4 关注重症患者的医疗费用
重症患者病情严重而复杂，需要更多的监测和治疗手段，需要投入大量人力、物力和财力，这些因素决定了重症患者的治疗费用。ICU重症患者的医疗费用在不同国家和地区间有很大的差别。关于ICU中患者医疗费用以及经济负担的研究，是一个国家甚至全世界卫生领域的重要方面，也是目前国际上密切关注的问题。本文对目前全球范围内ICU中患者的医疗花费以及经济负担进行一个统计概括，并据此提出相应的可能解决方法。
一、ICU重症患者的医疗费用现况
重症患者在发生单个或多个器官功能障碍时，需在针对病因治疗的同时，尽早给予器官功能支持治疗，往往需要收住ICU。ICU为重症患者的抢救治疗建立了新的理念，是医院整体抢救治疗水平的标志，是医院现代化的具体体现之一。ICU正迅速成为现代医院运行的核心。不同国家及地区ICU中患者的医疗花费及经济负担有很大差别，ICU中患者病种及危重程度的不同以及是否合并医疗不良事件都与花费密切相关。
欧美国家ICU中患者的医疗花费占医院总医疗花费的比重较大，而且医护人员薪酬支出等固定费用占比重较大。Halpern等［1］指出在美国，ICU床位约占医院床位的15%，ICU患者的总住院费用大约813亿美元，占医院总医疗消费的13.4%，占美国国家医疗卫生支出的4.1%，占美国国内生产总值的0.66%。欧洲的一项包含丹麦、法国、以色列、荷兰、西班牙和英国的观察性研究指出，重症患者人均住院费用为14851美元［2］。Chalfin提出德国ICU医疗消费约占医院总医疗消费的20%［3］，重症患者人均日住院费用为（791±305）欧元，以医护人员薪酬支出为主，约占56%，其次为药品费用（包括药品、血制品、液体和营养液），占18.7%。Lilja等［4］指出在芬兰，重症患者人均日住院费用为3830欧元，医护人员薪酬支出约占47%，药品及其他医疗耗材占25%，实验室及影像学检查占4%。
我国ICU中患者的医疗花费与欧美不同，但缺乏更多的研究。在中国台湾省，重症患者人均入住ICU费用为（5186±6188）美元［5］。在我国，近年来缺乏对ICU住院费用的大规模流行病学调查结果，有报道指出，国内重症患者人均日住院费用为（6232.7±4365.7）元［6］。有研究分析综合性医院大额住院费用发现，在我国，药费所占比例最大，占53.34%，其次是治疗费占20.12%，检查费占8.16%，手术费占5.27%，床位费仅占1.99%［7］。
ICU中患者的医疗花费与患者病种及病情严重程度密切相关，不同的疾病及同一疾病不同的危重程度需要应用的支持治疗及抢救治疗手段不同，费用差异也非常大。Moerer等［8］通过分析德国51个ICU中心的医疗花费指出，在各种原因入住ICU患者中，急诊手术患者较择期手术患者和非手术患者花费高［（829±318）欧元 vs.（785±320）欧元和（759±277）欧元］，机械通气患者较非机械通气患者高［（946±355）欧元 vs.（680±203）欧元］，脓毒症患者较非脓毒症患者明显增高［（1090±422）欧元 vs.（745±255）欧元］。挪威的一项研究同样证实了这一点，Flaatten等［9］分析挪威ICU中患者的医疗花费发现，重症患者人均日住院费用为2601欧元，人均入住ICU费用为14 223欧元，这其中不包括放射费用和住ICU期间的手术费用；而严重脓毒症患者人均入住ICU费用为35 906欧元，远高于人均入住ICU费用的平均水平。
ICU中患者一旦出现医疗不良事件，医疗费用明显增加。例如医院感染，明显延长ICU住院时间，导致医疗花费及经济负担增加。Mathai等［10］在一项研究中证实，机械通气患者的平均住院费用是2598.84美元，而发生呼吸机相关性肺炎的患者其平均住院费用是6250.92美元。
由此可见，不同国家和地区的ICU患者不仅住院费用有很大差别，住院费用的构成差异也很大。同时需要指出，重症患者的住院费用与患者病种及病情严重程度也密切相关，不同的疾病及同一疾病不同的危重程度需要应用的支持治疗及抢救治疗手段也不同，费用差异也非常大。此外，与是否合并医疗不良事件关系密切。
二、如何改善费用效率
从费用-效果分析的角度考虑，住院费用由固定费用和可变费用组成。固定费用包括医护人员的薪酬、购买医疗设备及器械的费用以及固定资产折旧等，可变费用是指与患者治疗相关的费用，如药费、治疗费等。
住院天数与医疗费用显著相关，不同国家不尽相同。在美国，患者的住院费用主要是固定费用，约占80%以上［11］。无论ICU是否收治患者，医院需要不断地支出固定费用，因而只通过减少住院天数降低可变费用，对住院费用影响较少。Kahn等［12］研究发现，对于入住ICU超过3天的机械通气患者而言，其住ICU最后一天的平均可变费用是397美元，而第二天转出ICU在普通病房的平均可变费用是279美元，减少住ICU时间只是使患者总住院花费减少了0.2%。除非，降低入住ICU时间能够减少入住ICU的人数，进而减少ICU床位数，这样，ICU配备的医护人员数量、设备以及其他固定费用会减少，从而大幅度降低住院费用。但在中国，可变费用在患者住院费用中占比明显增高，患者入住ICU时间越长，药费、治疗费等可变费用越多，可以认为住院天数和住院费用有直接的关系，是影响住院费用的主要因素之一。住院天数尤其是住ICU天数越多，患者、家庭以及社会医疗保险的负担越重。
