6　SSC指南：Checklists和集束化治疗的依从性

重症感染与感染性休克是重症患者常见的危急重症。随着重症感染与感染性休克治疗一系列国际指南（Surviving Sepsis Campaign，SSC）的推出及在临床的实施，重症感染病死率呈现逐年降低的趋势^［1］。提高SSC指南的依从性是促进指南的推广及改善重症感染患者预后的重要措施，因此，SSC指南集束化治疗的流程化、核查表（Checklist）的实施、执行力的提高、临床团队的结构与合作和ICU资源的配比等措施能够改善指南的依从性，从而推进SSC指南在临床的广泛应用^［2］。

一、SSC指南实施的现状

2002年SSC指南推出的初衷旨在5年内将重症感染的病死率降低25%，随着指南在临床的推广和应用，重症感染的病死率呈逐渐降低的趋势。Stevenson等^［3］搜集了1991年到2009年关于重症感染/感染性休克的随机多中心研究并进行荟萃分析，发现与SSC指南推出前比较，重症感染/感染性休克的病死率从1991年到1995年的46.9%下降至2006年到2009年的29%。近期的前瞻性研究通过观察2000年到2012年澳大利亚和新西兰101 064名重症感染/感染性休克患者的预后，以2000年患者的病死率作为对照，重症感染的病死率从35%降至16.7%，提示与SSC指南推出前比较，SSC指南有助于重症感染/感染性休克治疗的规范并进一步改善重症感染患者的临床预后^［4］。

重症感染/感染性休克病死率的逐年降低并不能让我们沾沾自喜，SSC指南的临床依从性依然令人担忧。临床依从性与SSC指南在临床中有效地实施密切相关，而且影响重症患者的临床预后。Levy等^［2］回顾了美国、南美和欧洲218个社区、教学和三级医院的29 470次过去7.5年中集束化的治疗过程，发现对于2004年SSC指南中6小时集束化治疗的依从性仅15%，24小时集束化治疗的依从性仅20%。近期的一项研究在观察62个国家对1794名重症感染/感染性休克患者SSC指南实施的状况中同样发现，对2012年SSC指南3小时集束化治疗的依从性仅19%，6小时的依从性仅36%；然而，指南依从性的差异在地区分布中更加明显，对3小时集束化治疗的依从性进行比较，亚洲14.5%、大洋洲7.1%、北美29.1%、西欧17.3%、非洲及中东地区10.8%；对6小时集束化治疗的依从性进行比较，亚洲36.6%、大洋洲50%、北美32.5%、西欧40.9%、非洲及中东地区26.2%^［5］。所以，SSC指南在临床上的推广依然任重道远，提高依从性势在必行。

二、影响SSC指南依从性的因素

依从性是患者或医生对治疗过程的遵守。从创新传播理论来看，改善指南的依从性主要包括三个方面：指南的可理解程度、个体接受指南的程度和环境因素^［6］。

指南的可理解程度决定了指南49%～87%的扩散速度，其中主要包括五个主要的因素：首先，指南必须使得医生了解其对于患者的好处；其次，指南的制定需要结合目前的医疗实际状况；再次，指南的简化更利于医生对于内容的理解和学习；第四，指南应具有可观察性，即医生可通过学习或进修方式向其他医生学习到指南的内容；最后，指南应具有可实施性^［7］。

每一个医生对于指南内容接受的程度是影响指南传播速度的重要影响因素，依据个体对于新知识接受的时间不同可以将医生的群体分为五类：第一类为“先行者”，这类医生具有创新思维和冒险精神，能够很快地接受新知识，产生新想法，并且付诸行动；第二类为“早期推行者”，这类医生能够从“先行者”学习到新的方法，并且加以临床证实并推广；第三类为“早期学习者”，这类医生往往能够认识到指南对于临床治疗的重要性，从而比较积极地跟随前两类医生学习；第四类为“晚期学习者”，此类医生会从“早期学习者”的经验中学习相对安全的治疗措施，但也会学到一些新奇的内容；第五类为“落后者”，此类医生相对保守，往往选取有确凿临床证据的方法进行治疗。所以，个体医生对于新知识接受的程度和时间差异会影响指南的传播速度，是依从性的主要反映指标。

医疗行业或者单位中，组织对于创新知识的接受程度和对“先行者”和“早期推行者”的鼓励支持都能够促进创新知识的产生和推广，并且医疗单位中治疗团队的设立、团队中医护的构成和医院床位数的优化等都是影响依从性的重要因素。

三、SSC指南的临床依从性：Just Do It

依据创新知识传播理论，为改善SSC指南依从性，需要从以下三个方面着手进行实施：首先，指南的流程化和集束化更易于临床医师理解和实施；其次，为了使“晚期学习者”和“落后者”接受指南的治疗策略，给予Checklist发挥提醒作用，以提高临床执行力；最后，改善ICU团队和医院的结构，以改善指南推广的环境因素^［8］。

