清楚，周围出现骨质硬化，并扩展至椎体的大部或全部，椎体间出现骨桥。如果椎间盘破坏严重，椎间隙已完全消失，则相邻两椎体可形成骨性联合，此时椎体仍保持其原来的高度。

发生于椎体中央的病变，首先在椎体中央部位出现密度减低区，继而形成骨质破坏区，椎体可被压扁或呈楔形变。进入慢性期，椎体骨质出现硬化。病变未侵及椎间盘则椎间隙可不变窄。

发生于椎弓及附件的病变往往局限于椎弓及附件，并不向椎体蔓延。早期表现为椎弓和附件骨质疏松和破坏，晚期出现骨质硬化，也可导致椎间关节骨性融合。腰椎骨髓炎引起腰大肌脓肿较少见。

（八）腰椎转移瘤

溶骨性转移瘤早期可仅表现为一个或数个椎体的局限性或普遍性骨质疏松，然后可引起不同程度的椎体破坏和塌陷，但椎间隙多保持正常。溶骨性破坏常累及附件，并形成椎旁软组织肿块。

成骨性转移可显示椎体内的斑点状或棉球状密度增高，有时呈象牙质样改变，混合型则兼有两种表现。

（九）小关节面综合征

小关节面综合征指各种原因引起的椎间小关节退行性变，导致下背部和下肢疼痛、活动障碍，常常伴发腰椎序列异常和椎间盘变性。X线显示椎间关节面增生、硬化、关节间隙变窄，关节边缘部骨赘形成及关节面下囊变，以斜位片显示较佳。

（张天彪）