二、针刺镇痛的实施

（一）穴位选择

1.体针的选穴原则

（1）根据脏腑经络选穴　穴位是经络在体表气血流注的集点，针刺穴位可使脏腑经络气血运行通畅，产生镇痛和控制生理紊乱的效果。因此可根据手术所涉及的脏腑及脏腑间或经络间的相互关系选穴。

①循经取穴：根据“经脉所过，主治所及”的原理，在手术切口部位通过的经脉或手术涉及脏器所属的经络上取穴。如胃部手术可取足阳明胃经的足三里等；头颈部手术可选取手阳明大肠经的合谷等。

②辨证取穴：运用脏腑经络辨证法，先辨别与手术有关的疼痛等反应与脏腑经络之间的联系，再根据藏象理论原则，选取有关的经络穴位。

③邻近取穴：运用“以痛为俞”的针刺止痛经验，在手术部位的邻近取穴，用以配合循经取穴和辨证取穴，可加强手术局部的镇痛效果。

（2）根据神经解剖生理取穴　神经解剖发现，大多数穴位局部存在神经末梢或神经感受器，这是针刺穴位的物质基础，因此可根据神经解剖选定穴位。

①近神经节段取穴：选用与手术部位属于同一或邻近脊髓节段支配的穴位。如甲状腺手术可取扶突穴，因其邻近有颈浅神经通过。

②远神经节段取穴：针刺穴位须保持“得气”才有效果，得气感强的穴位镇痛效果一般比较好。因此，可选用得气感强的穴位组成穴位处方，因这些穴位与手术部位多不属于同一或邻近脊髓节段支配，因此称为远神经节段取穴。

③刺激神经干：针刺与支配手术区神经干相符合的穴位，可阻断来自手术区的冲动传入，由此产生镇痛功效。

2.耳针选穴原则　耳廓上有近百个穴位，针刺这些穴位可产生镇痛效果。耳针选穴可分为基本穴、对应穴和配穴三类。①基本穴：任何手术都可选用的穴位，具有镇静、镇痛和抗交感兴奋的功效，如神门、交感、皮质下、内分泌等。②对应穴：取与手术切口部位及手术脏器对应的耳郭穴位。另外，在临床上有时可在耳郭的相应部位出现压痛、变色或电阻变小等反应点，这些都可作为对应点选择。③配穴：根据手术部位，按脏腑学说选用配穴。如根据“肾主骨”的论点，肾穴可列为骨科手术的配穴。

3.选穴注意事项　①不论体针或耳针一般只选患侧或单侧穴位；②选穴数不宜多，以2～6个为宜；③根据需要，可同时选体穴和耳穴以组成综合穴位处方；④避免选用易出血或痛感强的穴位；⑤选择穴位要不妨碍手术操作和无菌技术。

（二）操作与管理

1.刺激方法　穴位进针后，要手法运针以求得气，然后在指定的穴位上施行特定的刺激，以保证持续得气，常用的刺激方法有三类。①手法运针：此方法镇痛效果较好，不需要任何仪器，可根据患者的反应灵活变化运针的频率和幅度，可酌情运用捻转或提插等“补”与“泻”手法。缺点是操作者易于疲劳；捻针不当（如针身摇晃）可致针眼疼痛、出血或滞针；有时影响手术操作。②脉冲电刺激：为最常用的刺激方法。通过电针仪与针体连接，给予一定参数（包括电压、电流、频率）的微弱脉冲电流刺激。根据手术各阶段的需要，调节电流强度和刺激频率。就镇痛而言，刺激频率是最重要的参数，其范围在2～100Hz为宜。最新的电针仪设有变频功能，可获得更好的镇痛效果。电流以患者能耐受而不引起疼痛为宜。③穴位注射法：在选定的穴位上注射少量药液，如维生素B1、哌替啶、当归注射液等，也能产生刺激穴位的作用。

随着现代科学技术的发展，为产生更好的刺激效应，穴位刺激的方法逐渐丰富，如电针疗法、经皮点刺激镇痛、激光疗法、电磁辐射、频谱治疗等，均取得良好的效果。

2.术中管理　为获得更好的效果，手术中必须使用恰当的镇静、镇痛药物或配合其他麻醉方法，以增强镇痛效果。由于单一针刺镇痛不全，在临床上提倡辅用镇痛镇静药物和采取与其他麻醉方法结合的针药复合方法，现临床常用的有针刺-局麻复合、针刺-硬膜外阻滞、针刺-全麻药复合。但相对的药物用量均少于未复合针刺的用量，并且术中血流动力学更稳定，术后并发症减少。肌肉松弛不佳时，可在气管内插管实施呼吸管理的情况下，使用肌肉松弛药物。内脏牵拉反应时，可在牵拉内脏之前，先在相应的系膜或韧带部位用局麻药行局部浸润，能克服牵拉反应。

针刺涉于麻醉这一有深奥内涵的专门学科，经历了一个曲折的过程。无论是几千年来的临床实践，还是近几十年来对“针刺麻醉”实施和机制的研究证明，单一“针刺麻醉”难以完成手术的需要，“针刺辅助麻醉”的提法是合乎实际的。随着现代科学技术在针刺领域中的应用，针刺机制研究取得了很大的进展。但是，我们也应该清醒地看到，目前有关高水平的研究还远远不够，科研设计的完善性、统计处理的严谨性都有待于提高。对于临床上的应用，在适应证、刺激参数、穴位特异性等方面都有待于探索。