如何减少住ICU天数？首先应制定ICU收治和转出标准，建立ICU收治指南，明确到底什么样的患者该进ICU。当然也要结合各自医院情况，制定符合医院实际情况的标准。
严格ICU收治标准，避免造成过度医疗，使患者过度花费，造成医疗资源的浪费。另一方面，提高各专业科室抢救水平，建立重症患者筛查机制，及时发现各专业科室重症患者，及时转运至ICU治疗，避免因拖延丧失最佳的抢救时机，从而导致需要采取更多的抢救措施以及脏器支持手段，那样即使能挽救其生命，也因为病程延长，医疗强度加大，而使医疗花费急剧增加。反之，如果能及时转入ICU进行积极干预治疗，虽然初期单位时间花费增加，但因为干预及时，避免了病情进展而使总体花费减少。Huang［13］认为对重症患者有效的急诊处理能通过减少入住ICU时间而降低ICU费用，同时还可以减少住ICU的需要，减少医疗资源的消耗。
ICU患者的及时转出也是一个问题，由于不能及时转出ICU，导致患者ICU住院日增加，花费增加。常见于一些慢性基础疾病急性发作的患者，当病情控制后，普通病房因担心医护强度不足以及对患者病情心存顾忌影响转出。有研究指出，中间ICU作为ICU与普通病房的过渡，因为降低了监护标准，减少了人力资源的投入，能降低ICU患者住院病死率及住院花费［14，15］。国内也有许多医院成立了中间ICU，逐渐降低医护级别，使患者获得过渡治疗的效果，部分解决了ICU患者的转出问题。目前也有研究者在尝试建立远程家庭监护病房，通过互联网技术，借助相关平台及设备，实现医生与患者及家属的面对面交流和指导，为各种类型需要医疗咨询指导的患者（如应用无创呼吸机辅助呼吸的患者）提供医疗帮助，很好地解决了患者转出ICU的问题，也从另一个方面减少了患者的医疗花费。当然，我们也要摒弃那些为了增加床位使用率，刻意延长已经具备转出指征患者的ICU住院日的观念。
专职的合理的ICU医护队伍有利于改善重症患者的预后，降低住院费用。近十年来，世界各地都开始要求在ICU中设置专职医生。在ICU设置专职医生，能够迅速及时地发现与处理重症患者的病情变化，及时做出恰当的医疗决策，可使ICU病死率降低30%，同时很大幅度上减少不必要的ICU入住，缩短ICU住院日，减少ICU医疗花费。除设置专职ICU医生以外，ICU医生配比也非常关键，提高ICU医生配比能显著降低ICU患者病死率，缩短ICU住院日［16］。其次，ICU护士队伍建设至关重要。ICU护士是ICU医疗服务的具体提供者。各医院普遍存在ICU护士比例不足的现象，很难达到ICU床位数与护士比为1∶2～1∶3的标准。加上ICU护理人才培养困难，队伍年轻化，以及优秀人才流失严重等情况，导致护理质量下降，患者病程自然延长，医疗费用增加。
加强多学科协作能够显著降低重症患者病死率，缩短ICU住院日。临床药师在ICU团队建设中发挥着重要作用，一方面，临床药师协助制定更加合理的药物治疗方案，规范药品使用，减少药品费用，同时最大限度地减少药品不良反应，减少对患者的不良影响，减少患者医疗花费［17，18］。呼吸治疗师在国外以及国内很多大医院非常常见，可协助制定撤机方案，减少机械通气时间，进而减少ICU住院日［19，20］。物理治疗可早期给予患者康复锻炼，恢复机体功能，有助于脱机及改善患者预后，从而减少患者ICU住院时间［21-23］。总之，加强ICU医疗团队建设可以减少ICU资源的使用，减少ICU住院日。当然，人员的引进导致相关固定费用的增加也是需要考虑的因素。
降低不良事件的发生必然降低住院费用。有研究指出，导管相关性血流感染增加患者总住院费用平均约32 000美元，同时可使病死率增加2.27倍［24］。国内研究指出，发生医院感染患者的住院费用增加49 812.76元［25］。ICU意外脱管等医疗护理不良事件也会导致患者病死率增加，住院时间延长，医疗费用增加。因此，务必加强规范治疗，降低不良事件的发生。
各地区、各医院间加强交流、学习，开展各种形式的学习班、培训班，加深对疾病的认识，提高诊断准确率。同时规范ICU各项技术（如机械通气、血液净化、超声、血流动力学监测等）的使用，达到ICU诊疗的同质化、标准化。有研究显示，不同的ICU医生在诊疗过程中的随意性会导致重症患者日住院费用相差43%，可导致患者住院费用相差1003美元，而在ICU住院日和病死率方面无差异［26］。可以通过制定各种相关诊疗指南、规范减少诊疗过程中的随意性，从而降低患者住院费用。
加强医生对经济学培训有可能降低住院费用。有研究认为加强药物价格教育计划可降低ICU患者的医疗花费。研究发现ICU医生对药物价格了解较少，通过价格教育在一定程度上可降低患者费用，从社会责任感角度看，ICU医生应该关注费用控制，从事药物经济学研究，降低ICU花费［27］。
总之，重症患者在ICU费用与疾病种类以及疾病的严重程度密切相关。科学、规范的管理，专业人才的引进，恰当的收治及转出指征，适当的治疗计划等措施将有助于减少ICU医疗费用，降低患者及家属经济负担。
（王鹏 王春亭）
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