第二节　胃

一、先天性畸形

（一）先天性幽门狭窄

先天性幽门狭窄（congenital pyloric stenosis）多见于男孩。症状常在出生后3～12周出现。特点是呕吐，有时为喷射性呕吐。呕吐物为胃内容，无胆汁。由于呕吐而导致便秘和脱水等。上腹部可摸到硬而光滑的卵圆形肿块。直径为1～2cm，可见胃蠕动波。

大体胃幽门管由于幽门括约肌高度增生肥大而显著狭窄，有时仅能通过一根细的探针。肥厚的幽门可长达2cm，质硬如软骨，黏膜一般光滑，无溃疡或其他病变。偶尔成人亦可发生幽门狭窄，这多数是由于慢性炎症或消化性溃疡愈合和纤维化引起，并非先天性。

（二）胃憩室和胃重复

胃憩室罕见，有真假两种。真性憩室含胃壁全层，由于炎症牵引所致，最常见部位为幽门。假憩室为胃黏膜从肌层薄弱处疝出。胃重复罕见，形成球形或圆形中空结构，与胃壁通常是胃大弯相连，与胃共一肌层，被以胃黏膜但与胃腔不通。65%为1岁以内的婴儿。成人的胃重复常常是由于消化性溃疡后伴胃十二指肠瘘，从而形成一双重管道。

（三）胰腺异位

胃的胰腺异位占消化道胰腺异位的1/4。多见于胃窦，形成半球形结节或肿物。85%位于黏膜下层向胃腔突出，其余的位于肌层内。表面黏膜光滑，结节中央常呈脐形凹陷，切面黄白色。

【光镜】异位胰腺多数由胰腺腺泡和导管构成，很少有胰岛。

（四）腺肌瘤或肌上皮性错构瘤

【大体】腺肌瘤（adenomyoma）或肌上皮性错构瘤（myoepithelial hamartoma）形态与胰腺异位相似。

【光镜】主要由平滑肌组织、被覆立方或柱状上皮的导管和Brunner腺构成，无胰腺腺泡或胰岛。

二、胃炎

胃炎是胃黏膜的炎症，少数情况下（特别是急性胃炎时）可累及黏膜下层甚至肌层。

（一）急性胃炎

急性胃炎主要是由于饮食不当（进食过多、过热、过快和嚼不碎等）、食物过敏、酒精、药物、毒物、腐蚀品、细菌毒素、传染病、败血症、应激、脑损伤、肾衰和循环障碍等引起。急性胃炎由于不适合作活检或手术，因此可提供形态学研究的材料很少，多数材料来自临床和尸检资料。

急性胃炎时胃黏膜红肿，表面被以厚层黏稠的黏液，有散在的小的出血性糜烂灶。

【光镜】固有膜充血水肿，大量中性粒细胞浸润，粒细胞侵入腺上皮进入腺腔。有灶性出血，病变严重时黏膜坏死脱落形成浅溃疡。如病变较轻，当炎症消退后黏膜可完全恢复正常，但一般常伴有黏膜下层不同程度的纤维化。

蜂窝织炎性胃炎时胃壁各层均有大量中性粒细胞浸润。酸碱腐蚀性胃炎时胃黏膜甚至胃壁深部组织显示广泛出血坏死。

（二）慢性胃炎

慢性胃炎很常见，近年大量研究结果表明幽门螺杆菌（H.pylori）与慢性胃炎的发生有密切的关系。此外一些慢性刺激，如机械性刺激、自身免疫、慢性酒精中毒和营养不良等亦为慢性胃炎常见的病因。

【病变】

1.淋巴细胞、浆细胞浸润

正常胃黏膜，特别是胃窦黏膜，固有膜内可有散在的淋巴细胞。一般认为至少需要5～6个淋巴细胞/浆细胞聚集成簇，才达到诊断慢性胃炎的最低标准。

2.中性粒细胞浸润

正常胃黏膜固有膜也可以有极少许中性粒细胞浸润，但是浸润上皮被认为是慢性胃炎活动性的表现。最常见于幽门螺杆菌活动性感染，在有效的抗菌治疗后可以很快消除。此外也可以见于其他活动性胃炎，如NSAID损伤、克罗恩病等。

3.淋巴细胞聚集及淋巴滤泡形成

胃黏膜固有膜淋巴细胞聚集成团，特别是形成有生发中心的淋巴滤泡，与幽门螺杆菌感染密切相关，抗菌治疗后消失缓慢，可看做幽门螺杆菌感染或感染后状态的表现。

4.肠上皮化生

即胃型黏膜上皮被肠上皮化生取代，可分为：①完全型化生：又称Ⅰ型化生、小肠型化生。完全型化生的上皮与小肠上皮相似，含有吸收细胞、杯状细胞和Paneth细胞。吸收细胞的管腔面有特殊的刷毛缘（纹状缘）。PAS染色刷毛缘呈强阳性。杯状细胞分泌唾液酸黏液；胃型黏液（如MUC1、MUC5AC及MUC6）阴性而小肠黏液（MUC2）表达高。②不完全型化生：又称Ⅱ型化生，又分为胃型化生（Ⅱa型）和结肠型化生（Ⅱb）。Ⅱa型不完全化生的柱状细胞像胃的陷窝上皮细胞，分泌中性黏液，杯状细胞分泌唾液酸黏液，Ⅱb型不完全化生的柱状细胞分泌硫酸黏液，杯状细胞分泌唾液酸黏液。胃型黏液（MUC1、MUC5AC、MUC6）和小肠黏液（MUC2）同时表达，Ⅱ型化生很少有Paneth细胞，一般认为Ⅱb型化生与胃癌的关系密切。胃黏膜内肠化生灶可呈斑点状、片块状或弥漫性分布。好发部位为胃窦、小弯及幽门腺胃底胃体腺交界处。肠化生随年龄增长而增多。

5.假幽门腺化生

指在胃底胃体腺区域内出现类似正常幽门腺的腺体。假幽门腺化生无分泌胃泌素的G细胞，由此可用免疫组化与真正的幽门腺区别。

6.萎缩

胃黏膜固有腺体减少即为萎缩，是一个组织学形态而非疾病诊断。形态上可分为化生性萎缩和非化生性萎缩。化生性萎缩指胃固有腺体被肠化或假幽门腺化生的腺体取代，非化生性萎缩则仅有固有腺体减少，可伴有纤维组织增生。

