一、“形神”是中医辨证的首要元素

形，即形体；神，有广义与狭义之分，狭义者言之精神、思维、意识等，广义者指一切生命活动，此处当取狭义之范畴。形与神必须相结合，相统一，此即形神一体观，因为人是一个有机整体的重要组成内容，总体归属于中医整体观念的范畴。

形主要通过望诊而得，亦得旁参问、闻、切三诊，统筹兼顾所有信息，以判明真假。望形，是指通过观察患者形体的强弱、高矮胖瘦及体型特点等来诊察病情的方法，又称之为望形体。

明形体，对疾病的判断意义重大。诚如《素问·三部九侯论》所言：“必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实。”医者对患者的第一印象便为形体，形胖、形瘦立可判定，虚实之性，以略了然。人之形体与五脏六腑、四肢百骸在生理功能和病理变化上都有着密切的关系。《素问·经脉别论》有言：“诊病之道，观人勇怯、骨肉、皮肤，能知其情，以为诊法也。”《内经》有言如此，后历代医家多推崇，足显形体之意义受众医者所重视。

宏观而言，可定强、弱、胖、瘦。形强者，体多强，身体强壮，骨骼健壮，胸廓宽厚，肌肉充实，皮肤润泽，筋强力壮，足显气血旺盛，脏腑坚实，身体健康，即使有病，亦为新感，为小疾；形弱者，体多弱，身体衰弱，骨骼细小，胸廓狭窄，肌肉消瘦，皮肤干枯，筋弱无力，示为气血不足，体质虚弱，脏腑脆弱，容易得病，为久病，或为重病；形胖者，体多重，肉盛于骨，脂肪偏多，头圆颈粗，肩宽胸厚，大腹便便，肥而能食，形气有余，肥而少食，形盛气虚，二者均多聚痰湿，故古人有云“肥人多痰”“肥人多湿”；形瘦者，体多轻，肌肉消瘦，头细颈长，胸狭平坦，腹部瘦瘪，体形瘦长，甚者大肉尽脱，毛发枯槁；形瘦食多，中焦火炽，形瘦食少，中气虚弱，二者多气火有余，且阴虚居多，故古人有云“瘦人多火”。

微观而言，可判皮、肉、脉、筋、骨。此五者是构成躯体身形的基本要素，称为“五体”。根据五体与五脏的关系，即肺合皮毛，脾合肌肉，心合脉，肝合筋，肾合骨，可以根据五体的强弱反应五脏精气的盛衰。正如《难经·十四难》所载五损之说：“一损损其皮毛，皮聚而毛落；二损损于血脉，血脉虚少，不能荣于五脏六腑；三损损于肌肉，肌肉消瘦，饮食不能为肌肤；四损损于筋，筋缓不能自收持；五损损于骨，骨痿不能起于床”。

更有体形体质以决气血阴阳之论，早在《内经》便有形体分类和体质关系的论述，“五形人”“五态人”“阴阳二十五人”就是当中记载，后世医家在此基础上多有阐发，但总体不越三类，即阴脏人、阳脏人、阴阳平和人。《医学心传》载“阴脏者阳必虚，阳虚者多寒，阴脏所感之病，阴者居多”；“阳脏者阴必虚，阴虚者多火，阳脏所感之病，阳者居多”；“平脏之人，或寒饮或热食，俱不妨事。即大便一日一度，不坚不溏。若患病，若系热者不宜过凉，系寒者不宜过热。至于补剂，亦当阴阳平补”之说。

神，来源于先天之精。男女媾精，化生为人，即父母之精的结合孕育了生命，此后，也便产生了神。《灵枢·本神》曰：“故生之来谓之精，两精相搏谓之神，随神往来者谓之魂，并精而出入者谓之魄。”

神，主要通过望诊而得，亦得旁参问、闻、切三诊，统筹兼顾所有信息，以判明真假。望神，是指通过观察人体生命活动的整体表现来判断健康状态、了解病情的方法。既包括对脏腑功能活动表征的观察，也包括对意识、思维、情志活动状态的审察，是对神气与神志的综合观察判断。

通过察神可以了解人之精、气、血、津液的情况，此为神的物质基础。《灵枢·平人绝谷》云：“神者，水谷之精气也。”《灵枢·营卫生会》亦云：“血者，神气也。”只有气血津液充足，脏腑组织功能才能正常，人体才能表现出良好的神气状态。正如《素问·六节藏象论》所言：“气和而生，津液相成，神乃自生。”反之，精气血津液不足，神无以化，神无以养，故而少神、失神、假神、神乱等。

察神之重点在于双目、面色、神情及体态。古人云：“人之神气，栖于二目。”（《医原·望病须察神气论》）此言言及两目最能传神。目为五脏六腑之精气汇聚之地，《灵枢·大惑论》有言：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为精。”又言：“目者，神气所生也。”故而，观察两目为望神之重中之重。目光炯炯，精彩内含，运动灵活，谓之有神；反之，双目无彩，晦暗呆滞，谓之无神。面部颜色亦是神气的外在重要征象。心主藏神，其华在面，故而面部皮肤的颜色及光泽的变化，能够比较准确地反映心神的充沛与否。皮肤荣润，红光满面，谓之有神；反之，皮肤枯槁，面色晦黯，谓之无神。诚如《医门法律·望色论》所言：“色者，神之旗也，神旺则色旺，神衰则色衰，神藏则色藏，神露则色露。”神情是精神意识和面部表情的综合体现，是心神和脏腑精气盛衰的外在表现。神志清晰，思维有序，表情自然，谓之有神；反之，神志不清，思维紊乱，表情淡漠，谓之无神。人体的形体动态也是反映神之盛衰的主要标志之一，形体丰满，动作敏捷，摇转自如，多为有神；反之，消瘦枯槁，动作迟缓，转侧艰难，多为无神。

《素问·移精变气论》曰：“得神者昌，失神者亡。”可知，神之产生与人体精气、脏腑功能及形体的关系十分密切，精气是神的物质基础，神是精气的外在表现。了解神的情况，便知气血、津液、五脏六腑及形体的情况，故而察神当为诊断之重要因素。

察形，是具体的把握；察神，是抽象的掌控。一个是具体可见，客观存在，一个是要经过信息加工得出的一个主观的判定。但二者之间联系密切，神为形之主，形为神之舍。临证之要，定要“形神合参”，一般而言，体健则神旺，体弱则神衰。正如《素问·上古天真论》所言“形与神俱”，若当神形表现不一时，更应该引起注意，如久病形羸色败，虽神志清醒，亦属于失神；新病神昏，虽然形体丰满，亦非良兆也。

综上所言，孙老认为形与神是中医辨证纲领中的辨证要素之首要元素，而二者多以望诊所得，通过望诊的“第一印象”大致判断患者形与神的情况，继而旁参其他诊断方法进一步求证相关信息。