四、辨证治疗

（一）水肿

1.风水重症，宣肺利水

慢性肾炎复发或加重，以水肿（风水）为临床特征，属风水重症者，宣肺利水是治疗的关键。症见恶寒发热，头痛无汗，身重腰痛，咳嗽气喘，颜面浮肿，或延及全身，舌淡、苔薄白，脉浮紧。治宜辛温解表，宣肺降气以利水。方用自拟麻桂五皮饮。

处方：麻黄5～15g，桂枝5～10g，茯苓皮15～30g，大腹皮15～30g，桑白皮10～15g，陈皮5～10g，生姜皮5～10g。

病发于夏月者，去麻、桂，代之以香薷10～15g，名香薷五皮饮。

病例：路某，女，63岁。2012年1月19日初诊。

患述发现慢性肾炎10个月来，曾先后3次病情加重，急性发作，在我院肾内科住院治疗。24小时尿蛋白定量：2360mg/24h。因畏惧长期服用激素及利尿剂副作用，转请中医治疗。一诊患者因长期服用激素治疗，化热伤阴的症状比较明显。眼睑及颜面发红虚肿，肿势明显，下肢浮肿。口干，不欲饮食，微觉呕恶，小便不利，尿中泡沫多，尿量少。舌质红苔白，右脉滑数，左脉略沉。以养阴清热、利水消肿为治，逐步减少激素用量。

经五次调理，伤阴及热象渐平，肿胀减轻，余症改善。

8月2日六诊：患者因外感缠绵，微恶风寒，无汗，颜面及下肢肿势加重，脘腹胀满，进食即吐，小便少，大便溏。腰膝困重，精神疲惫。舌淡胖微红，苔薄白，脉微浮，右浮弦。已成风水重症，遂以麻桂五皮饮合五苓散加味，宣肺利水。

处方：麻黄10g，桂枝10g，茯苓皮30g，桑白皮30g，陈皮10g，大腹皮30g，茯苓30g，生白术20g，猪苓10g，泽泻10g，半夏10g，生姜皮15g。14剂，每日1剂，水煎分两次服。

8月16日七诊：药后尿量显著增加，下肢浮肿消失，体重减少20斤。

后续六诊中，守麻桂五皮饮为基础方，随症加减，其余症状亦明显减轻，24小时尿蛋白定量为1000mg/24h，比初诊指标下降大半。

后患者坚持治疗四年余，停服激素药2年余，在本院检查肾功、尿常规、24小时尿蛋白定量均未见异常，精神转佳，食欲正常，自觉身体无明显不适感。断续来门诊调理巩固。

2.水肿夹表，证分虚实

（1）慢性肾炎水肿，见恶风畏寒，自汗或汗出不畅，属表虚阳弱，常用《伤寒论》桂枝汤合真武汤加味，解肌和卫，温阳利水。

病例：郑某，女，29岁。2011年2月16日初诊。

患诉3个月前发现慢性肾炎，入住本院肾内科，经治疗后自觉无明显不适感。近月来，因感冒输液后引起眼睑浮肿，面胀，下肢脚踝轻度水肿，全身畏寒恶风，动则汗出，四肢酸困，疲惫乏力，饮食不佳，小便不利。舌质淡暗，苔白而润。脉沉弦略滑。今日本院尿检：隐血（+），蛋白（++）。一诊辨证为：脾肺气虚，外感风寒，营卫失调，水湿内停。方用桂枝汤合真武汤加味，并化入五苓散、五皮饮之意。

处方：桂枝10g，白芍10g，茯苓30g，白术20g，熟附子10g（先煎30分钟），桑白皮15g，陈皮10g，大腹皮15g，泽泻10g，白茅根30g，甘草5g，生姜10g，大枣4枚。7剂，每日1剂，水煎分2次口服。