更新的Sydney系统［5-6］提供了慢性胃炎活检的标准化诊断模式。按照其标准，慢性胃炎的显微镜下报告应包括：①部位（胃窦和胃体应分别报告）；②各部位均应按以下几点描述：幽门螺杆菌、慢性炎细胞浸润情况、中性粒细胞浸润情况、萎缩和肠化，并分别予以分级（无、轻、中、重）；③胃炎的分类，即急性/活动性、慢性或特殊性（为淋巴细胞性、肉芽肿等）；④结论性总结，指出原因（如已知）、部位（窦、体或全胃炎）和形态。

【分类】

1.慢性浅表性／非萎缩性胃炎

病变黏膜充血、发红、水肿，有时并有点状出血或糜烂。黏膜厚度正常。炎症多限于黏膜浅层即腺窝（小凹）水平的固有膜内。固有膜充血水肿，淋巴细胞、浆细胞浸润，有活动性炎时上皮细胞内中性粒细胞浸润。无萎缩及肠化。

2.慢性萎缩性胃炎

胃黏膜变薄、平滑、皱襞少或消失，胃镜下可清晰见到黏膜下血管。有些伴化生的萎缩黏膜厚度正常。胃黏膜固有腺体减少，可伴或不伴化生。固有膜淋巴细胞、浆细胞浸润和淋巴滤泡形成。同时可有黏膜肌层增厚等反应性改变。也可以伴有活动性炎即上皮内中性粒细胞浸润。

按照病因，常见的慢性胃炎有幽门螺杆菌性胃炎及自身免疫性胃炎。

（1）幽门螺杆菌性慢性胃炎：

最为常见，可表现为慢性非萎缩性胃炎及萎缩性胃炎。典型者有较多淋巴细胞、浆细胞在固有膜内浸润，伴淋巴细胞聚集及淋巴滤泡形成。细菌活动时伴中性粒细胞浸润，并且黏膜表面的黏液内可找到小杆状的细菌。通过免疫组化和特殊染色可以标示出幽门螺杆菌帮助诊断。

（2）自身免疫性慢性胃炎：

患者胃液及血清内抗内因子抗体阳性，抗壁细胞抗体（抗壁细胞管道的微绒毛上一种脂蛋白的特异性抗原）阳性。自身抗体损伤泌酸腺，胃黏膜分泌功能受损，胃酸分泌降低，致维生素B12吸收障碍、恶性贫血，以及血清胃泌素水平升高。病变主要累及胃底及胃体，早期淋巴细胞、浆细胞浸润固有膜，侵犯泌酸腺。泌酸腺逐渐被破坏，伴假幽门腺化生及肠化。最终导致泌酸腺完全萎缩，壁细胞破坏消失，终末时炎细胞减少。通常胃窦黏膜正常。

（三）特殊类型胃炎

1.慢性肥厚性胃炎

单纯性慢性肥厚性胃炎的大体特点是黏膜皱襞加深变宽呈脑回状。

【光镜】腺体变长但结构正常，固有膜有弥漫性炎细胞浸润。整个黏膜层增厚，慢性肥厚性胃炎可原因不明，或伴消化性溃疡。或是Zollinger-Ellison综合征（胃泌素瘤、高胃酸、胃、十二指肠或空肠溃疡、腹泻）的一种表现。

Menetrier病又名巨大肥厚性胃炎（giant hypertrophic gastritis）或胃皱襞巨肥症（giant hypertrophy of gastric rug），是一种少见的特殊类型的肥厚性胃炎。临床特点为消化不良、呕血、低蛋白血症（蛋白质从不正常的胃黏膜漏出所致）和低胃酸或无胃酸。多见于中年男性。

【大体】胃底胃体部特别是大弯侧黏膜弥漫性肥厚，形成巨大皱襞而呈脑回状，或形成息肉结节状巨块（图3-8），以致影像学常误诊为胃癌。胃窦黏膜一般很少累及。

【光镜】黏膜全层增厚，腺窝变深，腺体变长，腺体中壁细胞和主细胞稍减少而黏液细胞增多。黏膜深部的腺体呈囊性扩张，向下长入或穿透黏膜肌层。可有假幽门腺化生但无肠化。变长的腺体呈分支状。固有膜水肿，有淋巴细胞和浆细胞浸润，Menetrier病的原因不清楚，由于有些病例合并多发性内分泌腺肿瘤而被认为此病与内分泌失调有关，亦有学者认为这是一种黏膜的错构瘤或自身免疫性改变。

2.反应性胃病

主要因胆汁反流、药物损伤等化学性刺激造成。黏膜充血、水肿，可糜烂或息肉样隆起。镜下小凹上皮增生、呈皱褶状，上皮黏液减少，细胞核略增大，伴充血及黏膜肌层增生，但炎细胞较少浸润。

3.淋巴细胞性胃炎（lymphocytic gastritis）

胃黏膜的表面上皮和腺窝上皮内有大量成熟的T淋巴细胞。这种胃炎可能代表一种对局部抗原如幽门螺杆菌的不正常的免疫反应。

4.慢性囊性胃炎

黏膜深部的胃体腺或幽门腺呈不同程度的囊性扩张，被覆扁平上皮细胞。这种胃炎可能是一种变性而不是炎症，亦可能是萎缩性胃炎后期的一种变异。

5.嗜酸细胞性胃炎

胃壁特别是胃窦部胃壁因显著水肿和大量嗜酸性粒细胞浸润而显著增厚。原因不明，可能与过敏有关，因25%的患者有过敏史，血嗜酸性粒细胞计数和血清IgE均升高。由于胃壁显著增厚可出现幽门梗阻症状，如浆膜亦受累可出现嗜酸细胞性腹水。本病可同时累及小肠特别是十二指肠和空肠。

6.肉芽肿性胃炎

（1）胃结核：

少见。由于吞咽了含结核分枝杆菌的痰而感染。胃结核有两种形态，形成结核性溃疡或大的炎性包块，后者常位于胃窦或小弯。局部淋巴结肿大，有干酪样坏死。

（2）胃克罗恩病：

单独累及胃的克罗恩病少见，但肠道病变同时伴有上消化道病变并不少见。病变处胃黏膜呈颗粒状，可见灶状红斑，或胃壁结节状增厚。可见阿弗他溃疡或较大溃疡。镜下可见非干酪性肉芽肿及“局灶增强性胃炎”，即局灶突然出现的小灶淋巴细胞、组织细胞及中性粒细胞包绕1个或几个小凹或腺体。需注意诊断克罗恩病的上消化道受累需除外幽门螺杆菌感染等其他病因导致的胃炎，并且一般有比较典型的下消化道病变。

