第三章 镀金时代
从二战结束到亨利·比彻告密的20年间，人体试验在医学研究领域急剧扩张。即使和平已经重新到来很久，坚持战时规则的科研人员仍为数不少。在战争和征兵制的大背景下萌生的效用主义思想还在延续，同意和自愿参与原则时常被忽略。借用一个美国政治史短语，这是科学研究的“镀金时代”（the Gilded Age）[1]和自由放任政策在实验室的胜利。1945—1965年，极少数科研人员和他们的资助者注意到情况的变化。公共政策的重点不是限制科研人员的自由裁量权，而是充分解放资源，提高研究能力，把握研究机会。
战后岁月，科学研究在智识指引和财务支持方面的推动力来自NIH。它成立于1930年，前身是美国公共卫生署下属的一个研究实验室。1946年以前，NIH籍籍无名。[2]在CMR和其他战时机构行将退出历史舞台之际，不少科学家和政治领袖（但不是全部）预见到，联邦政府如果放弃自身在科研领域的角色，后果将不堪设想。[3]战前科研的支持主要来自私立基金会和大学，它们支持力度有限，组织混乱无序。科学研究作为一项不可或缺的活动，绝不能倒退回老样子。[4]
让NIH成为和平时期的CMR并不难。1945年秋，OSRD主任万尼瓦尔·布什（Vannevar Bush）在题为“科学，无尽的前沿”（Science，the Endless Frontier）的报告中提出了实施战后科学研究项目的计划。布什首先列举了医学研究在过去200年间取得的成就，并特别提到了它在二战期间令人“惊叹”的表现。从磺胺类药物到青霉素的发现，他历数人类面对天花、伤寒、破伤风、黄热病和其他传染病的胜利。他强调，医学正挺立在英勇无比的探索潮头，在这样的时刻叫停联邦政府的支持，封闭科学的“前沿”是鲁莽之举。
从国会的反应和媒体的评论看，布什的疾呼引起了共鸣。尽管政府与科研人员如何合理分配权力这一问题引发了一些争议，但各联邦机构一致认为政府有必要资助科学研究。[5]“世界医学”，一篇社论称，“正在接近一个光明的新发现时代的大门。一旦穿过大门，一些最具威胁的疾病将被彻底摧毁”。这样断言的论据就在“神药”——青霉素之中，它激发了公众和科研共同体的无尽想象。这样一来，不论对科学进步的期待有多么浮夸，也没人会觉得不切实际。1945年秋，青霉素抗菌作用的发现者亚历山大·弗莱明（Alexander Fleming）在美国巡回演讲时受到了英雄般的欢迎，他带来了同样振奋人心的消息：“我们还仅仅处于这项伟大事业的初级阶段……我们当然能期待在减轻人类痛苦方面做得更多。”[6]政治人物也来附和，路易斯安那州的参议员约瑟夫·兰斯代尔（Joseph Ransdell）宣称：“我们已经发现了不少流行病的起因，事实上还战胜了它们。只要足够努力，我们在抗击所谓的退行性疾病[7]方面取得同样的成功还会遥远吗？”[8]他的乐观情绪颇具煽动力，直接为建设强有力的NIH勾画了蓝图。在参议院，兰斯代尔是新科研项目最有力的支持者之一。媒体也站出来支持扩张NIH，它们提请公众注意战时经验和青霉素的收益。“化学疗法好像进入了黄金时代”，《纽约时报》评论称，“很遗憾，要不是战争，青霉素恐怕还无法来到医生手中。要让这些对全人类意义重大的发现加速来临，除了科学家天生的好奇心，我们还需要点别的”。[9]
如果全人类的福祉不足以成为联邦政府支持科学研究的理由，那么国家利益总可以。与1919年不同，到1945年，几乎没有人认为盟军打赢了一场终结一切战争的战争。[10]因此，像海军部长詹姆斯·福里斯特（James Forrestal）这样关心防御战略的人强烈支持扩张NIH。他表示，美国没有在两次大战之间资助医学研究是愚蠢的行为，切不可重蹈覆辙。[11]“未来的侵略者”，社论家们也写道，“将比希特勒更加来势汹汹，两个大洋也无法为我们赢得建起另一个OSRD的时间。可持续系统性研究的必要性已获证明，或许可以把它看作一种军事保险”。[12]
1945年，战场和实验室带来的双重经验，是按CMR的建设路径重组NIH，给予它慷慨大方的资金支持——以及吸引一支来自大学和医院的科研大军，加入对抗疾病、攻克难题的战斗中来。二战的硝烟还未散去，医学研究又与国家安全紧紧绑定，围绕联邦科研政策的讨论不免夹带战争隐喻：这场已经押下大笔赌注的运动，将是一场向疾病宣战的全面战争。科研人员愈加坚定并流露出这样的态度：取得重大突破的机会前所未有，在它面前，一切——成功就是一切——研究手段都是合法的。
很明显，以上努力的结果首先是NIH的蓬勃发展。为了延续CMR的工作，国会不仅赋予NIH相应职责，还划拨了充裕的预算。1945年，NIH获拨款项约为70万美元。1955年，这一数字攀升到3600万；1965年，4.36亿；1970年，15亿，这笔钱资助了大约11000个项目，其中要求人体试验的约1/3。慷慨的资金支持让NIH能一面像CMR一样管理外部科研项目，资助其他单位的科研人员，一面支持本机构的内部项目。1953年，NIH成立临床研究中心。在那里，科研人员能指派本单位工作人员协调开展患者照护和医学研究。按时任NIH副院长J.D.拉尔（J.D.Rall）的说法，20世纪50年代那段“太平岁月”里在贝塞斯达（Bethesda）[13]工作的人都因“研究领域之广泛和研究兴趣之丰富”震撼不已。[14] 20世纪80年代，美国主要医学院的基础科学机构负责人几乎都曾在生涯的某一时刻在NIH工作，或接受过NIH的资助。