2月23日二诊：药后小便通利，畏寒恶风及汗出显轻，面胀减轻，自觉肿有退势。上方加山药30g，车前子10g（包）。7剂，煎服同前。

3月1日三诊：眼睑及足踝肿消失，乏力显轻，饮食改善。改拟五苓散、玉屏风散改汤合五皮饮加味。14剂，煎服同前。

3月16日四诊：自觉无明显不适。今日本院尿检：蛋白（-），隐血（+-）。上方加白茅根25g，14剂，煎服同前，巩固善后。

（2）慢性肾炎水肿，见恶寒无汗，身重而紧。属表闭阳虚，多用《金匮要略》麻黄附子汤加味，温经助阳，发汗解表，宣泄水湿。

病例：郭某，女，42岁。2012年8月2日初诊。

患者10天前面部浮肿，手肿，双下肢水肿。就诊于闻喜五四一医院，诊断为慢性肾炎。给予口服穿王消炎胶囊等药，双手肿略轻。现颜面及四肢肿胀，下肢冰冷，足心发凉，全身恶寒、困重、无汗，腿沉，如感冒状，乏力明显，小便不利，大便两日一行。舌质淡嫩，齿痕明显，苔水滑，脉沉滑。五四一医院尿检：蛋白（+++）。一诊辨证为：肾阳不足，风寒束表，水气不化，湿邪停聚。治宜温振肾阳，散寒解表，宣通水湿。以麻黄附子汤化入四苓散、真武汤之意。

处方：麻黄10g，熟附子10g（先煎30分钟），茯苓30g，陈皮10g，桑白皮30g，茯苓皮30g，大腹皮25g，猪苓10g，生白术20g，泽泻10g，甘草5g，生姜皮15g。6剂，每日1剂，水煎分2次口服。

8月9日二诊：药后全身明显热感，微微汗出，二便通利。四肢渐渐转温，恶寒及乏力显轻，现已肿消过半。上方去麻黄，生姜皮改为生姜10g，加桂枝10g，成真武汤、五皮饮合五苓散改汤。7剂，煎服同上。

8月19日三诊：上症及浮肿续轻，微觉口干。病退药减，以五苓散改汤合五皮饮续服14剂。

9月4日四诊：浮肿消失，自觉无不适。本院尿检（-）。处以济生肾气丸改汤去五味子善后。

3.脾肾两虚，当有侧重

慢性肾炎水肿，总由脾肾两虚为本，水湿内停为标，故健脾补肾是慢性肾炎水肿治疗的根本。但临证有偏于脾虚或偏于肾虚及轻重主次的不同，所以治疗亦应有所偏重。若偏于脾虚，见食少神疲，脘腹胀大，可用《金匮要略》防己黄芪汤（防己、黄芪、白术、甘草、生姜、大枣），合《伤寒论》五苓散（茯苓、猪苓、桂枝、白术、泽泻）。间或穿插参苓白术散（党参、茯苓、白术、莲子、薏苡仁、白扁豆、砂仁、桔梗、山药、甘草），或五味异功散（党参、茯苓、白术、陈皮、甘草）。若偏于肾虚，见腰膝酸软，畏寒肢凉，多用《伤寒论》真武汤（茯苓、白芍、白术、附子、生姜）加味；或用济生肾气丸（熟地黄、山萸肉、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻、肉桂、附子、牛膝、车前子）改汤加利水消肿之品。

病例：侯某，女，24岁。2012年7月26日初诊。

患者在运城市中心医院诊断为慢性肾炎5年。现眼睑浮肿，下肢轻度浮肿。食纳欠佳，手足冰冷，四肢乏力。2005年曾口服激素治疗，现服用“百令胶囊”“正清风痛宁缓释片”。舌质暗紫苔白，脉沉微弦。辅助检查：24小时尿蛋白定量312.5mg/24h（正常值为0～150mg/24h）。初诊辨证：脾肺气虚，水湿内停。治以益气健脾，利水除湿。方用防己黄芪汤合五味异功散改汤加味。