（3）胃结节病：

罕见。只有在肯定除外胃克罗恩病和胃结核之后才能考虑，诊断主要依靠临床有关指标。

【大体】形态与胃克罗恩病或胃结核相似。

【光镜】有非干酪样坏死性肉芽肿，肉芽肿形态与其他部位结节病相同。抗酸染色阴性。

（4）胃梅毒：

开始时为幽门部糜烂或溃疡，以后胃壁皱襞弥漫性增大和弥漫性纤维化，胃收缩，影像学下可形似皮革胃。

【光镜】胃壁有大量浆细胞和淋巴细胞浸润以及闭锁性动脉内膜炎及全静脉炎。三期梅毒或先天性梅毒时可找到树胶样肿［7］。

（5）胃霉菌和病毒感染：

多种真菌如毛霉菌、曲菌、念珠菌等感染可引起胃霉菌性溃疡或肉芽肿形成。霉菌性溃疡一般较大，底部覆以厚层污苔。

【光镜】于溃疡底肉芽组织中和周围胃壁内可见真菌菌丝和芽胞。

（6）CMV感染：

胃CMV感染见于免疫缺陷患者，多数为全身感染的一部分。受累细胞明显增大，可达3～4个淋巴细胞核大小。胞核呈嗜碱性，均匀深染或有云雾状的巨细胞病毒包涵体。有时包涵体略小，周围有明显的空晕，似“鹰眼”，是特征性的形态改变。此外，通过免疫组化可证实CMV感染。

（7）胃软斑（malakoplakia）：

灶性胃黏膜病变。病变处有大量嗜酸性颗粒状胞质的巨噬细胞浸润，胞质内有PAS阳性含铁的钙化小球称为Michaelis-Gutmann小体。

三、胃溃疡

（一）急性胃溃疡

一般来说引起急性胃炎的物理、化学和生物因子都可能引起胃的急性溃疡。急性胃溃疡还易发生于某些严重的内、外科疾病如休克、激素（ACTH或肾上腺皮质激素）治疗后、严重烧伤、脑疾病（脑肿瘤和脑损伤等）、腹部外伤和大手术等，合并烧伤的急性胃溃疡称为Curling溃疡。合并脑疾病的急性胃溃疡又称Cushing溃疡。上述这些急性溃疡是患者处于严重应激状态时发生，所以又称急性应激性溃疡（acute stress ulcers）。

【病变】急性胃溃疡常多发，可发生在胃的任何部位。溃疡一般较表浅，界限清楚。周围黏膜水肿。溃疡底无肉芽组织和瘢痕组织，仅有散在的淋巴细胞和中性粒细胞浸润。致病因子消除后溃疡能很快愈合。

（二）慢性胃溃疡（慢性消化性溃疡）

慢性胃溃疡（慢性消化性溃疡）为胃的常见病之一，慢性消化性溃疡的好发部位以发病率高低为序：十二指肠、胃、食管、胃空肠吻合口的边缘、含异位胃黏膜的Merkel憩室，以及Z-E综合征之上段空肠。98%～99%发生在十二指肠球部、胃小弯以及胃窦。

有关慢性消化性溃疡的发病机制有许多学说，主要有：①胃液消化学说；无胃酸的患者如恶性贫血患者从不发生胃溃疡，这说明胃酸在消化性溃疡的形成过程中起重要作用。由于胃酸过多，激活胃蛋白酶原，使之变成胃蛋白酶。从而产生黏膜的自我消化。②黏膜抵抗力降低：局部黏膜抵抗力降低是由于局部解剖学异常，黏膜血流异常，分泌的黏液不正常和黏膜屏障破坏和细胞更新异常等因素所造成。③胃内内分泌细胞功能失调：分泌生长抑素的D细胞减少和分泌胃泌素的G细胞增多，破坏了两种细胞的功能平衡亦可导致溃疡形成。④其他；还有胃蠕动不正常、性激素和皮质激素作用、环境、遗传、药物和精神因素等。可能是不同患者由不同因素起主导作用。

总的说来，慢性消化性溃疡反映了酸-胃蛋白酶的侵袭作用和正常胃黏膜保护性机制之间的平衡失调。胃溃疡可能是由于黏膜抵抗力降低，而十二指肠溃疡则是酸-胃蛋白酶分泌过多所致。

【病变】大多数胃的消化性溃疡发生在小弯和窦部。男性老年人多见。多数为单发，仅5%为多发。典型的溃疡呈圆形或卵圆形，直径0.5～5cm，多数为1～2cm。边缘呈凿状或轻度潜行。小溃疡常呈漏斗状，稍大的溃疡其贲门端边缘陡峭而幽门端边缘呈坡状。底部覆以白苔，溃疡边缘皱襞呈放射状向溃疡中心集中。消化性溃疡亦可呈线状或巨大，以往认为溃疡直径>3cm和位于大弯侧者多数为恶性。目前这种观点已被抛弃。良性溃疡亦可很大，恶性溃疡（癌溃疡）亦可很小和位于大弯侧。单凭肉眼观察不能准确地鉴别良恶性溃疡。

【光镜】溃疡底由四层构成，由表面向深部为炎性渗出物、坏死组织、肉芽组织和瘢痕组织。慢性消化性溃疡一般较深，底部肌层可完全破坏为瘢痕组织代替，瘢痕组织中的中、小动脉显血栓闭锁性动脉内膜炎。这是机体的一种防御机制以防止出血，但血管闭锁后血运障碍亦可影响愈合。溃疡边缘处可见黏膜肌层和肌层融合。溃疡周围的黏膜出现不同程度的炎症、肠上皮化生或假幽门腺化生。溃疡愈合时由边缘的黏膜上皮增生，向溃疡底表面匐行，最终被覆整个溃疡面。日本学者根据溃疡的深度将溃疡分成四级：①U1-1：溃疡底在黏膜层亦即糜烂；②U1-2：溃疡底在黏膜下层；③U1-3：溃疡底在肌层；④U1-4：溃疡底部肌层完全破坏被瘢痕组织代替。