临床中心是一所拥有500张床位的研究型医院。如果患者所患疾病与NIH下属七家研究所中某一家的领域相符，即可转往临床中心。中心重点关注动脉硬化、风湿性关节炎、白血病和精神分裂症等慢性病，当然，它并不完全局限于慢性病。每一位入院患者都是某项正式研究的一部分——也就是受试者——但1965年以前，NIH从未把这件事摆上台面。相反，它模糊了科研与治疗的边界。正如临床中心的患者手册所述，中心将“不断充实知识储备，惠及全民……同时……尽己所能提供最高水平的医疗和护理”。中心的“专家团队（正在）努力工作，既为了您的康复，也为了求取新知”。团队还吸收了一批宗教界和社会服务团体的志愿者，他们将在一些项目中作为正常对照组。NIH的宣传材料迫切地向志愿者保证，他们的福祉将是第一位的，这与NIH向患者的保证如出一辙：“正常对照组不会在个人福利遭遇漠视的情况下‘被试验’……患者福利将居于一切考虑之首。”[15]
然而，临床中心几乎没有制订任何正式程序或机制来保护患者的最大利益免受科研人员个人计划的侵犯。首先，临床中心没有教育患者对科研方案可能的利益冲突保持警惕，或对科研人员保持质疑态度。材料特别提到“临床中心患者的科研地位”，但还在大谈特谈传统的医患治疗关系，其实质是要求患者信任科研人员：“与家庭医生一样，临床中心的医护人员也负有职业责任和道德义务，会尽一切努力造福患者……中心的首要目标，是为了全人类的福祉从事医学研究，追求这一目标不会牺牲个人利益。”可是，NIH有个无法回避的问题：它的科研人员可以有许多重身份，但一定不是家庭医生；而且，全人类的福祉与特定患者的利益可能相悖。
临床中心没有制订保护人体受试者的正式规定，也没有为科研人员提供可供遵循的准则以保障受试者充分了解科研方案。这导致科研人员——受试者关系的随意性很强，风险收益、副作用、潜在并发症甚至试验流程等基本信息披露与否，都完全取决于科研人员个人。[16]国家心脏研究所（the National Heart Institute）要求患者在术前签署同意书，但所长唐纳德·弗雷德里克森（Donald Fredrickson）事后发现，向患者解释这些程序“完全不是通行做法”。他认为，如此省略的一个原因是科研人员相信自己的方案不会给患者造成重大风险；在他们看来，既然试验没有明显偏离标准，仅仅在主流疗法或干预手段基础上做了轻微调整，这些微不足道的细节就不必披露了。弗雷德里克森还补充了第二点考虑，但未能指出前后两个论点的内在冲突：科研人员担心披露过多细节会“让患者承担不必要的惊吓，无法理性看待影响自身福利的重要程序”。因此，心外科只让患者签署一份标准的手术同意书，尽管弗雷德里克森承认，手术流程可能完全偏离标准。譬如，“术中有时会实施试验性操作，如……在心脏部位安置用于术后测量的小金属夹等”。心脏病诊断科室也是如此：“导管放置期间的任何检测结果或操作流程，以及各类风险的完整报告，都不曾向患者提供。”[17]结论似乎显而易见，让科研人员与受试者的交流停留在最低限度的因素不是受试者的福祉，而是科研人员的需要。
此外，科研人员可能因为渴望完成研究，在风险评估方面产生偏见。而NIH没有内部规章强制他们就这一问题咨询其他同事，他们自己更没有这样的责任意识。关于科研方案在多大程度上偏离了标准流程，他们不需要征求其他科研人员的意见，更别提经过他人的批准了。诚然，NIH设有一个由下属各研究所及临床中心代表组成的医学委员会，而且NIH官员坚持“任何非标准化、有潜在风险或涉及健康受试者的程序，实施前应经专门团队审议”。可是，一位副院长称“没必要将每个项目都交由团队审议”。如果科研人员想了解自己的方案是否涉及“对患者生命或福祉的潜在威胁”，可以自主寻求医学委员会的建议；但如果科研人员认为自己的方案没有危害，他们也可以自由地实施方案。选择权在他们手里，当然没什么人向委员会求助，非正式咨询甚至都没能成为惯例。以心脏研究所为例，连所长一职在1953—1961年都是空缺的。据弗雷德里克森说，这导致“一股‘绝望感’在临床同事中蔓延，在科学研究和临床照护更日常的方面，不带偏见的审查也是缺位的”。[18]
其他NIH下属研究所的科研人员也一样随意。患者或许会收到一份对治疗方案的概括描述，但往往得不到细节讲解。有些科研人员要求患者签署一般责任豁免书，其他人则仅在病历上记录自己曾与患者讨论过有关事项。但是，NIH自己并没有固定流程或要求来保障受试者听取试验程序讲解，并在确认自己充分理解、自愿同意的基础上参与试验。据国家精神卫生研究所（the National Institute of Mental Health）临床研究负责人罗伯特·科恩博士（Robert Cohen）报告，“只有很小比例”的患者签署过专项同意书。即便如此，同意书往往不会明示“治疗的负面作用”。负责国家癌症研究所（the National Cancer Institute）临床研究的官员指出，有的同事遵守正式程序，有的则按照非正式程序行事。关于与受试者沟通的方式或内容，科研人员内部都无法达成一致。[19]所以，科研人员应该设法取得受试者的同意，在国家癌症研究所已经形成一般认识，但还缺少统一政策。