处方：黄芪30g，茯苓25g，白术20g，防己10g，陈皮10g，太子参10g，山药20g，大腹皮20g，泽泻10g，车前子10g（包），炙甘草5g，生姜5g，大枣2枚。7剂，每日1剂，水煎分2次服，并嘱停服其他药物。

8月1日二诊：药后食纳好转，乏力减轻，于上方中化入五苓散，以强化膀胱气化。即上方加猪苓10g，桂枝10g，桑白皮15g。14剂。

8月16日三诊：药后小便通利，食欲转佳，水肿减轻，径用五苓散合五皮饮加白茅根30g。14剂。

8月31日四诊：服药1个月后肾功检查（-），24小时尿蛋白定量73.1mg/24h，明显下降至正常值范围。病退药减，单用五苓散改汤加白茅根30g。14剂。

9月15日五诊：水肿消失。今日在本院查24小时尿蛋白定量：49.2mg/24h，更比前下降至正常值范围。后两月病情平稳，调方兼顾治疗患者感冒、闭经等痊愈。

11月18日十诊：药后食纳正常，乏力消失，精神转佳。本院查24小时尿蛋白定量为27mg/24h，比前又大幅度下降至正常值范围，培补脾肾善后。

处方：炙黄芪25g，党参10g，炒白术20g，枸杞子10g，车前子10g（包），泽泻10g，沙苑子10g，当归15g，菟丝子10g，川断15g，炒杜仲10g，炙甘草5g。7剂，隔日1剂，服完停药观察。

4.阴损络瘀，养阴活血

慢性肾炎水肿，经久不愈，水气及血，或屡用、过用温燥渗利之品，伤及阴分，渐致阴血受损，络脉瘀阻，病情复杂难解。据此，治当养阴活血与甘寒利水并举，其中活血祛瘀药的选用，则宜药性偏于寒凉者为佳，如赤芍、牡丹皮、益母草之属。常以清营汤合猪苓汤加减治疗。

病例：贾某，男，55岁。2012年5月27日初诊。

患者8个月前出现双下肢水肿，未予重视。2个月前体检时发现尿蛋白（+++），在运城市中心医院肾内科住院，确诊为慢性肾炎。予激素治疗，现服激素10片/日，浮肿消退。现自觉全身燥热，口干黏腻，食欲减退，疲惫乏力，小便色黄。舌质暗红，尖边内部隐隐透红，苔白微腻，脉弦洪数大。辅助检查：本院24小时尿蛋白定量1400mg/24h；尿检：尿蛋白（+++）。一诊辨证：瘀热内阻，湿浊瘀滞。针对服用激素后伤阴化热，治以清热养阴，通利湿浊。以清营汤合猪苓汤之意化裁。

处方：生地黄20g，赤小豆15g，猪苓10g，白茅根30g，桑白皮20g，茯苓30g，炒赤芍20g，泽泻10g，车前子10g（包），玄参15g，金银花25g，连翘10g，甘草5g。10剂，每日1剂，水煎分两次服，并嘱按要求递减激素。

6月10日二诊：药后小便通利转清，身热口黏减轻，仍乏力。以归芪四苓散改汤加味。

处方：茯苓30g，生白术20g，猪苓10g，桑白皮15g，泽泻10g，车前子10g（包），当归15g，生黄芪20g，陈皮10g，女贞子10g，甘草5g。14剂。

后两诊药后平适，上症续轻，以上方加减出入治疗。

7月9日五诊：本院查24小时尿蛋白降至396.7mg/ 24h。舌质红微绛，苔白，脉弦数微涩。处以猪苓汤合增液汤加味。

处方：生地黄20g，玄参15g，麦冬10g，茯苓25g，猪苓10g，白茅根30g，泽泻10g，桑白皮20g，赤芍20g，益母草15g，泽兰10g，滑石10g，阿胶10g（烊化），甘草3g。14剂。