【并发症】

1.穿孔

多见于十二指肠前壁和胃前壁溃疡。穿孔处周围浆膜充血，被覆纤维素性渗出物，与周围脏器有轻度纤维素性粘连，通常穿孔处已有大网膜覆盖。溃疡位于后壁者亦可穿孔，穿入胰内形成穿通性溃疡。溃疡穿孔如不急诊手术则能导致弥漫性或局限性腹膜炎，局部、盆腔或膈下脓肿形成。

2.出血

几乎所有的溃疡都有不同程度的出血，所以患者常有呕血或便血症状。虽然溃疡底的血管多数呈血栓闭锁性动脉内膜炎，但有时仍能腐蚀一中型动脉而引起大出血，尤其是老年合并动脉硬化和高血压的患者，血管壁的硬化和周围组织的纤维化使动脉腔不能完全闭锁而造成大出血。有时溃疡破入胰腺后可腐蚀脾动脉的分支而造成致命性出血。

3.纤维化

位于幽门前区的溃疡和十二指肠溃疡由于瘢痕收缩和括约肌痉挛可引起幽门狭窄。位于胃中部的溃疡如溃疡周围的黏膜下层有显著的纤维化，收缩而使胃变形，成沙漏胃（hour-glass stomach）或葫芦形胃。

4.食物肉芽肿（food granulomas）

溃疡患者的胃下部和十二指肠第一段的壁内和周围组织中有时可见到由食物残渣引起的异物肉芽肿，这种肉芽肿常常是溃疡穿孔或黏膜破裂使胃肠内容物得以逸入胃肠壁和周围组织引起。镜下食物残渣周围有上皮样细胞和异物巨细胞围绕，中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润，陈旧的肉芽肿可纤维化钙化。

5.癌变

十二指肠溃疡从不癌变，仅极少数胃溃疡可发展成癌。

四、胃肿瘤及瘤样病变

（一）胃腺瘤和息肉

1.胃腺瘤（肿瘤性息肉）

多数位于胃窦，体积较大，单个，广基或有蒂（图3-9），来自肠上皮化生的腺上皮。外形像结肠的腺管状腺瘤、绒毛状腺瘤或绒毛腺管状腺瘤。

【光镜】腺瘤上皮显不同级别的异型增生（dysplasia），上皮内有散在的神经内分泌细胞。腺瘤可癌变，特别是高级别异型增生和直径>2cm者易发生癌变，但癌变率较低，仅3.4%。

2.增生性（再生性）息肉

来自增生的腺窝上皮。体积一般较小，直径1cm左右，常为多发，有蒂或广基，表面光滑，略呈分叶状。多发的增生性息肉常集中于胃体胃窦交界处。

【光镜】息肉表面为增生肥大的腺窝上皮构成的大型腺管，中心部为增生的幽门腺或胃体腺，夹杂血管纤维平滑肌组织，深部腺体常呈囊性扩张。增生的腺体上皮无异型性。有些增生性息肉中心可见由表面上皮内褶成洋葱皮样结构。有些病例在增生性息肉的基础上可出现异型增生。

3.胃底腺息肉

胃底胃体黏膜形成多发性广基息肉状隆起，直径一般<5mm。息肉内有被覆胃底腺上皮即含有壁细胞和主细胞的囊肿，表面腺窝短或缺如。这种息肉表面被覆单层腺窝上皮。

4.幽门腺息肉

由紧密排列的幽门腺构成，腺上皮立方或短柱状，表达幽门腺黏液（MUC6）。

5.炎性纤维样息肉（inflammatory fibroid polyps，IFPs）

又名嗜酸细胞肉芽肿性息肉（eosinophilic granulomatous polyps）。这种息肉少见，全消化道可见，但最常见于胃窦部，直径很少超过2cm，常呈广基的息肉样肿物突入胃腔，表面被覆胃黏膜并可有溃疡形成。

【光镜】息肉源于黏膜下层，许多小血管和梭形细胞呈漩涡状生长，梭形细胞形态温良，无坏死或不典型核分裂。息肉内有大量嗜酸性粒细胞和淋巴细胞、浆细胞浸润。梭形细胞结节表面被覆正常厚度的黏膜，也可展开黏膜肌层，伸入黏膜深层，但不累及肌层。炎性纤维样息肉的性质尚有争论，既往多数认为是炎症增生，但近期检测出PDGFRA的12、18号外显子突变，因而提出其肿瘤性的本质。

6.其他类型息肉和息肉病

有幼年性息肉（juvenile polyps）、黑斑息肉综合征之息肉（Peutz-Jeghers polyps）和息肉病（polyposis）等，幼年性息肉形态常与增生性息肉难以鉴别，诊断需结合临床信息。

（二）胃癌

胃癌是常见的恶性肿瘤之一，在消化道癌中占第一位。主要分布在亚洲、拉丁美洲和中欧，世界范围的高发国有日本、中国、新加坡、智利、哥斯达黎加、委内瑞拉、匈牙利、波兰、德国、冰岛、保加利亚、罗马尼亚和马耳他等。我国胃癌发病率很高，主要高发区在西北、东南沿海各省以及东北和西南局部地区。我国胃癌的发病从沿海向内地方向、从东到西和从北到南有逐渐降低的趋势。

已知的胃癌病因有饮食因素、地理条件、种族因素、遗传因素、血型、真菌毒素和化学物质如亚硝胺等。其中饮食因素（如高盐饮食、油煎、熏制和粗糙食物等）、真菌毒素和亚硝胺吸引了大量研究人员的注意力。

【癌前状态和癌前病变】

癌前状态（precancerous conditions）是指某种临床状态伴有升高的发生癌的危险性如萎缩性胃炎伴肠化、恶性贫血、残胃和Menetrier病。癌前病变（precancerous lesions）是指能发生癌的组织病理学异常如胃黏膜上皮异型增生（dysplasia）和胃腺瘤。

1.残胃（gastric stump）

因良性病变作胃部分切除后5年以上的患者发生残胃癌的危险性要比一般人群高2～6倍，手术后到发生癌的间隔20～30年。大多数癌发生在吻合口附近，亦可发生在残胃的其他部分。残胃癌的发生与手术前胃内病变性质、手术方式等均无关。手术后切口附近的黏膜可发生炎症、萎缩性胃炎、腺体囊性扩张、炎性息肉或增生性息肉。7%～21%伴不同程度的异型增生。