NIH科研方案的同行评议以同样的模式进行着。按照官方说法，临床中心的照护工作由临床医生和科研人员共同负责。NIH的负责人承认，在床旁或委员会上的讨论是高质量医疗和研究的保障。表面上，同事是在互相评判工作的科学价值和伦理正当性，但是，这一机制的及时性和有效性欠缺制度性安排。在有的研究所，科研方案的集体决策发生在服务主任组织的病房巡诊中；还有些研究所的部门主任和科研负责人将面对面地讨论具体项目，但会面期限不定、频率不高。在正式体系缺位的情况下，每个人都承认会有科研项目“钻空子”。当国家癌症研究所的临床所长被问道，“在集体讨论或服务主任审查之前，研究所的医生能不能执行某种全新或不同常规的程序”？他的回答是“理论上有可能，现实中不大会发生，而且我们假设高级研究员应该会与他们的上司围绕研究成果展开持续讨论。”[20] 20世纪50年代，NIH官员显然不打算承认假设与现实可能大相径庭，有可能堵上漏洞的唯有详尽的指导方案和规程。至于他们自己，则已经准备好让科研人员掌控决策制订了。
该政策首先反映出临床中心将科研人员——受试者关系等同于医生——患者关系的观念。[21]就像临床治疗，患者福祉（即使他们现在是受试者）在医学研究领域同样高于一切。带着这一预设，临床中心的负责人毫不迟疑地把医生在诊室里享有的决断权转移给实验室里的科研人员。事实上，NIH曾要求医学委员会对人体试验方案予以正式审查和批准，但这唯一的一次仅涉及正常志愿者。NIH对待他们的态度与对待患者完全不同，正是因为他们不是医患关系的一部分。由于受试者是健康的人，科研人员不能援用临床责任模型，NIH在这里——也仅仅是在这种情况下——认为不能单方面信赖科研人员的判断。
第二，在临床中心的想象中，如果科研人员关注伦理问题，就会自己找同事商讨的。不论安排得多临时，同行评议或多或少能提供必要的检查，从业者也会自我约束。另一种选择——坚持向患者阐明试验情况并征求正式同意——在NIH的科研共同体看来，这不过是个空洞的仪式。面对试验方案，非专业人士缺少科学知识，又难以表达想法，特别是在罹患重病的时候。“一般的患者”，一位负责人表示，希望“尽量避免在利益攸关的事上犹豫不决。他宁愿（实际上也没得选）相信这样一个至高的信念——医生和研究院将把他的利益放在首位”。在临床中心，他特别说道，“患者认为自己……得到了相对少数人才能拥有的机会”。[22]这些患者不大会质疑或反对医生的判断，他们倾向于信任医生，不论医生披着的外衣是科研工作者还是治疗者。这就是所发生的事情。
至少有的NIH首脑能认识到，造成程序绵软无力的因素是其他一些截然不同的考虑——大量智力和情感投资已经投入研究，人们都相信，实验室终将给疾病的巨大疑团带来答案。鉴于在NIH系统身居要位、呼风唤雨的人是科研人员，不是临床医生，规则的缺位实际反映了科研人员延续实验室独立性的偏好。“在NIH”，菲利普·卡登博士（Phillipe Cardon，他是一名精神科医生，不是专职研究员）发现，“照顾患者被认为不像做临床试验那样具有突出的挑战性和重要性，回报也不高……如果我们对照顾患者的兴趣超过搞研究，我们也不会来这里了。想让优秀的科研人员统统成为优秀的医生很不现实（反之亦然）”。卡登本人不太担心规则缺位引发的问题，至少他相信，科研人员能“分清是非”。当他们为了公共利益“将患者‘置于险境’”，他们会掌握适当限度。卡登还问：“临床研究手段的合理性取决于结果吗？”[23]他的回答近乎一种附条件的肯定，限定条件是危害不能太大，而潜在的公共收益十分可观。
卡登挑起这个话题后，立刻启发了一批NIH同事，但也让其他同事感到困扰。“我们处于防御地位”，一名同事回应道，“因为不论喜欢不喜欢，我们都曾或多或少地利用目的论证手段的合理性”。在这里，我们每个人都发现了另一个问题，即“一个人容易沉迷于科学研究的重大意义中”。也有人让步，承认科研人员有“特殊的视角”（其他人可能会说，这是自利的视角），这一视角能引导科研人员将风险控制在最低限度，同时让试验成果造福全人类。这些令人关切的问题不但没有对NIH政策产生影响，而且事与愿违，对科学研究终极价值的信心助长了自由放任，并让它正当化了。这样一来，科研人员将独享自由裁量权，并自行权衡风险收益。一位研究所负责人一锤定音：“如果我们不从事临床研究，全社会将处于危险之中。”[24]
NIH有着坚定的立场，它不会通过制订程序或指导方针的手段介入自己支持的外部研究。到1965年，NIH的外部支持项目是大学和医科学校最重要的科研经费来源。据估计，NIH支持的项目“有1500—2000个，从名称上看很可能涉及人体受试者”。可是，项目规则没有关于人体试验行为的规定。NIH内部备忘录也披露，它在审查“临床研究项目时奉行与审查其他项目同样的标准”。NIH工作人员的确发现，不少科研人员“在没有被正式要求提供试验信息的情况下……也可能介绍……本机构关于知情同意和其他有关职业伦理的规定”，审查人员也往往能自发地“对资助项目的伦理问题予以审慎考虑”。然而，这些主动披露和讨论的自发性和任意性很强。据NIH官员报告，“几乎没有人打算在临床研究规范方面培育共识，甚至也没人试图厘清现存伦理议题的实质”。[25]