7月23日六诊：身不觉热，仅夜半口干，食欲不佳，乏力腰困。舌尖边略红。本院尿检：尿蛋白微量；24小时尿蛋白定量再降至262.8mg/24h。停服激素半月，脾肾两虚之本渐现。处方以五苓散加益母草、泽兰、白茅根、牡丹皮、车前子、桑白皮。14剂。在后续治疗中，以培补脾肾为主，兼清利残余湿热，自觉无明显不适，在当地多次查肾功、尿检均正常。24小时尿蛋白定量因感冒、劳累略有反复，经坚持治疗接近正常值，仍在断续巩固治疗中。

（二）蛋白尿

慢性肾炎蛋白尿的治疗颇为棘手，不仅短期内不易消失，而且转阴后又多反复出现。有临床症状时，尿蛋白不消，一般症状消失后，尿蛋白也可能长期存在。所以，积极有效地控制或消除蛋白尿，有重要的临床意义。

1.清利湿热，祛邪务尽

慢性肾炎蛋白尿久不消退，或反复出现，伴有轻度浮肿，纳呆口苦，脘腹胀满，腰部酸困，尿少而黄，大便黏滞不畅，身困倦怠，舌质淡红或暗红，苔薄白微腻，上罩浮黄苔，或薄黄微腻，脉沉细滑，或弦滑略数等症。此多由湿热内蕴，流连下焦，困遏脾气，清浊相干，漏泄尿中所致。其中，湿热流连为因，脾虚清浊相干为果，故治疗应审证求因。根据湿热流连，如油入面，难解难分的病因特点，以清利湿热为主，祛邪务尽，使邪去而正自安，达到消除蛋白尿的目的。临床上常随证自组方施治，若伴颜面或四肢浮肿，小便不利者，加茯苓皮25g，桑白皮15g，大腹皮15g，陈皮10g，生姜皮5g；若夹外感，恶寒发热，周身不适者，加香薷10g，生白术15g；若伴头晕头痛，血压偏高者，加珍珠母30g，钩藤15g，菊花10g，夏枯草15g；若有心烦不寐者，加竹茹15g，建莲子15g；若病久不愈，湿阻络瘀，舌质暗红或有瘀点、瘀斑者，加泽兰10g，丹参15g，赤芍10g，牡丹皮10g。

病例：王某，女，51岁。2011年8月7日初诊。

患者确诊为慢性肾炎1年半，曾在运城市中心医院肾内科住院治疗。现疲乏无力，面部烘热，头闷不舒，双手麻木发胀，情绪易波动，饮食不馨，下肢微肿，小便频数量少，泡沫较多，大便正常。激素面容，咽红，可闻及呼吸音粗。血压不稳。舌质暗红，苔薄白花剥，脉弦数。2011年6月在运城市中心医院诊治为高血压、冠心病。现服治疗冠心病及高血压药物（不详），服泼尼松每日4片。血压不稳。尿检：蛋白（+++）。一诊辨证为血虚肝郁，化热上扰，水湿内停。治以清肝养阴，兼利湿浊。

自组方：桑白皮15g，钩藤15g，车前子10g（包），茯苓30g，白茅根30g，猪苓10g，草决明子15g，牡丹皮10g，炒栀子10g，生地黄15g，怀牛膝15g，白芍20g，生白术20g，天麻5g，甘草5g。7剂，每日1剂，水煎分2次服。

8月15日二诊：药后自觉全身爽适，上症均轻。调整处方，加强利湿通络之力。

处方：桑白皮15g，猪苓10g，白茅根30g，茯苓20g，茯苓皮15g，泽泻10g，车前子10g（包），生地黄15g，炒栀子10g，牡丹皮10g，怀牛膝15g，菊花10g，赤小豆15g，竹茹15g，丝瓜络15g，甘草5g。14剂，煎服同上。