SSC指南的集束化治疗措施是SSC指南中基于当前的循证医学研究，最可能降低重症感染患者病死率的一些核心治疗措施的组合。制定集束化治疗的目的包括两方面：第一，除去目前已经被临床证实有效的一些不系统的治疗措施；第二，使临床医师更易于将指南中的推荐意见用于临床^［8］。

集束化治疗的提出能够提高医务工作者指南的依从性。Levy等^［9］观察了集束化治疗对于医护人员SSC指南依从性的影响，研究纳入了从2005年到2008年SSC指南推出后重症感染的患者，按照纳入患者时间顺序分为8个组，其结果发现，与研究刚开始纳入的患者比较，2年后集束化治疗的依从性从10.9%～18.4%增加到31.3%～36.1%。依从性的提高能够改善重症感染患者的预后。在通过广义评估方程构建的逻辑回归模型中发现，每增加10%集束化治疗的依从性，患者的医院病死率会下降3%～5%，ICU、医院住院时间会下降4%，并且如果能达到集束化治疗的所有措施，医院病死率会下降14%～18%^［2］。因此，实施集束化治疗能够有效地降低重症感染患者的病死率。

SSC指南的内容不仅简化为集束化治疗措施，而且通过分为3小时和6小时的治疗使得指南的实施可以按照流程化的方式进行处理。针对2012年SSC指南集束化治疗的研究发现，接受3小时集束化治疗所有措施的患者较指南依从性差的医院病死率明显降低（20% vs.31%，P<0.001），而且接受6小时集束化治疗所有措施的患者医院病死率也明显下降（22% vs.32%，P<0.001），满足3小时和6小时集束化治疗患者校正后的医院病死率比值比分别为0.64和0.71（P<0.001）^［5］。所以，依据集束化治疗流程的处理措施能够改善重症患者的临床预后。

Checklist是以降低由于记忆和认知不足引起的治疗失败风险的工作表。近期的研究发现，每日早晨查房时给予Checklist核对患者每日的治疗目标，这一项措施首先能够改善医生、护士和药师之间的沟通，并促进各学科之间的讨论；其次，对于患者可以实施有计划、完整和个体化的治疗；最后，对于年轻医生来说是一个有助于临床学习的很好工具^［10］。所以，Checklist的应用有助于完善和规范临床工作，进而改进指南的依从性。

Checklist通过对临床工作人员指南集束化治疗流程的提醒，能够提高临床医务工作人员对SSC指南的依从性。LaRosa等^［11］使用Checklist指导重症感染的识别及治疗，与未使用Checklist组比较，发现抗生素的早期使用、乳酸的检测和激素的应用均明显提高，而且Checklist使用组患者的病死率也明显降低，提示在Checklist指导下医务人员对于指南的依从性能够改善。近期的荟萃分析纳入50个随机对照研究，比较使用一些能够改进重症感染医疗行为的措施，比如定期的培训、Checklist等，与未使用措施相比较，发现使用Checklist等措施能够提高医护人员的SSC指南集束化治疗的依从性，并且能够改善重症感染患者的病死率^［12］。所以，Checklist能够提高临床医务人员的依从性，进而推进SSC指南在临床中的应用。

集束化治疗的实施应由专业重症医师为主导，医护组成的团队相互配合完成。重症医学的团队经过专业的培训，拥有共同的目的和熟练的配合能够贯彻SSC指南的要求实施治疗。前期的研究发现，与急诊医生主导的非团队治疗相比较，在ICU由重症医师主导的团队治疗对SSC指南有良好的依从性，并且能明确改善重症感染患者的预后^［13］。同样，团队的组成不同对于SSC指南的依从性也不同，全职的重症医学医生、较高的护患比和高年资的医护人员是影响SSC指南依从性的重要因素^［14］。

医院床位配置结构的不同会影响医护人员的依从性，其中急诊床位拥挤程度和ICU床位数都是影响依从性及临床预后的重要因素。急诊由于对于患者收治具有不确定性，往往是处理重症感染患者的第一站，拥挤的急诊床位往往会影响指南实施的依从性。既往的研究发现，急诊的拥挤状况虽然不会影响液体复苏、平均动脉压的维持、血培养的留取和乳酸的监测，但会影响早期抗生素的使用和中心静脉血氧饱和度的监测^［15］。不仅如此，ICU的床位数会直接影响重症感染患者的临床预后。依据重症感染在人群中的发病率，社会需要相应数量的ICU床位进行匹配治疗，北美的研究发现，每10万人ICU床位数越高，重症感染患者的病死率越低^［16］。所以，避免急诊床位拥挤和适当增加ICU床位数有助于改善SSC指南的依从性并且改善重症感染患者的预后。

总之，SSC指南的临床依从性仍然是指南推广面临的主要问题，切实地推进集束化治疗、Checklist和医院结构的调整是改善依从性的重要手段，由于影响临床依从性的原因很多，仍需要进一步研究去证实。

（潘纯　邱海波）

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