在填补这块空白的工作中，大学做了为数不多的贡献。路易斯·韦尔特博士（Louis Welt）来自北卡罗来纳大学医学院，是人体试验伦理众多关注者中的一员。1960年，他调查了大约80所高校医学院系的科研工作和指导方案。他报告，在有回应的66个医学院系中，“已制订程序性文件的只有8个，已设立或赞成设立委员会来审查人体试验的只有24个”。[26]此后不久，波士顿大学新成立的法律——医学研究所（the Law-Medicine Research Institute）做了类似调查，进一步证实了韦尔特的发现。在接受调查的52个医学院系中，只有9个已经正式制订涉及人体试验的科研项目批准程序，对该程序感兴趣或计划引入的只有区区5个院系。倒是有22个院系设有同行评议委员会，但委员会仅扮演顾问角色。[27]
这两项调查反映了一个普遍信念：科研伦理事项最好留给科研人员自己判断。在计算受试者风险收益，向受试者分享他们有必要掌握的信息，并最终判断受试者的参与是否自愿、知情等方面，科研人员确实居于最优地位。波士顿大学的调查指出，医学科研共同体“对制订科研伦理指南、公约或程序持普遍怀疑态度”。韦尔特得出了相同结论，但他认为：“委员会无法承担这样的职责……这一职责必须掌握在科研人员手里。”咨询同事可能管用，但“责任终将在科研人员的心灵中归位”。[28]
的确，没有任何职业欢迎监管。对于个人来说，无论从事实验室工作还是办公室工作，都希望受人信任并保持独立。医学研究者和科研机构（NIH以及几乎全部大学医学院和教学医院）都认为科研人员的特权不容侵犯，监管需要充分理由。或许，任何行动力强的团体都会有相同的反应。它们放大自己工作的重要性，让他人的牺牲看起来微不足道，这样做很少招致评论家的指责。还有一件令人困惑的事，科研人员权力的扩张在战后几十年中都不曾在医学界以外激起过强烈反对或辩论。国会、学界和媒体都没有呼吁过设立监督委员会，或制订正式的原则和公约保护人体受试者。[29]
公众对人体试验的反应很可能是另一派景象。毕竟，1945年和1946年的纽伦堡审判给整个人体试验领域投下了阴影。纳粹兽行的曝光——为了解人体耐受极限，让受试者持续浸泡在冰点以下的水中直至冻死；为研究X射线对外生殖器的影响，就阉割受试者——很可能令美国下定决心建立一套更严苛的科研监管体系。而且，美国在战争期间开展的研究也引发了问题，并招致更严密的监督。一些人可能认为，美国人离希特勒在1942年鼓吹的名言已经不远了——“原则上，只要符合国家利益，就该准许人体试验。”此外，“集中营或监狱里的人在战争期间毫发无损，德国士兵却遭受着难以忍受的折磨”，这简直不可接受。事实上，在纽伦堡审判中，纳粹医生的辩护律师就紧咬上面的观点不放。当法庭控诉被告对美国囚犯做试验的行为时，律师告诉法庭“近年长期存在对非自愿受试者实施医学试验的情况，即使德国以外也是如此，请不要忽略这一事实”。[30]
关于科研伦理的指导方针，纽伦堡国际军事法庭颁布的《纽伦堡法典》虽然存在瑕疵，但也许能为美国提供借鉴。其中条款与美国曾经实施过（和仍在实施）的一些医学研究紧密相关。《纽伦堡法典》开篇宣告：“人体受试者的自愿同意极为重要。这意味着，受试者必须在法律上具备同意的行为能力。”按照这一原则，精神残疾人就不适宜充当受试者——可是，美国的科研人员没有遵循该原则。此外，公约强调受试者“应处于能够行使自主选择权的状态”，这让美国利用囚犯充当受试者的行为遭遇质疑。《纽伦堡法典》还声明，人体受试者“应对试验内容具备足够的知识和领悟，以便在理解和无偏的基础上做出决策”。因此，尽管有美国的先例，人体试验并不应该招募精神病患者或智障人士。
然而，在战争结束初期，除了极少数例外，这些议题没能在美国收获持续的分析。纽伦堡审判描绘的那些惨绝人寰的事件，以及借此形成的伦理原则没有对美国科研产生很大影响，审判本身甚至也没有收获多少媒体报道。1945—1946年，《纽约时报》对纳粹科研的报道寥寥无几；1946年秋，42名医生被起诉的新闻在第五版，开庭新闻在第九版。[31]（1947年8月的有罪判决公告在头版。一年之后，七名战犯被处决的新闻放在了末版。）接下来的15年间，医学或通俗刊物提到纽伦堡的文章也屈指可数。
沉默在一定程度上反映了战后对暴行记忆的压制情绪。但更重要的是，科研人员和评论家不觉得纽伦堡那些事与美国的局面有直接关联。逾越底线的是纳粹，不是医生；有罪的是希特勒的鹰犬，不是科学家。哈佛医学院外科学教授、肾脏移植先驱人物弗朗西斯·穆尔（Francis Moore）对试验伦理格外敏感，对人体试验的困境也有超前于其他同事的认识。但即使是他，在谴责纳粹暴行时也会刻意帮科学和非德国人撇清关系。1960年，他在一次药物科研讨论会上说，“达豪（Dachau）和贝尔森（Belsen）[32]的可怕梦魇将永远鞭挞所有人的良知”，但教训将“特别铭刻在德国人的良知里”；此外，“故意给人施加痛苦和酷刑的悲剧永远无法抹去，但德国‘科学家’的人体试验酿成的讽刺性悲剧之一是，它们没能产出任何优秀的科学”。[33]
纽伦堡悲剧的起因不是医学，而是疯狂。很少有人注意到，不少法西斯凶犯都是接受过大学教育并供职于高校的科研人员，还有许多人毕业于一流医学院，前途一片光明。流行观点则相反，认为他们都是彻头彻尾的纳粹分子。也就是说，他们的所作所为以及法典规定与美国毫无干系。[34]
其他关于纽伦堡审判的文章没有汲取国家有必要对试验加以监管的教训，恰恰相反——它们认为国家不该干预医学。纽伦堡成为一支棍棒，意在打击“社会化医学”（socialized medicine），而不是监督科学研究。[35]这一论调奉行的逻辑是，暴行都是政府干预科研的结果（这里倒没有把纳粹政府与其他政府区分开），科学是纯洁的——政治是腐化堕落的。因此，国家通过侵入医生——患者关系或科研人员——受试者关系以控制医学的做法，实则是戕害医学。