2.Menetrier病和恶性贫血

这两种在我国均很少。国外学者报道，两者均可合并胃癌。

3.慢性胃溃疡

近年来应用影像学技术和纤维内镜动态地观察胃内病变已证实有溃疡病史者合并癌可从溃疡以外的黏膜发生而不一定来自溃疡本身。癌溃疡和良性溃疡一样可以愈合、瘢痕化和再反复发作，此外癌组织较正常黏膜容易发生糜烂和溃疡，早期胃癌又可较长时期存在而不进展等事实都说明胃溃疡在胃癌的组织发生中不是很重要的病变。目前一致认为胃溃疡可以癌变，但癌变率较低，不超过5%。

4.幽门螺杆菌感染

与胃癌的发生有一定的关系。

5.慢性萎缩性胃炎

作为癌前状态的依据主要是流行病学显示萎缩性胃炎与胃癌关系密切。国内外流行病学资料均表明胃癌高发区萎缩性胃炎的发病率也高，胃癌低发区萎缩性胃炎的发病率也低。临床随诊萎缩性胃炎10～20年后约8%病例有胃癌，但还没有动态地观察到从萎缩性胃炎发展成癌的资料。

肠上皮化生实质上是一种半生理现象，因为胃黏膜肠化随年龄增长而增多。目前认为含硫酸黏液的肠化即Ⅱb型肠化与胃癌的关系密切，但与胃癌发生的直接关系还有待进一步证实。

6.异型增生和上皮内瘤变（dysplasia，intraepithelial neoplasia）

2010年版WHO消化系统肿瘤分类中，应用异型增生或上皮内瘤变（dysplasia/intraepithelial neoplasia）［8］指能发展为癌的肿瘤性病变，而那些炎症修复或再生上皮的细胞多形性改变可用描述性词语或不典型性来描述。词语“不典型增生”容易引起歧义，在消化道病变中不推荐使用。异型增生可分低级别（low grade）和高级别（high grade）两类（图3-10、图3-11）。国内外资料均表明胃癌形成的潜力与细胞的异型增生的严重程度成正比。低级别异型增生黏膜腺体结构轻度异常，细胞核长型，拥挤，位于基底部，核分裂轻中等量。高级别异型增生，核呈圆或椭圆形，核浆比例失常，细胞和腺体结构明显异常，核分裂多见，极向消失。黏膜内癌是指异型增生腺体或细胞侵入并局限于固有膜。

【病变】胃癌男性多见，胃的任何部位都能发生，好发部位依次为胃窦（包括幽门前区）、小弯、贲门、胃底和胃体。

Borrmann（1926年）将胃癌大体分成Ⅰ～Ⅳ型。Ⅰ型：肿瘤主要向腔内突起形成巨块、息肉或结节，表面可有糜烂，癌呈膨胀性生长，切面与周围胃壁界限清楚；Ⅱ型：肿瘤向胃壁内生长，中心形成大溃疡，溃疡边缘隆起呈火山口状，呈膨胀性生长，切面与周围胃壁界限清楚；Ⅲ型：形态与Ⅱ型相似但癌的底盘较溃疡大，呈浸润性生长，切面与周围胃壁界限不清；Ⅳ型：肿瘤在胃壁内弥漫浸润性生长，切面与周围胃壁界限不清，表面可有糜烂或浅溃疡。此型如累及胃的大部或全部者即为皮革胃。1942年Stout又描述了一型胃癌称为浅表扩散型胃癌（superficial spreading carcinoma）。此型癌的特点是癌组织主要沿黏膜扩散，不形成突向腔内或侵入胃壁的瘤块，癌的面积明显大于浸润深度。大部分癌组织限于黏膜和黏膜下层，灶性地区亦可深入肌层甚至浆膜或浆膜外（图3-12）。

胃癌绝大部分为腺癌。胃癌的组织学分类种类繁多，主要根据腺体分化程度、间质的量和性质以及分泌黏液的量将胃腺癌分成许多种类型。国内常用的组织学分类为WHO分类：管状腺癌（高分化、中分化、低分化）、乳头状腺癌、黏液腺癌、低黏附性癌、印戒细胞癌和未分化癌等。

1965年Lauren根据1344例手术切除胃癌的组织结构、黏液分泌和生长方式将胃癌分成肠型胃癌和弥漫型胃癌两大类：肠型胃癌来自肠化的上皮，癌细胞形成腺管或腺样结构，黏液分泌主要在腺腔内或细胞外。弥漫型胃癌来自胃上皮，为黏附力差的小圆型细胞，单个分散在胃壁中，大多数细胞分泌黏液而且黏液在胞质内均匀分布，少量在细胞外。肠型和弥漫型胃癌不仅在形态有区别，在患者年龄、性别和流行病学等方面都有明显的不同。肠型胃癌多见于老年人，男性多见、胃癌高发区多见。癌周胃黏膜常伴广泛的萎缩性胃炎，以淋巴道转移为主，预后较好。弥漫型胃癌多见于青壮年，女性多见，胃癌低发区多见，癌周胃黏膜无或仅有小片萎缩性胃炎，主要扩散方式为弥散浸润，预后差。Lauren分析的1344例中53%为肠型，33%为弥漫型，另有14%不能分类。

【早期胃癌】早期胃癌是指浸润黏膜下层以上的癌。不管其面积多大和有无淋巴结转移。诊断早期胃癌的关键是必须把病变部和其他周围的胃壁，甚至是全部胃标本作连续切块检查以保证所有的病变均在黏膜下层以上。早期胃癌的大体分型都按照日本内镜学会的分型（图3-13）。各型的混合称为复合型如表面凹陷型的中心有溃疡就形成Ⅱc+Ⅲ型。或表面凹陷型边缘又有表面隆起则成Ⅱc+Ⅱa型（图3-14、图3-15）。复合型的命名是把优势的病变写在前面，中间用加号连接。国内外资料都表明早期胃癌以Ⅱc型最多见，其次为Ⅱc+Ⅲ、Ⅲ+Ⅱc型、Ⅱa型和其他复合型，Ⅱb型最少见。