9月2日三诊：药后血压平稳，情绪改善，小便通利，下肢肿消，尿中泡沫减少，双手麻胀减轻，唯觉乏力。上方加黄芪20g，当归15g。14剂，煎服同上。

9月17日四诊：乏力觉轻，上症续减。本院当日尿检：蛋白（+）。调整处方，平和稳进。

处方：菊花10g，桑白皮15g，茯苓30g，白茅根30g，猪苓10g，车前子10g（包），牡丹皮10g，草决明子20g，泽泻10g，茯苓皮20g，竹茹15g，赤小豆15g，甘草5g。14剂，煎服同上。

10月8日五诊：药后平适。上方加丹参15g，益母草15g。15剂，煎服同上。

10月23日六诊：尿检：蛋白（+-）。上方去丹参、益母草，加麻黄5g，连翘10g。合入麻黄连翘赤小豆汤。14剂。

11月9日七诊：药后尿检（-）。自觉无明显不适。处方四君子汤合五子黑豆汤（沙苑子、枸杞子、车前子、菟丝子、女贞子、炒黑豆）14剂，每日1剂，嘱停药观察。

2014年5月22日因更年期综合征，前来就诊。告一年来多次尿检均正常。本院当日尿检（-）。

2.培补脾肾，益阴扶阳

慢性肾炎蛋白尿久不消退，或反复出现，伴有轻度浮肿，倦怠无力，精神萎靡，腰膝酸软，饮食减少，小便不利，面色无华，舌淡苔白，脉沉细弱等症。此为久病正伤，脾肾亏损，致阴阳俱虚，使精气失于摄藏。若脾肾受损，精微外泄，久而久之，精亏不能化气，累及脾肾阳虚；阴精外泄耗散，不能补充阴血，累及脾肾阴虚，最终导致脾肾不足，阴阳两虚。此时，除急性发作，或感受外邪，饮食失调，兼夹湿热之邪，治疗暂用清利湿热之剂外，一般则以培补脾肾、益阴扶阳治疗为本，使正气渐充，固藏复常，达到控制或消除蛋白尿的作用。

临床常用柴浩然先生家传经验方“五子黑豆汤”，即女贞子10g，沙苑子10g，枸杞子10g，菟丝子10g，车前子10g，童便制黑豆30g。此方为培补脾肾，平调阴阳之剂，可长期服用，而不失偏颇。

由于蛋白尿久不消退，使人体精微物质大量漏泄，故在阴阳俱虚的前提下，因人而异，有的偏于气虚，有的偏于阴虚，有的偏于阳虚，有的偏于阴虚阳亢，故根据临床常见的不同证型，又在“五子黑豆汤”基础上加减衍化为四首经验方。

一般在上症基础上，若偏于气虚，症见面色萎黄，大便溏薄者，上方加炒山药30g，党参15g，炒鸡内金5g，荷叶10g，名“五子培化汤”；若偏于阴虚，症见口咽干燥，舌红少苔，脉细数者，上方加熟地黄25g，知母10g，生龟板20g，怀牛膝15g，名“五子益阴汤”；若偏于阳虚，症见四肢不温，畏寒喜暖，脉沉细迟者，上方加仙灵脾15g，鹿衔草15g，仙茅10g，名“五子扶阳汤”；若偏于阴虚阳亢，症见头晕目眩，视物不清，脉弦细者，上方加菊花10g，钩藤15g，珍珠母30g，夏枯草15g，名“五子清降汤”。

病例：王某，女，63岁。2014年7月31日初诊。

患者诉诊为慢性肾炎2年。断续服用黄葵胶囊、百灵胶囊等中西药物，但多次尿检蛋白尿仍为（+）、（++）或（+++），难以消除。现觉腰部酸困，不可久站或弯腰，时感乏力，小便不利，夜尿频。舌质暗红，苔薄，脉沉细。既往史：2个月前发现糖尿病。7月15日在本市绛县人民医院检查提示：多囊肾，多囊肝。化验尿常规：蛋白（++），肾功及24小时尿蛋白定量均正常。证属肾气不足，清浊相混。以五子黑豆汤补益肾气兼利湿浊。