即使有臭名昭著的事件盘踞新闻头条，把人体试验无法无天的一面暴露无遗，惯于漠视的温和派也很难受到影响。1962年，当埃斯蒂斯·基福弗参议员（Estes Kefauver）即将平息一场旷日持久但收效有限的制药公司定价监管运动时，沙利度胺（thalidomide）事件爆发了。在欧洲，有自发性流产或早产风险的孕妇广泛使用这种药物，它当时也正在接受FDA的安全性评价。一位名叫弗朗西斯·凯尔西（Francis Kelsey）的FDA官员对欧洲的药物试验的质量不满意，因而延迟了批准。在此期间，沙利度胺与出生缺陷（以先天畸形或四肢缺失为典型）的关联被发现。虽然躲过一场浩劫，但还是有约两万名美国人按照与制药公司签署的协议，在试验中使用过沙利度胺。其中，有3750人处于育龄，624人据报告已经怀孕。然而，精确的用药人数难以统计，他们的身份也不完全清楚，这在很大程度上是因为制药公司和试验中开具处方的医生记录得过于草率。基福弗紧紧抓住了这桩丑闻的契机，推动更加严厉的监管。最终，国会不仅授权FDA测试药物的安全性（FDA自1938年以来一直拥有这项职权），还要测试药物的有效性。
在该法案的听证和辩论程序中，议员们非常惊讶地发现，不是所有接受试验性药物的患者都清楚自己正在参与一项试验。很多服用沙利度胺的受试者压根不知道自己是药物试验的一部分，当然也没有表达过同意。纽约州的雅各布·贾维茨参议员（Jacob Javits）深感不安，他对基福弗的法案提出了一项修正案，这推动卫生、教育与福利部（the Department of Health，Education and Welfare）部长颁布了法令：“在已有确凿建议显示该（试验性）药物的人体安全性尚未证实的情况下……任何临床研究均不得提供该药物。”[36]人们或许认为该法令的出台从迫切性和公正性来说都无可非议，如果试验性药物的安全性尚未证实，受试者当然有权知悉并自主决定是否用药。然而，随后的辩论不温不火，贾维茨修正案的初始版本没能延续多久。直到1962年，保护人体受试者的基础性规定都没能出台，背后原因清晰反映了医学科研的监管为何如此不受欢迎。
贾维茨中肯地为自己做了辩护。他向同事保证自己不反对人体试验，也完全理解它在医学发展进程中扮演的关键角色（“我深刻懂得，一些风险必须得承受”）。然而，“未经受试者同意，绝不能无视程序、一意孤行……（否则）个人的尊严、责任和自由何在”？尽管做了一番辩解，贾维茨意识到修正案还是遭遇了阻力，并希望通过改变措辞的方式来挽救它，例如将文本中的卫生、教育与福利部部长“应当”（shall）改为部长“可以”（may）；在修正案的弱化版本中，干预从强制事项变成酌定事项，按照部长可能的想法，修正案还保留了大量例外。贾维茨澄清说，自己的议案仅仅会对安全性尚不明确的药物的管理产生影响，他并不要求医生告知义务覆盖一切开出的药物。[37]
即使这是一项对科研人员的基本要求，贾维茨也没能说服他的同事予以接受。首先，参议员们的回应极为谨慎，因为他们长期把试验与治疗、科研人员与医生混为一谈。正是模糊的界限让NIH选择了自由放任政策，也是同样的原因削弱了国会的监管意愿。参议员们担忧，强制要求医生向患者告知试验性药物的信息，会迫使医生将致命疾病的诊断结果告诉患者；为了给患者使用新药，医生不得不让患者知道自己罹患危及生命的疾病。例如，科罗拉多州的约翰·卡罗尔参议员（John Carroll）据说是贾维茨修正案的同情者，他说：“我认为在通常情况下，当一个人……去看医生，他就有权知晓自己得到的是不是未经试验的药物……我坚信，每个人都有权知晓自己是否正在接受试验性药物的治疗……知晓自己是否像豚鼠一样被利用了。”既然如此，为什么还反对修正案呢？因为“严格、强制、可预见的要求，会阻挠医生在极端紧急的情况下救助患者。”来自密西西比的参议员詹姆斯·伊斯特兰（James Eastland）强调：“也许这种试验性药物只消一针，就能给患者带去生的希望。”辩论甚至还转向患者昏迷的情况，辩论过程进一步显示，参议员根本无法区分患者行为能力的不同状态，也无法区分紧急情况和非紧急情况。于是，一名参议员反对这项动议的原因是，它将阻止昏厥患者得到潜在的救命药：“怎么可能告知昏迷不醒的患者，他正在使用试验性药物？”[38]
在参议院、NIH临床中心和数不清的大学医院，诊室道德观给实验室活动披上了合法外衣，对医生的信任给科研人员提供了保护。在分辨受试者和患者的能力方面，立法者并没有比NIH官员高明多少。于是，监管试验的努力——不论多么合情合理——都被转译成监管治疗的尝试，而对治疗加以监管被认为是既不必要又徒增烦恼之举。要想有所改观，首先必须把科研人员和医生、实验室和诊室区分开来。
此外，试验与治疗的含混不清也反映出人们对创新前景的过分乐观。听证会或许受到了沙利度胺事件的深刻影响，可一旦讨论科研监管问题，参议员们就会把每一种新药都看作未来的青霉素。他们臆想这些试验终会成功，试验药物将成为救命良药，因而在启动干预方面犹豫不决。辩论阶段，参议员们时常提出一些试验性药物取得成功的虚构案例，诸如神奇的新注射液、救命药丸、起死回生的药方。为了衡量监管带来的影响，他们采取的方法不是风险计算，而是夸大收益。幻想超越了惨绝人寰的噩梦，占据上风：科研人员能找到医治致命疾病的灵丹妙药，能唤醒昏迷的患者，他们不该受到行政监管的束缚或羁绊。