早期胃癌的组织学类型与一般胃癌相同。限于黏膜内的癌称黏膜内癌，浸润黏膜下层者称黏膜下层癌。最大径<0.5cm的癌称微小癌。

【少见的胃癌】

1.鳞癌和腺鳞癌

纯鳞癌极罕见。腺鳞癌含不同比例的腺癌和鳞癌成分。电镜下可见到一种既含黏液又含张力纤维的中间型细胞。

2.肝样腺癌（hepatoid adenocarcinoma）

这种癌含腺癌和肝细胞样分化的癌细胞，α-FP阳性。常长成结节或巨块状。有广泛的静脉瘤栓（图3-16）。预后差。

3.壁细胞癌（parietal cell carcinoma）

癌细胞有丰富的嗜酸性颗粒状胞质。

【电镜】癌细胞质内有大量线粒体、管泡、细胞内小管和细胞内腔。

4.胃绒毛膜癌

胃原发性绒癌多见于老年男性，文献报道的胃绒癌中半数为纯绒癌，形态与子宫绒癌同，半数为合并腺癌的混合型。

【免疫组化】显示HCG阳性。

5.其他

还有癌肉瘤、黏液表皮样癌、恶性横纹肌样瘤等。

【分子病理】近年来通过全基因组测序等技术，从分子角度将胃癌大致分为四型：EBV感染相关肿瘤、微卫星不稳定（MSI）肿瘤、基因组稳定肿瘤、染色体不稳定肿瘤。EBV感染相关肿瘤常见多基因甲基化，PIK3CA基因突变，PDL1/2过表达，有较强的免疫细胞信号。MSI肿瘤常见甲基化，错配修复基因MLH1甲基化失表达导致微卫星不稳定，及许多其他基因的突变。基因组稳定肿瘤常为弥漫型胃癌，常见CDH1、RHOA突变，CLDN18-ARHGAP融合，细胞黏附缺乏。染色体不稳定肿瘤最为常见，约占50%，多为肠型，常见TP53突变及RTK-RAS活化［9］。

【胃癌的扩散】

1.局部蔓延种植

胃癌侵至浆膜外后可沿腹膜种植，在浆膜下淋巴管内播散，使淋巴管形成白色条纹称为癌性淋巴管炎（lymphangitis carcinomatosa）。癌细胞蔓延侵袭邻近脏器如食管、肝、胰、胆总管、横膈、脾、十二指肠和横结肠，癌细胞可经腹腔或腹膜淋巴管转移至双侧卵巢，称为Krukenberg瘤。

2.淋巴管转移

胃癌转移至胃周和远处淋巴结的顺序为：①贲门、小弯、大弯、幽门上下和胃左动脉旁；②肝动脉旁、腹腔动脉旁和脾动脉旁；③肝十二指肠韧带内淋巴结；④胰十二指肠后；⑤肠系膜根部；⑥结肠中动脉旁；⑦腹主动脉旁；⑧胸腔和胸导管周围淋巴结；⑨左锁骨上（Virchow淋巴结）。

3.血行转移

晚期胃癌可经血行转移至全身，常见部位为肝、肺、骨、肾上腺、肾、脑和皮肤等处。

【预后】早期胃癌预后好，黏膜内癌的5年存活率91%～100%，黏膜下癌5年存活率为80%～90%。侵及肌层的中期胃癌预后较侵至浆膜下或浆膜外的晚期胃癌好，中期胃癌5年存活率为29%～88%，平均70%。晚期胃癌5年存活率仅为25%～30%。影响预后的因素有浸润深度、淋巴结转移、癌间质反应（间质中有大量淋巴细胞、浆细胞或嗜酸性粒细胞者预后较好）、癌组织中Langerhans细胞量（有多量Langerhans细胞者预后较好）、组织学类型（肠型胃癌预后好）、大体类型（呈膨胀性生长的BorrmannⅠ和Ⅱ型预后好）和肿瘤大小。

（三）遗传性弥漫性胃癌

遗传性弥漫性胃癌（hereditary diffuse gastric cancer，HDGC）［10］是一种常染色体显性癌-易感综合征，特点是患者患有弥漫性印戒细胞胃癌和乳腺小叶癌。1998年Guilford等［11］首次发现患者有E-cadherin（CDH1）基因种系（germ line）突变。1999年国际胃癌联合会（International gastric cancer linkage consortion，IGCLC）提出诊断HDGC的标准为：

1.在第一代和第二代亲属中有2个或2个以上诊断为HDGC患者，至少有1人是在50岁以前确诊。

2.第一代和第二代亲属中有3个以上证实为HDGC患者，不管诊断时患者年龄大小，而且女性有小叶癌的危险性增加。

3.40岁以前确诊为HDGC，无家族史。

4.诊断为HDGC及乳腺小叶癌家族者至少有1人在50岁之前确诊为乳腺小叶癌或HDGC。

【流行病学】绝大部分胃癌为散发性，但有1%～3%有遗传倾向性。胃癌发病低的国家CDH1基因种系突变>40%；而胃癌中-高发国家，CDH1基因种系突变约20%。

【部位】有症状者可与散发性皮革胃相似，无症状者CDH1基因携带者可不形成肿块而可以成散在黏膜内印戒细胞癌斑块，并弥散及全胃。因此切缘应包括上至食管，下至十二指肠。内镜下T1和T1a期癌（早期癌）可<1mm，位于正常黏膜表面上皮下，而且不会扭曲小凹和腺体结构。

【病理】早期HDGC具CDH1突变者胃内多发T1a灶，表面黏膜光滑，无淋巴结转移，癌灶位于黏膜内，表面光滑，肉眼看不出肿块。T1a病灶从1个至数百个，大小0.1～10mm，多数<1mm。病灶在黏膜腺顶部的癌细胞小，表面大，无症状。CDH1突变者染色浅，肠化和幽门螺杆菌感染少见。TIS（原位）和T1a（侵至固有膜）背景可有慢性胃炎、肉芽肿性炎和淋巴细胞性胃炎。

【癌前病变】

1.TIS—印戒细胞位于基底膜内，替代正常上皮细胞，一般核染色深而且极向不正常（图3-17）。

2.Pagetiod样扩散　T1a的数量远远超过TIS。CDH1基因位于16q22.1，有16个外显子，4.5kb mRNA，编码E-Cadherin。

（四）胃的神经内分泌肿瘤

2010年版WHO［8］为胃肠胰神经内分泌肿瘤制定了统一的诊断标准。按照分化情况分类为：①分化好的神经内分泌瘤NET G1；②分化好的神经内分泌瘤NET G2；③神经内分泌癌NEC（大细胞或小细胞）；④混合性腺神经内分泌癌（MANEC）。

