三、体格检查的诊断重点

慢阻肺早期可无明显体征。随着疾病进展，可出现如下体征：胸廓形态异常(桶状胸)，呼吸浅快，缩唇呼吸，前倾坐位，肺部叩诊过清音，双肺呼吸音降低，可闻及干、湿性啰音。伴有心功能不全者，可出现端坐呼吸、夜间呼吸困难以及下肢水肿等体征。

T 35.7℃，P118 次/分，R20 次/分，BP 143/95mmHg。老年男性，神志清，精神可，端坐呼吸，查体合作。无球结膜水肿，口唇无发绀。颈软，气管居中，颈静脉无充盈，甲状腺不大。桶状胸，无压痛，呼吸活动度双侧对称，双侧触觉语颤对称，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音，双肺呼吸音低，呼气相延长，可闻及散在干湿性啰音。心前区无异常隆起，未触及震颤，心界不大，心音低钝，HR 118 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无移动性浊音。脊柱四肢无畸形，双下肢中度凹陷性水肿。

该患者以下体征支持合并心功能不全的诊断：端坐呼吸、心率较快(118次/分)、心音低钝、双肺散在干湿性啰音、双下肢中度凹陷性水肿等征象，支持合并心功能不全的诊断。确诊需要结合心脏超声和N端脑钠肽前体等阳性结果。

心功能不全是指心泵功能下降后，由代偿走向失代偿的全过程，心力衰竭为心功能不全的失代偿阶段。心力衰竭是由任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂的临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难、乏力(活动耐量受限)以及液体潴留(肺淤血和外周水肿)。心力衰竭为各种心脏疾病的严重和终末阶段，是当今最重要的心血管病之一，依据左心室射血分数(LVEF)可分为LVEF降低的心力衰竭(HF-REF)和LVEF保留的心力衰竭(HF-PEF)。一般来说，HF-REF指传统概念上的收缩性心力衰竭，而HF-PEF指舒张性心力衰竭。LVEF是心力衰竭患者分类的重要指标，也与预后及治疗反应相关。

心功能不全的常规检查有以下几项：

可用于：①诊断心包、心肌或心瓣膜疾病;②定量分析心脏结构及功能的各项指标;③区别舒张功能不全和收缩功能不全;④估测肺动脉压;⑤为评价治疗效果提供客观指标。

可提供既往心肌梗死(MI)、左心室肥厚、广泛心肌损害及心律失常等信息。

包括全血细胞计数、尿液分析、血生化、空腹血糖和糖化血红蛋白、血脂及甲状腺功能等。

可用于因呼吸困难而疑为心力衰竭患者的诊断和鉴别诊断。BNP<35ng/L、NT-proBNP<125ng/L时，不支持慢性心力衰竭诊断，其诊断敏感性和特异性低于急性心力衰竭时。

心脏肌钙蛋白可用于诊断原发病(如AM I)，也可对心力衰竭患者作进一步的危险分层。

纤维化、炎症、氧化应激、神经激素紊乱及心肌和基质重构的标记物已广泛应用于评价心力衰竭的预后。

可提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病的信息。

该患者端坐呼吸，合并夜间呼吸困难，涉及慢阻肺和心功能不全的鉴别诊断，肺功能、胸部影像、心脏超声以及心肌损伤标志物等均具有重要意义。

慢阻肺是充血性心力衰竭的一个重要危险因素，残气量和胸腔内压力的增加参与了心脏结构和/或功能的改变。有研究发现，肺气肿越严重者，右心舒张末容积及右心每搏输出量越小，可能与肺气肿增加肺血管阻力、降低心输出量并加速心肺功能的老化有关。慢阻肺也是心力衰竭患者预后不良的危险因素。有研究结果显示，合并慢阻肺的心力衰竭患者活动耐量更差，CVD病死率及心力衰竭的住院风险更高。即使在稳定期，心功能不全也可能改变肺功能结果，甚至慢阻肺可能限制心脏成像。肺部B超的彗星尾征，高度提示心力衰竭。联合NT-proBNP检测，可提高心力衰竭的诊断率。