带着这些预设，国会连明确要求科研人员在药物试验之前取得受试者许可这样简单的事都没有兴趣做，就不显得十分奇怪了。经再三请求卫生、教育与福利部部长推动立法，贾维茨修正案最终得以通过。分发试验性药品的科研人员必须取得受试者同意，“除非他们认为不可行，或经过最审慎的专业判断后认为此举不利于受试者的最大利益”。[39]限定条件去掉了修正案的核心，仍旧赋予科研人员广泛的自由裁量权，让他们来判断告知的可行性或患者的最大利益这样模棱两可的标准。
1945—1965年，偶尔会有学术会议或学术组织试图深究人体试验问题——波士顿大学法律——医学研究所是一例。不过，更典型路径的代表是全国医学研究协会（NSMR，the National Society for Medical Research）。为了应对反活体解剖人士的声浪，NSMR于1959年成立，并首次召开了主题为“临床研究——法律与伦理面相”（Clinical Research-Legal and Ethical Aspects）的会议。与会者声称“法律未能跟上现代医学的发展”，并做了一些极具现实意义的分析：包括《纽伦堡法典》的不足之处，以及同行评议对人体试验的价值。但这次会议——实际上，还有1945—1965年关于伦理学与人体试验的大部分资料——最值得注意的特征，是它的克制。大会讨论让问题看上去更像是概念性的，而不是现实存在的；是学术性的，而不是亟待解决的。在讨论中，不存在危机感，不存在生死攸关的性命或受损的信任，也不存在丑闻的迹象。当路易斯·韦尔特博士探讨取得非强制同意的难点时，他的焦点是医学生，而不是监狱里的囚犯或收容院里的精神病患者。有一名同事曾在NIH临床中心审查人体试验，他的发现是现行指导原则完全足够（只需“根据经验轻微调整”）。对于这些原则的落实情况，他一言未发。[40]
当讨论参与者瞥见科研人员与受试者之间的冲突，以及最广泛人群的最大利益与个体权利之间的冲突时，他们明显感到不安。于是，他们开始混淆差异，或利用其他手段以确保科研事业免遭严重损害。因此，1959年的NSMR大会报告区分了不同情况的轻重缓急：“涉及人体受试者的医学研究标准必须意识到，利用受试者测试新方法、新材料和新药物是公共利益的一部分，有着迫切需要。个人人身权利的保护……能与利用人类——不论健康或患病——作为医学研究受试者的公共必要性并存。”测试新方法是首要目标，但个人权利将与之并行不悖。报告确实宣称，招募未成年人或无行为能力人做试验，应当取得受试者父母或监护人的同意。“此外，试验应关乎受试者的重大利益，或可能带来合理增益。”但是，报告作者大概意识到这一标准与战时做法相去甚远，于是添加了一条关键限定：“在国家紧急情况或试验意义极其重大时，不符合这项要求也可能是正当的。在上述情况下，这些不能自主同意的受试者如能加入，将构成时间或空间上的战略资源，这是通过其他途径难以得到的。”尽管报告承认，“纳粹就藏在这种合理化解释的背后……（而且）除非面临绝境，这种解释压根就不该考虑”，但它还是回溯地接受了战时科研人员的做法，并允许科研人员一旦发现“极端重要”情况的苗头即可便宜行事。[41]
按照这一精神，几个跨国医疗组织在战后几十年里以《纽伦堡法典》为基础，颁布了自己的人体试验指导方针。然而，这些工作基本与美国团队无关；除了专门研究该领域的极少数人，这些公约没能在美国引起广泛关注，它们对制度变革的推动作用也非常有限。[42]作为全科医生而非专科医生或医学科研人员的利益代表，美国医学会设计了一套科研公约，但它的规定太模糊，而且缺乏强制措施。美国医学会的公约要求人体受试者自愿同意，但对以下问题未置一词：科研人员应披露哪些信息；如果需要监控试验程序，谁应该担此重任；以及，利用被收容的精神病患者等欠缺行为能力的受试者做试验，应遵循哪些伦理规则。公约确实谴责了对囚犯做试验的行为，它明确规定“不允许犯有杀人、强奸、纵火、绑架、叛国或其他严重罪行的人参与科学试验”。[43]但这一规定的初衷是保护公共安全，而不是保护罪犯权利。美国医学会认为假释委员会对囚犯志愿者过于慷慨，让提前获释成为他们承担医学风险的回报，让这些冷酷无情的犯罪分子过早地回归社会。[44]
总而言之，在二战刚结束的岁月里，从事实验室工作的美国科研人员没有受到任何外部限制。在实施人体试验时，他们享有的自主权仅受到他们个人良心的约束，没有同事、资助方、大学或其他公私机构监督他们。科研人员行使这项自由裁量权的方式以及他们留下的记录，成为亨利·比彻分析思考的核心内容。通过他的案例研究，我们将看到对医学科学不加约束有多危险。
[1] 镀金时代，美国历史名词，这一说法源自马克·吐温与查尔斯·沃纳（Charles Warner）合著的小说《镀金时代》，指美国内战结束后到19世纪末20世纪初的时期。这一时期，美国经济发展、工资和生活水平提高，但贫富差距等社会问题也开始凸显。——译者注
[2] 欲了解这段历史，参见Donald C.Swain，“The Rise of a Research Empire：NIH，1930 to 1950，” Science 138（1962）：1233-37；V.A.Harden，Inventing the NIH：Federal Biomedical Research Policy，1887-1937（Baltimore，Md.：1986），esp.pp.177-91；Stephen P.Strickland，Politics，Science，and Dread Disease（Cambridge：1972）。