分级（grading）是根据核分裂和Ki-67指数［8］：

G1——核分裂<2/10HPF；Ki-67指数≤2%；

G2——核分裂2～20/10HPF；Ki-67指数3%～20%；

G3——核分裂>20/10HPF；Ki-67指数>20%。

核分裂应数50HPF（1HPF=2mm2），Ki-67应在表达最强区域，计数500～2000个肿瘤细胞，再折算。如核分裂数与Ki-67指数不符合，建议取较高分级。

当肿瘤形态分化良好，但Ki-67指数超过20%而不超过60%时，归为高增殖活性的神经内分泌瘤［12］。

分化好的神经内分泌瘤位于黏膜内或黏膜下层（图3-18），切面灰白、黄色或黄灰色，无包膜。瘤细胞大小一致，立方或低柱状，排列成巢、索、花带、腺样或菊形团样。

【免疫组化】显示神经内分泌标记如CgA、Syn、CD56阳性，并依功能不同可显示多种肽和胺类激素如胃泌素、生长抑素、组织胺（ECL细胞）、5-HT、VIP、PP和ACTH等。

胃的神经内分泌肿瘤有不同于肠道、胰腺的特点，又可以分为4型。Ⅰ型胃NET继发于自身免疫性慢性萎缩性胃炎，由于胃酸减少，反馈刺激胃泌素分泌增加，继而刺激内分泌ECL细胞增生，肿瘤发生。Ⅰ型胃NET好发于胃底胃体，常为多发，分化好，多G1级，预后好。Ⅱ型胃NET继发于胃泌素瘤。在小肠或胰腺有胃泌素瘤的基础上，高胃泌素刺激内分泌细胞增生，肿瘤发生。Ⅱ型胃NET同样常为多发，多数G1或G2级，预后好，但应寻找处理胃泌素瘤。Ⅲ型、Ⅳ型胃NET的形态、预后则分别与肠道/胰腺的NET和NEC相同。

（五）胃间充质肿瘤（gastric mesenchymal tumor）

以往都把胃间充质来源的肿瘤归为平滑肌肿瘤。近年来免疫组织化学和电镜研究的结果认为这些肿瘤的组织发生还不清楚，瘤细胞可表现为平滑肌细胞、成纤维细胞、肌成纤维细胞、Schwann细胞或未分化细胞；因此这些具有梭形或上皮样细胞的肿瘤不管其良恶性，可能是由向不同方向分化的原始间充质细胞构成。现在已经很清楚，胃间充质来源的肿瘤最多见的是胃肠间质肿瘤。

1.胃肠间质瘤（gastro-intestinal stromal tumor，GIST）

长期以来被误认为平滑肌组织的肿瘤以及胃肠自主神经来源的肿瘤（GANTs），实质上均为GIST。现在明确GIST向胃肠道自主神经细胞卡哈尔细胞（Cajal cell）分化，大多数病例具有c-kit或PDGFRA活化突变。免疫组织化学CD117、Dog-1和（或）CD34阳性。

【病理】关于GIST的大体形态，小者可仅位于胃壁内，稍大可凸向胃腔，表面黏膜光滑，中央有脐形凹陷或溃疡。有的GIST可从胃壁向浆膜外生长，与周围脏器（如肝、脾）粘连。

镜下GIST多数为梭形细胞肿瘤。梭形细胞可呈编织状排列，或无明显的排列结构。部分GIST除梭形细胞外，夹杂片状或灶性上皮样细胞。少部分GIST可完全由上皮样细胞构成。上皮样细胞可大小一致或异型性极明显（图3-19，图3-20）。多数梭形细胞GIST为CD34阳性。上皮样细胞型则阳性者少。少数胃GIST可以SMA甚至Desmin或CK18、S-100阳性。

【分子病理】GIST是由于c-kit基因或PDGFRA基因激活性突变而形成，常见的突变位点有kit的11，9，11，13外显子及PDGFRA的18，12，14外显子。GIST的分子检测在协助诊断、提示预后、指导用药等方面都非常重要，越来越成为临床常用的检测。

【生物学行为判断】由于GIST的形态和免疫组织化学均很复杂，所以判断良恶性较困难。目前判断预后的主要指标是原发部位、肿瘤大小、核分裂数（个/50HPF）、肿瘤是否破裂。目前通行的判断预后的系统主要有2个（表3-1、表3-2）。

2.胃平滑肌肿瘤

胃平滑肌肿瘤好发部位为胃窦。平滑肌瘤直径一般在5cm以下。向腔内突起形成黏膜下肿块，或向浆膜外生长，或向腔内和浆膜外生长呈哑铃状。黏膜下肿块的表面黏膜光滑，中心常见1个至数个溃疡。切面粉白色编织状。光镜下与其他部位的平滑肌瘤相同。

平滑肌肉瘤体积较大，直径多在5cm以上，大者可达20cm或更大。切面鱼肉状有出血坏死。分化差的平滑肌肉瘤很容易诊断，但分化好的平滑肌肉瘤与平滑肌瘤很难鉴别。区别良恶性核分裂数各家标准也不一样。一般认为消化道平滑肌肉瘤的诊断标准要比子宫平滑肌肉瘤低，即有少数核分裂（<3/10HPF）［7］和有轻度核异型性就应考虑为恶性。胃平滑肌肉瘤可腹腔广泛种植并经血行转移到肝和肺等脏器。

【免疫组化】SMA（+），Desmin（+）。

3.胃血管球瘤

胃的血管球瘤（glomus tumor）罕见。常位于胃窦，直径1～5cm，平均2cm左右。胃血管球瘤位于肌层内，可突入黏膜下层形成黏膜下肿块，表面黏膜光滑，亦可有溃疡形成。切面灰红色如胎盘组织。无包膜，由周围肥大玻璃样变的平滑肌形成假包膜，肌纤维由此进入肿瘤，将肿瘤分隔成为不完整的小叶。

【光镜】瘤组织由大小一致的血管球细胞构成（图3-21），其间有血管丰富的间质，间质可玻璃样变。网织纤维染色可见小簇（2～4个）瘤细胞或单个瘤细胞周围有网织纤维包绕。