心力衰竭症状的严重程度与心室功能的相关性较差，但与生存率呈明确相关。而轻度症状的患者，仍可能有较高的住院和死亡的风险。

用于评定患者的运动耐力。6分钟步行距离：<150m为重度心力衰竭，150～450m为中度心力衰竭，>450m为轻度心力衰竭。

可用来评价心力衰竭治疗后症状的变化。

可作为评估运动耐力和劳力性症状的客观指标，或评价药物治疗效果。

LVEF和各心腔大小的改变，可为评价治疗效果提供客观指标。

动态测定该指标能否用来指导心力衰竭治疗尚有争论，临床研究的结果也不一致。联合多项生物指标检测的策略，可能对指导心力衰竭治疗有益。

心力衰竭患者的治疗目标之一为改善生活质量(QOL)。QOL评分对住院或非住院心力衰竭患者的生存率有预测价值，QOL量表分为普适性量表和疾病特异性量表。最常用的普适性量表为36条简明健康问卷(SF-36);疾病特异性量表中，较常用的有明尼苏达心力衰竭生活质量量表(MLHFQ)和堪萨斯城心肌病患者生活质量量表(KCCQ)。

持续低流量吸氧(2L/min)。

异丙托溴铵雾化吸入治疗，每日2次;多索茶碱0.3静脉点滴，每日1次。

口服醋酸泼尼松40mg，每日1次;雾化吸入布地奈德悬液1mg，每日2次。

静脉滴注左旋氧氟沙星0.5g，每日1次。

呋塞米(速尿)20mg静脉推注，每日1次;口服螺内酯(安体舒通)20mg，每日2次。

地高辛片0.125mg，每日1次。

比索洛尔片(康忻)5mg，每日1次。

阿司匹林肠溶片100mg，每日1次;氢氯吡格雷片(波立维)75mg，每日1次;瑞舒伐他汀钙片(可定)10mg，每晚1片。

缬沙坦胶囊(代文)80mg，每日1次。

患者经过上述治疗，5天后胸闷、喘憋等症状明显改善，下肢水肿减轻。

治疗方案调整为：

(1)将抗生素更换为口服左旋氧氟沙星0.5g，每日1次。

(2)停用口服糖皮质激素治疗。

(3)开始稳定期慢阻肺治疗：噻托溴铵粉吸入剂18μg，吸入，每日1次;沙丁胺醇定量气雾剂200μg，必要时吸入。

(4)利尿剂更换为口服：氢氯噻嗪25mg，每日2次;螺内酯(安体舒通)20mg，每日2次。

(5)继续口服阿司匹林肠溶片、氢氯吡格雷片、瑞舒伐他汀钙片、缬沙坦、地高辛、比索洛尔等治疗。

(6)生活饮食指导：低盐低脂饮食。

10天后患者症状进一步改善，活动耐力明显增加，安排出院，转入门诊/社区进行随访管理。

慢阻肺合并心功能不全很常见，慢阻肺还可以加重心功能不全，使治疗更加困难。某些治疗心力衰竭的药物可引起或加重肺部症状，如：血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)可引起持续性干咳，β受体阻滞剂可加重哮喘患者的支气管痉挛症状。然而，慢阻肺治疗药物对心血管的确切作用仍然存在争论。

由于长期持续性交感神经系统的过度激活和刺激，慢性心力衰竭患者的心肌β₁受体下调、功能受损，用β受体阻滞剂治疗可恢复β₁受体的正常功能，使之上调。研究表明，长期应用(>3个月时)可改善心功能，提高LVEF;治疗4～12个月，还能降低心室肌重量和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转。β受体阻滞剂治疗心力衰竭的独特之处就是能显著降低猝死率。

因此，慢性心力衰竭伴有慢阻肺而无支气管哮喘者，仍可从β受体阻滞剂治疗中获益，建议使用高度选择性β₁受体阻滞剂，如比索洛尔、美托洛尔。也就是说，多数情况下慢阻肺并非应用选择性β₁受体阻滞剂治疗的禁忌证。当患者伴二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘和反应性呼吸道疾病时，禁用β受体阻滞剂。当然，慢阻肺患者可能对于β受体阻滞剂的治疗更为敏感。与无呼吸道疾病的患者相比，此类患者应用β受体阻滞剂治疗时，要更为密切地监测呼吸道的症状与体征，以及心率和血压。以更小的剂量启动治疗，并根据治疗反应，缓慢增加到患者所能耐受的最大剂量或指南所推荐的目标剂量。

(朱　玲)