[3] 关于从CMR向NIH的权力转移细节分析，参见Daniel M.Fox，“The Politics of the NIH Extramural Program，1937-1750，”Journal of the History of Medicine and Allied Sciences 42（1787）：447-66。他明确指出，思想意识层面的转型相对容易，科研资助层面则复杂得多。
[4] George Rosen，“Patterns of Health Research in the United States，1900-1960，” Bulletin of the History of Medicine 39（1965）：220.
[5] Vannevar Bush，“Science，the Endless Frontier：Report to the President on a Program for Scientific Research，”（1945）：esp.pp.46-47，53.还可参见Fox，“The Politics of the NIH，” 又见New York Times，21 July 1945，13 August 1945。
[6] New York Times，4 July 1945，p.13.
[7] 由于身体组织的老化和功能减退引发的病症，如阿尔兹海默症（老年痴呆）、骨性关节炎等。有观点认为，退行性疾病是人类战胜致命传染病以后面临的主要健康威胁之一。——译者注
[8] “The National Institutes of Health：A Concerted Effort to Investigate and Study the Many Unconquered Diseases which Afflict Mankind，” distributed by the Chemical Foundation，New York（n.d.），pp.18-19，quoting from the Congressional Record.
[9] New York Times，6 February 1945，p.18.
[10] 终结一切战争的战争（a war to end all wars），这一说法源于第一次世界大战，也颇具讽刺意味地用于代指第一次世界大战。——译者注
[11] New York Times，12 September 1944，p.12。
[12] New York Times，21 November 1944，p.24；又见29 October 1945，sec.4，9。
[13] 贝塞斯达位于美国马里兰州，NIH坐落于此。——译者注
[14] J.E.Rall，epilogue，in NIH：An Account of Research in Its Laboratories and Clinics，ed.Dewitt Stetten，Jr.，and W.T.Carrigan（New York：1984），p.527.
[15] “Handbook for Patients at the Clinical Center，” Public Health Service（PHS）Publication 315（1953），esp.p.2；“Clinical Center：National Institutes of Health，” PHS Publication 316（1956），esp.p.13；“The Patient’s Part in Research at the Clinical Center，” PHS Publication（n.d.），pp.2-3.
[16] Minutes，Ad Hoc Committee on Clinical Research Procedures，28 May 1965，NIH Files，Bethesda，MD.，p.1（以下简称Minutes，NIH Ad Hoc Committee）。“患者仅会在少数情况下签署一份特别同意书。”
[17] Minutes，NIH Ad Hoc Committee，19 March 1965，pp.1-5.委员会联合审议了一份1950年的文件，题目为“关于不符可接受医学操作或涉及异常危险的临床研究程序的集体磋商”（Group Consideration of Clinical Research Procedures Deviating from Acceptable Medical Practice or Involving Unusual Hazards）。在委员会主席纳撒尼尔·柏林（Nathaniel Berlin）的领导下，委员会成员对过往程序进行了审查并提出了建议，这些建议于1966年获得通过。
[18] Minutes，NIH Ad Hoc Committee，16 February 1965，p.2.
