概述

痴呆已成为老年人的常见病和多发病，也是最常见的致死原因。我国痴呆患病率为7.2%，高于6.2%的全球平均水平，患病总数超过1600万，占全球1/4，其中阿尔茨海默病（Alzheimer's disease，AD）是最常见的痴呆原因，占60%～80%，患病人数超1000万，是欧洲国家痴呆人数的总和。其次是血管性痴呆（vascular dementia，VaD）占 12% ～20%、路易体痴呆（dementia of Lewy body，DLB）占5%～10%、额颞叶痴呆（frontal temporal dementia，FTD）＜5% ^[1]。 随着我国人口老龄化程度不断加深，痴呆患病率也会越来越高，由此增加的医疗和经济负担必将对我国社会、经济发展产生重要的影响。

然而，由于我国语言文化环境与国外不同、医疗资源配置和医疗技术水平不均衡、生物标志物检测技术及其诊断阈值不统一等因素影响，我国痴呆诊断率只有26.9%，漏诊率高达76.8%（比荷兰高39%），且93%的痴呆患者未被发现（比英国高33%），接受规范化治疗率仅21.3%（不及美国的1/3），其中服用一线抗痴呆药物（胆碱酯酶抑制剂）的比例仅为2% ^[2-6]。此外，目前疗法只能短期改善痴呆症状，不能延缓疾病进展，10年病死率高达25.8%，较10年前增加68%，直接医疗花费是非痴呆患者的4倍 ^[1]。因此，开发更加准确的诊断和更加有效的治疗指南一直是我国面临的急需解决的关键科学问题。

自从具有里程碑意义的中华医学会精神病学分会牵头的《老年期痴呆防治指南》（2006年版） ^[7]出版以来，我国先后出版了《中国痴呆与认知障碍诊治指南》（2011年版；2015年版）、《中国痴呆诊疗指南》（2012年版）和其他单病种诊疗指南和共识 ^[8-16]，使我国医师对痴呆的认知、治疗和预防逐步得到了改善 ^[2]。其中，《中国痴呆诊疗指南》（2012年版）是我国第一部基于自主定义的证据等级和推荐强度的本土化临床实践指南（人民卫生出版社，中华人民共和国国家版权局国作登字-2016-A-00293454） ^[10]，至今已印刷5次。随着痴呆诊疗知识和技术的更新和进展 ^[17-21]，已经难以满足我国日益增长的临床需求。

为此，Alzheimer's Disease International（ADI）的正式成员 Alzheimer's Disease Chinese（ADC），即中国老年保健协会老年痴呆及相关疾病专业委员会指南工作组（以下简称ADC指南工作组）从2016年底启动修订工作，对2012年版指南中存在的过时、缺失和偏差的推荐意见及其证据描述，进行更新、补充和纠正，旨在为我国临床医生提供更多的选择和更先进的技术，以提高痴呆的诊断率、准确性和疗效水平，同时为改善医疗行为和指导医疗保险提供依据。本指南如能成功实施，将有可能促进我国老年人群中认知障碍就诊率和治疗率的提高，同时使中重度痴呆的发病率和死亡率相应地下降，符合发起该指南的ADC的使命。

ADC指南工作组采用了循证医学研究方法，通过确定临床问题、进行系统评价/荟萃分析（数据检索、研究筛选、资料提取、质量评估、偏倚风险评估、数据分析）、描述临床证据、达成推荐共识（通过共识会议对证据结果逐条评论并投票达成共识，将证据转化为推荐意见）、形成指南等技术过程，完成本指南研制。本指南的诊断性推荐意见主要产生于针对单个原始研究的证据水平评估结果，而干预性推荐意见中的绝大多数则是在针对证据体的质量评估基础上产生，并遵循指南开发的一般性原则，基于高级别证据，如随机对照试验，进行系统综述和荟萃分析。