处方：车前子10g（包），枸杞子10g，菟丝子10g，沙苑子10g，女贞子10g，草决明子15g，炒黑豆皮15g。7剂，每日1剂，水煎分早晚温服。

8月8日二诊：药后觉腰困减轻。8月7日在绛县化验诊所（编号2163）尿检：蛋白（+）。上方加炒山药25g，白术15g，泽泻10g。14剂，煎服同前。

8月23日三诊：药后在绛县尿检（-）；24小时尿蛋白33.5。上方加鹿含草15g，7剂，续服。

9月2日四诊：服药期间8月29日在绛县尿检：蛋白（-）；24小时尿蛋白定量33.5mg/24h。上方加怀牛膝15g。14剂，嘱隔日一剂，服完停药观察。

上述经验各有侧重，亦有联系。若湿热之邪清利后，虚象渐露端倪，或脾肾亏虚又复感外邪，湿热兼夹未解，可根据具体病情变化，灵活权变运用，关键在于权衡虚实之间的主次轻重，在突出重点的同时，将二者兼顾起来。此外，慢性肾炎若以水肿为甚，可在利水消肿之后，再按上法辨治。

（三）隐血尿

一般来说，慢性肾炎隐血尿与蛋白尿同时出现，辨证治疗不做单独考虑。但是，某些慢性肾炎，特别是Ig A肾病，单纯表现长期的隐血尿，治疗的难度较大。

据临床观察，此类患者持续尿检隐血，而蛋白为阴性或者微量，常伴有咽干或口干，腰膝酸软，或耳鸣，或手足心热，或心烦寐浅，或身热夜甚等症。舌质多暗红，或暗红微紫，或舌绛少苔，脉细数或涩。辨证多为营阴耗伤，水热互结。

对此，常用《伤寒论》猪苓汤（猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石）加白茅根、小蓟、丝瓜络、荆芥、焦地榆等，或用六味地黄汤合二至丸改汤。如偏于营热伤阴，可用《温病条辨》清营汤（犀角、生地黄、玄参、竹叶、麦冬、丹参、黄连、金银花、连翘）加味化裁。

病例：王某，女，62岁。2012年3月18日初诊。

患者1年前于体检时发现隐血尿（++）。尿急、尿味大，下肢困重，眠浅梦多。舌质红，苔薄，舌根部苔腻，脉弦细微数。口服黄葵片、肾炎平片，效果不明显，转请中医治疗。一诊辨证为：肾阴不足，气化不行。以六味地黄丸合二至丸改汤化裁加味。

处方：生地黄20g，女贞子15g，熟地黄20g，茯苓15g，炒山药30g，泽泻10g，牡丹皮10g，枸杞子10g，小蓟10g，白茅根30g，旱莲草15g，甘草5g。7剂，每日1剂，水煎分2次服。

3月26日二诊：药后尿急、尿味大均显轻。据证以四苓散改汤加丝瓜络、小蓟、白茅根、荆芥等，调理治疗十余诊，小便通利，睡眠佳，精神明显好转，下肢困重减轻。但隐血化验指标续减为（+），难以消除。

11月21日十三诊，改用猪苓汤加味以专力治疗隐血尿。

处方：猪苓10g，茯苓20g，泽泻10g，阿胶10g（烊化），滑石10g，白茅根30g，当归20g，仙鹤草20g，白术20g，车前子10g（包），赤小豆20g，生地黄20g，甘草5g。14剂，服法同前。

药后隐血消失。为巩固疗效，续在上方基础上化裁并加入荆芥、焦地榆、丝瓜络等，连服30余剂。期间，两次尿检隐血均为（-）。