三、体格检查的诊断重点

慢阻肺早期可无明显体征。随着疾病进展，可出现如下体征：胸廓形态异常(桶状胸)，呼吸浅快;重症患者可出现胸腹矛盾运动、缩唇呼吸、前倾坐位，肺部叩诊过清音，双肺呼吸音可降低，呼气相延长，双肺底可闻及干、湿啰音;低氧血症者可出现皮肤黏膜及嘴唇发绀;伴有心力衰竭者可出现颈静脉怒张、肝脏增大等体征。

肺癌的临床表现与肿瘤大小、类型、发展阶段、所在部位、有无并发症或转移有密切关系。多数早期肺癌患者无明显相关阳性体征。随着疾病发展，患者出现原因不明、久治不愈的肺外征象，如杵状指/趾、非游走性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调和静脉炎等。对于临床表现高度可疑肺癌的患者，若体检发现声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、Horner征、Pancoast综合征等，提示局部侵犯及转移的可能;若体检发现肝大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等，提示远处转移的可能。

该患者以下体征支持慢阻肺的诊断：桶状胸、肋间隙增宽、双肺呼吸音低、心音遥远符合肺气肿体征，支持慢阻肺的诊断。结合既往肺功能检查结果，患者慢阻肺诊断成立。对于急性加重的原因，可行痰病原学检查明确，但是因患者之前使用过抗生素，病原学检查可能不能获得明确的病原菌。

该患者目前仅有痰中带血、双肺哮鸣音支持可能存在肺癌，但是无特异性。考虑到很多肺癌患者并无明显表现，可行痰细胞学、肺部CT、支气管镜检查等方法加以明确，组织学检查仍然是诊断肺癌的金标准。如果发现肺癌，明确其病理分型(如小细胞型肺癌SCLC和非小细胞型肺癌NSCLC)，并行全身检查明确肿瘤扩散情况。