本指南所有证据质量评估均采取自定义的质量评估标准，其中单个原始研究证据的质量评估标准主要参照欧洲神经病学会联盟新修的神经系统疾病管理指南的编制指南（EFNS，2004；2013） ^[22，23]中关于科学证据类别和预先确定的推荐水平《诊断措施的证据分类方案》和《治疗干预的证据分类方案》而拟订，临床证据水平分为4级（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类），基于证据水平和目标使用者情况的推荐强度也分为4级（A级、B级、C级、D级）（表0-0-1和表0-0-2）。大部分干预性推荐，除参考单个原始研究证据的质量评估结果外，还参考了《证据推荐分级的评估、制订与评价》（GRADE）系统（表0-0-3） ^[24]所提示的研究证据体的质量评估结果。对于缺乏证据的重要临床问题，则根据共识小组的经验提出专家观点：D级推荐。

本指南的诊断性推荐意见主要基于单个原始研究的证据水平评估结果，干预性推荐意见则是在系统综述和荟萃分析基础上产生，是基于证据体的评估结果。所有推荐意见均通过共识小组逐条评论并采取无记名投票方式取得共识（≥75%），较之以前单纯基于单个证据水平的直接推荐方式有所不同，从而增加证据质量评估和推荐强度过程的透明度，使所选择的结果更为合理，更加以患者为导向，更易于转化为简单的推荐。对于缺乏证据的重要临床问题，则根据共识小组的经验提出专家观点。

本指南工作组的一个独立的循证医学小组对特别感兴趣的几个问题（阿尔茨海默病的药物治疗、血管性痴呆的药物治疗、阿尔茨海默病的中医诊疗、中成药治疗血管性痴呆的临床应用）进行了系统综述和荟萃分析。共识小组分别于2017年11月5日、2017年12月22日和2018年1月21日在北京召开共识会议，对本指南所涉及的重要问题的推荐意见及其证据描述进行逐条评论，并在“同意”、“不同意”、“不确定”选择下做出决定。随后通过电子邮箱和微信将全部推荐意见向主审专家、ADC常委和支持学会的代表公开，以供评论和咨询。写作小组根据大量的反馈意见进行解答和修改，形成了最后的共识，于2018年2月28日在北京召开定稿会进行定稿。

本指南涉及7类18种痴呆病因，包括阿尔茨海默病（AD）、血管性痴呆（VaD）、路易体病（LBD）、额颞叶变性（FTLD）以及其他病因痴呆等，推荐意见共计253条，包括诊断标准42条、辅助检查58条、治疗126条和预防27条。与2012年版指南相比，本指南新增痴呆病因13种，新增推荐意见163条。与同类指南相比，本指南的主要特色和突出进展表现在以下几个方面：①引进最新的诊疗技术。对于同类指南尚未纳入的最新国际标准、检测技术和治疗方法，本指南进行了选择性更新，以及时准确地反映国际学术进展。②补充本土的研究成果。引用我国本土化的诊断标准、治疗共识以及相关技术参数和研究证据并给予适当的推荐，不仅是本指南的一贯追求，更是本指南不同于其他指南最显著的特色之一，目的在于真实全面地反映我国痴呆诊疗领域的学术水平和发展成就。③突破传统的共识观点。除极少数原指南中的合理推荐继续应用在本指南中，绝大多数推荐意见都有自己独立的观点，尽可能避免将国外共识指南翻译后贴上中国标签，或忽视我国语言、文化、种族差异而人云亦云，以提高本指南的易用性和实用性。

本指南仅代表了ADC指南工作组的观点，是基于目前可获得证据指导实践的一般原则，并不意味着具有法律约束力。由于部分文献证据质量较低、偏倚风险较大、证据体的异质性等原因，本指南所涉及的诊断、检查、治疗和预防的临床实践推荐意见的强度有限，仍需要进一步大样本的随机对照试验提供更高级别的证据的支持。加上指南工作者的临床水平、时间、精力、知识层次、学术观点以及指南修订过程中操作流程等相关因素的影响，本指南不免会存在一定的局限性或缺憾之处。希望读者在百忙之中提出宝贵意见，尤其对于我们可能忽略的原则性问题进行批评指正，以便我们进一步的修改和完善。