患者男性，50岁，主因“胸闷10余年，加重20天”入院。患者入院前10年劳累后出现持续性胸闷、胸痛，于外院诊断为“急性心肌梗死”，具体治疗不详，平素未规律服药。20余天情绪激动后出现胸闷伴大汗，持续约30分缓解，于当地医院诊断为“急性心肌梗死”，具体治疗不详。4天前无诱因胸闷再发，伴大汗，口服硝酸甘油症状无改善，持续半小时减轻。既往有糖尿病病史，间断口服降糖药物，吸烟史，BMI 26。入院查体生命体征稳定，心肺腹查体未见明显异常。心电图：V ₁～V ₄导联可见病理性q波、ST段抬高0.1～0.2mV、T波双向。超声心动图：各房室腔大小形态正常，LVEF：40%，节段性室壁运动障碍（室间隔心尖段、下壁心尖段、左室心尖部）。

冠心病，急性前壁心肌梗死，2型糖尿病。

择期造影显示（图2-1）：左主干未见明显狭窄，前降支开口至中远段弥漫性狭窄，最重90%，回旋支近段节段性狭窄50%，远段弥漫性狭窄最重70%，右冠状动脉中段节段性狭窄75%，远段弥漫性狭窄最重70%。

考虑靶病变为前降支，行介入治疗。肝素总量：75mg。应用6F JL4导管，Runthrough导丝，分别应用预扩球囊BRAUN 2.5mm×20mm、Sprinter 1.5mm×10mm扩张前降支和对角支后植入支架EXCEL 2.5mm×36mm，EXCEL 2.75mm×28mm，支架膨胀欠佳，应用后扩球囊Dura star 2.75mm×10mm扩张，压力16～20atm，从远及近共扩张8次，患者出现剧烈胸痛伴出汗，心电监护示V ₁、V ₂、V ₃导联ST段抬高，造影显示第三对角支丢失（图2-2），将另一Runthrough导丝送入第三对角支，沿对角支导丝用Sprinter 1.5mm×10mm球囊扩张支架网眼，第三对角支显影，但前降支支架内出现散在多处点状血栓影（图2-3）。给予冠状动脉内注射替罗非班（欣维宁）250µg、硝酸甘油100µg，继而欣维宁250µg/h持续静滴，静推普通肝素10mg，10分钟后患者诉胸痛逐渐缓解，V ₁～V ₃导联ST段较前回落，测ACT 216秒，追加肝素20mg，20分钟患者症状完全消失，ST段回落至基线，造影示前降支支架内血栓明显减少（图2-4），血流TIMI Ⅲ级，观察20分钟患者无不适主诉，复测ACT 260秒，返回病房。

患者返回病房后，查血栓弹力图实验AA抑制率为75.2%、ADP抑制率为0.5%，给予欣维宁250µg/h持续静滴48小时，阿司匹林100mg qd，氯吡格雷75mg qd，低分子肝素0.4ml、q12h。术后第5天患者突发心前区不适，伴大汗、后背疼痛，查心电图示：V ₂～V ₄导联ST抬高0.1～0.2mV，T波高尖，给予硝酸甘油片舌下含服效果差，予硝酸甘油注射液缓慢静滴，15分钟诉症状减轻，半小时复查心电图ST段仍抬高，T波较前回落，急查心肌损伤三项结果回报正常。8:00给予盐酸替罗非班氯化钠注射液500µg静推，继以350µg/h静脉泵入，入导管室行急诊CAG（图2-5）。显示前降支近段闭塞，余血管情况同前。给予肝素总量75mg后应用6F EBU 3.5指引导管，Runthrough导丝通过闭塞处到达远端，造影示前降支支架内血栓影（图2-6），给予替罗非班500µg/h持续泵入，沿导丝送入抽吸导管，反复抽吸共4次，抽出少许血栓，给予冠状动脉内注射替罗非班250µg，观察20分钟后造影示前降支血流恢复，无夹层，TIMI 3级（图2-7）。监测ACT 309秒，结束手术。

48小时后复查血栓弹力图实验AA抑制率为64.9%、ADP抑制率为0.5%。将阿司匹林改为200mg、qd，停用氯吡格雷，改为替格瑞洛90mg、bid治疗。观察数天，无症状，出院。1年后复查造影显示支架通畅。查CYP2C19基因检测：2*/2*。

介入治疗指征方面没有异议。有异议的方面主要是LAD近中段病变支架尺寸选择上，部分观点认为此处支架选择偏小，特别是在LAD近段，选择2.75mm的支架，可能会存在支架贴壁不良。另外认为即使是支架选择有些偏小，可以应用大小尺寸合适的后扩张球囊扩张也可以选择。另有人也认为，也有很多研究认为急性支架贴壁不良和支架血栓没有相关性，从影像结果看还是可以接受的，之所以形成血栓可能存在另外方面的问题，如抗凝强度方面或者血流缓慢等。