4.胃神经源肿瘤及其他罕见肿瘤

胃内可发生神经鞘瘤和神经纤维瘤。有时为全身神经纤维瘤病的一部分。肿瘤形态与其他部位的相同，容易出现肿瘤周淋巴细胞聚集包绕，可形成淋巴滤泡。神经鞘瘤和平滑肌瘤因两者都可有栅栏状排列，所以不易鉴别。通常神经鞘瘤有包膜而平滑肌瘤无包膜。可通过免疫组化鉴别：神经鞘瘤S-100及GFAP阳性，而平滑肌瘤SMA和Desmin阳性。

胃的其他间充质肿瘤尚有脂肪瘤、恶性纤维组织细胞瘤、炎性肌成纤维细胞瘤、滑膜肉瘤、血管外皮瘤、Kaposi肉瘤、横纹肌肉瘤和腺泡状软组织肉瘤等。

（六）胃淋巴瘤

25%～50%非霍奇金淋巴瘤发生于结外，其中胃肠道最多见。在亚洲、北美及欧洲国家，胃肠淋巴瘤占所有非霍奇金淋巴瘤的4%～20%，中东达25%。胃肠淋巴瘤中以胃窦最常见（50%～75%），其次为小肠（10%～30%）和大肠（5%～10%）。胃淋巴瘤中主要为黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALToma），其次为弥漫大B细胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma，DLBCL）。

流行病学及实验室研究证明胃淋巴瘤的发生与幽门螺杆菌（Hp）密切相关。

1.黏膜相关淋巴组织淋巴瘤　此瘤形态特点是弥漫小B细胞（边缘带细胞，故MALToma又称结外边缘带细胞淋巴瘤），有滤泡形成以及瘤细胞侵犯上皮形成淋巴上皮性病变（图3-22）。

免疫组织化学：CD20、CD79α、Bcl-2及Ig-M均阳性；CD5、CD10、CD23均阴性，CD43+/-，CD11c+/-。

2.弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）　胃原发性弥漫大B细胞淋巴瘤（primary gastric diffuse large B cell lymphoma，PGDLBCL）可原发或由MALToma转化而来。组织学与其他部位DLBCL相同，但30%～50%含MALToma成分。区别转化的DLBCL和新生长的DLBCL没有临床意义。原发胃DLBCL由ABC或GCB发生。

【免疫组化】CD19、CD20、CD22、CD79α均阳性；而CD10、Bcl-6和IRF4/mum1表达率各家报道不同。

3.套细胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma）　除肠道多发性息肉状的套细胞淋巴瘤外，胃的套细胞淋巴瘤少见。

【免疫组化】Cyclin-D1阳性。

4.胃还可以发生其他淋巴瘤如T细胞白血病/淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤等。

（七）转移瘤

胃的转移瘤多数来自乳腺癌和黑色素瘤，但其他恶性肿瘤亦可转移至胃。

五、胃的其他病变

（一）胃结石

胃结石（bezoar）的结石由异物构成，发球是最常见的一种，其他还有由植物纤维、种子、果皮等构成的植物性结石（phytobezoar）和摄入虫漆（shellac）类物质凝固成的结石，虫漆遇水成黏稠沉淀，易与其他物质粘在一起凝固而成结石。有些结石由毛发和植物性物质混合而成，称毛发植物结石（trichophytobezoar）。毛发结石多见于小儿，特别是喜欢咬嚼头发的儿童，但更多见于慢性精神病患者。

（二）胃扭转

急性或慢性胃扭转（volvulus）常常是继发于胃外疾病如胃大弯附近肿瘤和裂孔疝。胃扭转时胃大弯侧向上，向前和向右扭转，并将横结肠和结肠系膜牵引过去，如此导致贲门和十二指肠第一段梗阻，胃因自身的分泌物潴留而扩张。

（三）胃破裂

成人的胃破裂可以是钝器伤的结果或原因不明，女性较见，常常是沿着小弯的撕裂，而胃本身无病变。

（四）胃黄斑

胃黄斑（xanthoma）亦称脂质小岛（lipid island）。病变处黏膜固有膜内有成堆含脂质的泡沫细胞。90%<3mm，少数可达1cm。男性老年人多见，好发部位为胃窦和小弯。此为良性病变。

（五）胃动脉瘤

胃动脉瘤（Dieulafoy病）常为单个，位于小弯侧黏膜下。

【光镜】为一大而弯曲的血管，表面黏膜有缺损，血管可有淀粉样变，如黏膜和血管壁破溃可引起致命的大出血。这是一种畸形而非变性。

（六）胃窦血管扩张

胃窦血管扩张（antral vascular ectasis）亦称西瓜胃（watermelon stomach），内镜下胃窦黏膜纵形皱襞的顶部有弯曲的血管和扩张的毛细血管，形成红色条纹。这些皱襞向幽门集中，致使胃表面像西瓜纹。

【光镜】黏膜血管增多扩张伴纤维索性血栓形成和肌纤维肥大。

六、胃镜活检

纤维内镜为胃的各种疾病的诊断和研究提供了良好的条件。胃镜活检的最重要的作用是鉴别良恶性病变特别是胃癌和其他病变的鉴别。活检中典型的良性病变和典型的癌诊断都不困难，困难的是诊断各级异型增生。异型增生上皮的形态为：①低级别异型增生：腺体形态稍不规则，偶有分支，腺体排列较紧密，腺上皮核瘦长呈棍状，假复层排列。核位于细胞的下2/3，有的可顶到腺腔面。核上部胞质内分泌空泡少或无。杯状细胞显著减少或消失，无Paneth细胞。②高级别异型增生：腺体形态不规则，常见分支，与相邻腺体背靠背，腺上皮为高柱状、低柱状或立方形，核呈假复层或单层排列。核圆形或椭圆，异型性明显，胞质少，核浆比例明显失常，杯状细胞偶见或无，无Paneth细胞。异型增生的腺体与周围黏膜腺体界限明显，即界限截然。

胃黏膜活检的诊断还要注意鉴别以下病变：①鉴别胃黏膜黄斑的泡沫细胞和印戒细胞癌细胞：可用黏液染色和免疫组化染色，如黏液和上皮标记、CEA阳性则为印戒细胞癌：②鉴别淋巴瘤和未分化癌：可用淋巴细胞标记LCA和CD系列抗体以及CEA、EMA、cytokeratin等。