[19] Minutes，NIH Ad Hoc Committee，28 May 1965，pp.1-3。
[20] Minutes，NIH Ad Hoc Committee，22 January 1965，p.2。
[21] Minutes，NIH Ad Hoc Committee，19 March 1965，p.4。
[22] Minutes，NIH Ad Hoc Committee，p.3；23 April 1965，p.4。
[23] Minutes，NIH Ad Hoc Committee，2 June 1965，pp.1-2。
[24] Minutes，NIH Ad Hoc Committee，2 June 1965，pp.1-3。
[25] Mark S.Frankel，The Public Health Guidelines Governing Research Involving Haman Subjects，George Washington University Program of Policy Studies in Science and Technology Monograph no.10（Washington，D.C.：1972），pp.6-12.
[26] L.G.Welt，“Reflections on the Problems of Human Experimentation，”Connecticut Medicine 25（1961）：75-78.
[27] Law-Medicine Research Institute of Boston University，Report to the U.S.Public Health Service；Frankel，Guidelines Governing Research，p.18.
[28] Welt，“Human Experimentation，” pp.78；Law-Medicine Institute，“Report.” 又见注释10第5章。
[29] 相关文章和公约最实用易读的汇编是Irving Ladimer and Roger Newman，Clinical Investigation in Medicine：Legal，Ethical，and Moral Aspects（Boston：Law-Medicine Institute of Boston University，1963）。拉蒂默（Ladimer）和纽曼（Newman）都在波士顿大学法律——医学研究所工作。关于历史、伦理学和人体试验工作的充分评论让编辑能够编纂一本500页的作品和一份包括500个条目的索引，但抛开文章的语气和公共行动的局限，有几点必须说明：其一，研究所将自己描述为“美国独一无二的项目”，这恰如其分，但它工作的重要性不该过分夸大。其二，收录的大部分文章来自医生，法律人士是第二大来源，其他学科的博士位列第三，但被远远甩在后面[其中最著名的是勒妮·福克斯和玛格丽特·米德]。医学伦理学和人体试验伦理仍然是医生的保留地（参见第六章），但法律人士正突入这一领域。
[30] U.S.v.Karl Brandt，Nuremberg Tribunal，Trials of War Criminals，vol.2，pp.71-73.
[31] New York Times，4 November 1945，p.29.
[32] 达豪和贝尔森均为德国地名，纳粹德国在两地设立集中营并实施了惨绝人寰的人体试验。——译者注
[33] Francis D.Moore as quoted in Clinical Investigation in Medicine，ed.Ladimer and Newman，p.433.
[34] 有关事实可参见Robert N.Proctor，Racial Hygiene：Medicine under the Nazis（Cambridge：1988）。又见Robert Jay Lifton，The Nazi Doctors（New York：1986）。注意这两项研究的时间是多么晚近，这反映了对这些议题的关注也是较晚的事。
[35] 例如Cortez Enlow，“The German Medical War Crimes：Their Nature and Significance，” JAMA 139（1947）：801-5。
[36] “Drug Industry Act of 1962，” Congressional Record，23 August 1962，p.17391.
[37] “Drug Industry Act of 1962，” Congressional Record，23 August 1962，pp.17395，17397。
[38] “Drug Industry Act of 1962，” Congressional Record，23 August 1962，pp.17398-99，17401，17404。
[39] “Drug Industry Act of 1962，” Congressional Record，23 August 1962，p.17400。
[40] 参见National Society for Medical Research，Report on the National Conference on the Legal Environment of Medical Science，Chicago，27-28 May 1959，pp.5-90；Welt，“Human Experimentation，” pp.75-78；Stuart Sessions，“Guiding Principles in Medical Research Involving Humans，National Institutes of Health，” Hospitals 32（1958）：44-64。阅读与纽伦堡审判关系密切的A.C.艾维（A.C.Ivy）的作品，甚至也能感受到这种腔调。例如“The History and Ethics of the Use of Human Subjects in Medical Experiments，” Science 108（1948）：1-5。
[41] National Society for Medical Research，Report on the Conference，pp.81-89.曾在《科学》（Science）杂志撰文的医生奥托·古滕塔格（Otto Guttentag）曾将人体试验带来的终极困境描述为“古典意义的悲剧”，他提议“医生——朋友”（physician-friend）和“医生——试验者”（physician-experimenter）应当分权。但他的建议几乎没有受到相关著作的关注，也没能在实践中引发影响。参见古滕塔格对迈克尔·希姆金（Michael Shimkin）的评价，“The Problem of Experimentation on Human Beings：The Physician’s Point of View，” Science 117（1953）：205-10。
[42] 在《医学临床研究》（Clinical Investigation in Medicine）一书中，拉蒂默和纽曼仅列举了4项美国公约，分别来自美国医学会、NIH临床中心、美国心理学会和天主教医院协会。
[43] “Requirements for Experiments on Human Beings，” Report of the Judicial Council，adopted by the House of Delegates of the AMA，December 1946，JAMA 132（1946）：1090.
[44] AMA，Digest of Official Actions（Adopted December 1952）（Chicago：Author，1959），pp.617-18.