第2节　环形扫描式超声内镜扫查方法

一、定位标志及检查技巧

超声内镜可通过3个基本位置对胰和胆进行检查，表2-1列出相关检查位置（图2-2）、观察区域及可作为定位标志的器官。

表2-1　检查位置、观察区域及可作为定位标志的器官

图2-2　检查位置

检查顺序：①→③→②或③→②→①

本书的图像是操作者面向患者，操作部与患者身体纵轴呈直角时采集的（图2-3）。

图2-3　术者的位置及操作部的方向

1.将内镜插至胃窦部。

2.吸出胃内空气后扩张气囊，边缓慢退镜边观察。

1.将内镜插至十二指肠球部。

2.扩张气囊，边退镜边观察。

（1）插入内镜至十二指肠球部后继续推至十二指肠下角，即与ERCP中的内镜插入法相同（拉直法）。

（2）使用气囊为扫描提供良好的声窗。有时需注水。

（3）由十二指肠降部开始退镜，同时进行扫描观察。

（4）胰头和主乳头的观察。根据内镜角度可选择以下2种方法：①纵向法：退镜时将“上/下”弯角钮的方向打向“上”并进行扫描观察。这种方法可对胰头部进行纵向角度的观察（即与主动脉和下腔静脉相平行的方向进行扫描）。此方法的优点包括对胰头部的检查范围更宽，更易对近主乳头处的胆总管和主胰管进行纵断面的观察。缺点是初学者们可能会认为确定主乳头是一件比较困难的事情。②横向法：调整“上/下”及“左/右”弯角钮，以达到可获得主动脉横断层面图像。然后，边退镜边观察。此方法可以对胰头、主动脉及下腔静脉进行横断扫描。优点之一是可容易地分辨出主乳头。缺点是在这个位置上无法获得胆总管的纵向扫描的图像。

（1）将内镜暂时退回胃窦部，然后重新进镜至十二指肠球部。

（2）观察完胆囊后，进镜至十二指肠降部。

（3）调节弯角钮并继续进镜，直至在内镜和门静脉之间观察到胆总管为止。

二、由胃内观察的观察步骤

患者的体位与传统上消化道内镜检查一样，将内镜插入胃窦部，吸出胃内空气。然后扩张气囊，并边退镜边观察。观察时应将“上/下”及“左/右”弯角钮处于自然状态。

注意：此体位无法观察到完整的胰体。若要完整地观察胰体就必须从十二指肠球部开始观察，观察步骤见图2-4～图2-9。

图2-4　胃内观察第一步：寻找脾动脉/脾静脉和肠系膜下动脉，以辨认胰体实质。由于该种图像与体外腹部超声检查的图像类似，故容易辨认

图2-5　胃内观察第二步：当看到脾动脉、脾静脉、左肾和脾脏时开始退镜

图2-6　胃内观察第三步：来回移动内镜直到观察到主胰管

图2-7　胃内观察第四步：尝试观察胰尾。边退镜边从胃体上部观察左肾和脾门。脾静脉分叉处为寻找脾门的标志。胰尾就在内镜与这些结构之间

图2-8　胃内观察第五步：仔细来回移动内镜可很好地观察到胰尾、胰腺周围淋巴结肿大的情况

图2-9　由胃体观察并定位好胰体后，边退镜边观察腹腔动脉、脾动脉和肝总动脉的成像，检查在这些结构周围是否有肿大淋巴结

三、由十二指肠球部观察（纵向法）

将内镜推进至十二指肠球部的顶端。将“左/右”弯角钮向“右”旋转，并像ERCP中的拉直法一样拉回内镜，减少内镜在胃内的长度。此时内镜将进入十二指肠降部。观察步骤见图2-10～图2-15。

图2-10　十二指肠球部观察（纵向法）第一步：当超声探头到达十二指肠下角并进入十二指肠水平段时开始扫描观察。此时的观察标志物为主动脉、下腔静脉、肠系膜上动/静脉。当“上/下”弯角钮处于自然状态时，下腔静脉和主动脉可在超声图像环状横断面的6点钟到9点钟的方向观察到

图2-11　十二指肠球部观察（纵向法）第二步：调节“上/下”弯角钮方向向“上”直至看到主动脉和下腔静脉的纵切面图像。肠系膜上动脉和肠系膜上静脉（静脉往往更靠近胰腺）可在相对的位置看到。被主动脉、肠系膜上静脉和内镜包绕的部分胰头的图像在整个图像的右侧显现

图2-12　十二指肠球部观察（纵向法）第三步：缓慢退镜，观察胰腺实质，这一区域呈相对低回声

图2-13　十二指肠球部观察（纵向法）第四步：该处为主乳头所在水平

图2-14　十二指肠球部观察（纵向法）第五步：缓慢退镜，在低回声区中观察到胆管和胰管末端呈管状结构。通过内镜管道注射脱气水可将主乳头显示得更为清晰

图2-15　十二指肠球部观察（纵向法）第六步：再退一步即可获得胆胰管的纵切面图像。靠近内镜的管道为胆管，另一条则是胰管（Wirsung管）

四、由十二指肠降部观察（横向法）

将内镜向前推进到十二指肠球部顶端。然后将“左/右”弯角钮向“右”旋转，像ERCP中拉直法一样拉回镜身。此时内镜将进入十二指肠降部（图2-16～图2-21）。

图2-16　十二指肠球部观察（横向法）第一步（同纵向法第一步）：从十二指肠下角开始进行观察。内镜顶端位于十二指肠下角时，可在接近图像的底部处观察到十二指肠水平段（十二指肠内注入脱气水有助于观察此处的情况）