冠状动脉病变特点包括冠状动脉长病变、多支血管病变、开口分叉病变、小血管病变、富含脂质斑块的靶病变、支架贴壁不良等；临床因素包括急性冠状动脉综合征、高龄、糖尿病、肾功能不全、心功能不全等。本患者以急性冠状动脉综合征入院，有糖尿病病史，LVEF 40%提示心功能不全，前降支长病变且管腔不大，为易患因素。

本患者PCI术后未行血管腔内检查评估支架贴壁情况，但支架植入后已行后扩张，即刻冠状动脉造影结果满意，但前降支近段病变，直径2.75mm的支架可能偏小，故究竟是否存在支架贴壁不良情况不能完全排除。目前的观点认为支架植入质量与急性和亚急性支架内血栓形成密切相关。有研究者用IVUS观察发现，急性和亚急性支架内血栓与支架膨胀不良、支架未完全覆盖病变、支架近远端夹层、TIMI血流受损等因素明显相关 ^[1]。

双联抗血小板不充分，或存在药物抵抗。该患者术前已行双联抗血小板治疗，用药足量，仍发生支架内血栓，根据血栓弹力图结果考虑存在氯吡格雷抵抗。此外第一次术中给予足量肝素后再次追加10mg，测ACT仅216秒，提示患者对肝素反应差。

与金属裸支架相比，药物洗脱支架抑制血管内皮细胞，导致内皮化延迟，为支架内晚期血栓形成易患因素，此外还可能与药物释放完毕后遗留的DES多聚载体相关。

持续有效的双联抗血小板治疗，对于存在阿司匹林或氯吡格雷抵抗的患者，可选用替格瑞罗替代，必要时可联用血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂；术中充分抗凝；尽量减少手术操作时间；支架植入后可应用IVUS确定支架贴壁情况；对于血栓负荷较重的病变可使用远端保护装置；新一代生物可降解支架的问世可能会降低远期支架内血栓形成的发生率。

应用血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂［如替罗非班负荷量10µg/kg于5分钟内静推，继以0.15µg/（kg·min）静滴36小时］，冠状动脉内局部溶栓，若血栓负荷大可用血栓抽吸导管负压吸引，非顺应性球囊扩张。

目前公认的观点认为支架植入质量与急性和亚急性支架内血栓形成密切相关。有研究者用IVUS观察发现，急性和亚急性支架内血栓与支架膨胀不良、支架未完全覆盖病变、支架近远端夹层、TIMI血流受损等因素明显相关 ^[1]。同时还和靶病变情况、患者因素和术后抗栓治疗等因素有关。该患者病变长、植入支架长、且近段支架直径偏小、存在氯吡格雷药物抵抗等多种原因造成了支架血栓的发生。

该患者同时发生操作期间的支架血栓（intraprocedural stent thrombosis，IPST）和亚急性支架血栓。操作期间的支架血栓为特殊类型的早期支架血栓，发生在支架植入期间。目前报道的相关危险因素包括：①患者相关因素：STEMI患者、高白细胞计数；药物相关的因素——是否应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂、单独应用比伐卢定、急救用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂；②病变相关的因素：分叉和富含血栓病变、基线最小管腔直径；③支架相关的因素：单支血管内支架总长度、支架个数和BMS应用。在BMS支架年代很少受到关注。Chieffo等早期报道了在第一代DES植入时出现IPST的病例，在植入CYPHER支架的1362例患者中有5例发生了IPST，所有患者术前都应用了ADP受体拮抗剂，但都没有应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，在多因素分析中显示只有单支血管内支架总长度是IPST的危险因素 ^[2]。BiondiZoccai等人发表的RECIPE研究指出在植入DES后发生IPST的比例在该研究中为0.5%，危险因素包括支架植入个数和支架长度、基线最小管腔直径及是否应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂 ^[3]。Xu等的研究发现ACS患者进行急诊介入治疗时，IPST更多发生在分叉病变及富含血栓病变 ^[4]。Brener等研究显示IPST的发生率为0.7%，该研究中发生IPST的危险因素包括STEMI患者、高白细胞计数、分叉和富含血栓病变、单独应用比伐卢定、急救用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂和BMS应用 ^[5]。发生IPST的患者在30天和1年随访时发生MACE事件率高 ^[4，5]，发生IPST是患者在术后48小时内和30天内发生支架血栓的危险因素 ^[6]。

本病例CYP2C19基因检测：2*/2*，为纯合子慢代谢型，考虑支架血栓与氯吡格雷抵抗相关，发生支架血栓后单纯血栓抽吸并换用替格瑞洛后未再发生血栓事件，也间接证实氯吡格雷抵抗是该病例支架内血栓形成的主要原因。

[1]vanWerkum JW, Heestermans AA, Zomer AC, et al. Predictors of coronary stent thrombosis: the Dutch Stent Thrombosis Registry. J Am Coll Cardiol, 2009, 53: 1399-1409.

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