图2-17　十二指肠球部观察（横向法）第二步（同纵向法第二步）：在十二指肠下角处调节“上/下”弯角钮向“上”，可观察部分胰头部

图2-18　十二指肠球部观察（横向法）第三步：释放“上/下”弯角钮，可观察到主动脉和位于主动脉及肠系膜上动脉之间的胰头部的横切面图像。通过逐渐退镜可在主动脉右边的胰腺组织中观察到一个三角形的低回声区

图2-19　十二指肠球部观察（横向法）第四步：缓慢退镜时仔细观察主动脉附近的十二指肠壁。在探头附近可发现一低回声区域，为主乳头的位置

图2-20　十二指肠球部观察（横向法）第五步：观察完乳头后，缓慢退镜观察胆胰管。胰管通常先被观察到，之后显像的是位于胰管左侧的胆管

图2-21　十二指肠球部观察（横向法）第六步：以逆时针方向缓慢旋转内镜的操作部，同时观察胆管及主胰管的纵切面图像

五、由十二指肠降部或球部的观察

无论是拉出法还是推入法，都可检查胆道和胆囊。下面介绍通过拉出法检查胆道系统的步骤（图2-22～图2-24）。

图2-22　十二指肠降部或球部观察（拉出法）第一步：观察完胰头后，边退镜边观察胰颈部和胆道。顺时针方向旋转内镜，可清楚观察到肠系膜上静脉、门静脉和脾静脉的交汇处

图2-23　十二指肠降部或球部观察（拉出法）第二步：当逆时针方向旋转内镜时，则可沿长轴方向观察到胆道

图2-24　十二指肠降部或球部观察（拉出法）第三步：缓慢退镜观察胆道和胆囊。胆囊颈部位于在图像左侧，而胆囊底部位于图像右侧

当拉出法无法清晰地显示胆管和胆囊时，使用插入法往往可获得令人满意的效果（图2-25～图2-30）。

图2-25　十二指肠降部或球部观察（插入法）第一步：重新将内镜插入至十二指肠球部，吸出空气，扩张气囊，然后开始观察。胆囊位于内镜和肝脏之间，胰腺则在其下方，胆管、主动脉和下腔静脉位于右侧。在此位置上来回移动内镜，可清楚、完整地观察到胆囊

图2-26　十二指肠降部或球部观察（插入法）第二步：将内镜推进至十二指肠上角。当内镜进入十二指肠降部时，胆囊和胆管的图像会倒转，产生这种现象的原因是由于内镜探头朝向患者足侧（详见第14章第1节胆囊及胆道超声内镜检查术）。此时门静脉位于图像左侧，胆道呈管状结构位于内镜和门静脉之间。该区域还可见到胆囊管、肝固有动脉及呈管状的胰管。通过与邻近器官之间的图像连续性可辨认出这些结构

图2-27　十二指肠降部或球部观察（插入法）第三步：观察完胆管后，沿此继续观察。调节“上/下”及“左/右”弯角钮，并推进内镜。此时可以显示主乳头附近区域的图像。如果觉得有阻力，则应停止进镜，以免造成穿孔。利用图像旋转功能将胰头置于图像的合适位置，同时应用图像旋转功能观察胰管与胆管的汇合

图2-28　利用图像旋转功能观察胰头部第一步：观察到主动脉和下腔静脉的纵向管状结构（见纵向法第二步）后，旋转图像，使这些结构位于图像上方，如此在图像下方可观察到肠系膜上静脉和胰头部

图2-29　利用图像旋转功能观察胰头部第二步：从上述位置开始退镜，以显像胆管和主胰管的连接。主乳头则位于图像下方

图2-30　利用图像旋转功能观察胰头部第三步：当胆管和主胰管显示于图像下方时，使用下半环显示模式可放大其图像

注意：下半环模式同样适用于其他部位的细致观察。

理解胆囊图像的提示：使用拉出法通过从十二指肠降段退镜观察到胆囊时，胆囊颈应位于图像左侧；而使用插入法，胆囊颈则显示在图像右侧，胆囊底部位于左侧。这是由于使用插入法时超声探头指向患者的头侧，而使用拉出法时探头指向患者足侧（图2-31，图2-32）。

图2-31　理解胆囊图像的提示（拉出法）

图2-32　理解胆囊图像的提示（插入法）

【拉出法】

【插入法】

六、由十二指肠球部或胃窦部的观察

超声探头位于十二指肠球部后，缓慢退镜（图2-33～图2-35）。

图2-33　十二指肠球部或胃窦部的观察（第一步）：释放“上/下”弯角钮使之处于自然状态，并退镜，可观察到脾静脉（靠近其与门静脉的汇入部附近）的横切面图像。在该步骤中，也可观察到胰腺颈部和体部（位于图像右侧），而胆管图像则会由纵切面变为横切面

图2-34　十二指肠球部或胃窦部的观察（第二步）：退镜时可观察到肠系膜上动脉，在内镜附近也可观察到胰体

图2-35　十二指肠球部或胃窦部的观察（第三步）：继续退镜，可观察到脾静脉的纵切面图像，同时可观察到胰腺体部。该步骤与在胃体部检查相结合时，可观察到整个胰体