随着医疗的发展，侵入性诊断和治疗方法不断用于患者，尤其是危重症患者。这些生命支持系统破坏正常的宿主防御机制，并对患者已经受损的免疫应答产生影响。医疗感染（hospital acquired infection，HAI）是影响患者尤其是ICU患者最常见的并发症之一。尽管ICU的床位数只占医院床位数的5%～10%，但ICU发生的HAI占所有HAI的20%以上。目前，针对HAI决定因素的系统性研究、感染监测以及遵循感染预防措施，已经有效降低了患者入住ICU的风险。ICU的防控是感控的重点，本文着重阐述ICU院内获得性感染的防控，其他病房可根据实际情况参考ICU的防控。

ICU获得性HAI形成机制复杂，取决于宿主基础疾病状况、感染的病原体以及ICU的独特环境。每一个环节在HAI发展中的作用都不容忽视。

ICU的患者抵御感染的能力严重受损。宿主的天然防御机制可能因患者基础疾病或医疗措施和手术的干预而受损。每个患者至少有一个留置体内的医疗器械，这些导管破坏正常的皮肤屏障，在外部环境和正常无菌部位之间建立起直接的通路。置入的气管导管、鼻饲管和导尿管破坏了机体内部空腔脏器的排泄和清理的生理机制。应用H2受体阻滞剂或者抑酸剂中和胃酸、减少胃酸的分泌，破坏胃的天然化学屏障，使肠道菌群增生。

患者的基础疾病同样可以损伤机体特定的宿主防御机制。罹患恶性肿瘤的患者因其疾病本身或者因肿瘤的治疗降低有效吞噬细胞数量，致使这些患者免疫应答异常，而这种医院感染的危害在极老年患者人群中表现尤甚。

另外，因ICU患者基础情况极差，无法正常进食导致营养不良或恶病质。组织损伤、灌注不足以及感染通过激素和细胞因子介导机制 （比如内毒素）引起患者出现发热和心率增快，机体代谢增加而增加了耗氧量，从而引发机体生理变化。上述反应导致肌肉的分解以满足机体的能量需求，最终体重下降，消瘦，机体康复所必需的营养严重缺失。而营养不良与并发症发生率的增加和伤口愈合延迟有关。一些研究表明，患者营养状况差是HAI的一个诱发因素。关于使用肠内营养与全肠外营养 （TPN）的最新研究证实，早期开始肠内营养以及使用肠内、肠外谷氨酰胺都与降低危重症病人的感染发生率密切相关。

T细胞和B细胞功能的重要改变影响着危重症患者以及创伤患者的宿主防御机能和抗感染能力。T细胞活化和细胞因子产生的变化常常与创伤和出血相关。创伤和失血导致CD8 T细胞群激活，可改变细菌的抗原特异性B细胞功能并抑制其他T细胞的功能。全身缺血缺氧是导致感染发展的重要因素。近年围术期护理的重大改变已被推广，术后维持或者恢复机体正常生理特性亦成为预防并发症的关键环节。

首次欧洲重症监护病房感染流行病学 （EPIC）的研究，强调使用医疗器械是一个具有重要相关性的感染危险因素。此研究纳入超过10 000名ICU患者，其中2064人发生ICU内获得性HAI。在确定的七个独立危险因素中，四个与重症监护中常用的医疗器械有关：中心静脉置管 （CVC） （OR=1.35；95%CI=1.60～1.57），肺动脉导管 （OR=1.20；95%CI=1.01～1.43）， 导尿管 （OR=1.41；95%CI=1.19～1.69）， 机械通气 （OR=1.75；95%CI=1.51～2.03）。ICU获得性HAI的其他独立危险因素还包括预防治疗应激性溃疡 （OR=1.38；95%CI=1.20～1.60）、外伤入院 （OR=2.07；95%CI=1.75～2.44）以及ICU住院时间。ICU住院时间成为预测感染发生的最强指标，并与感染发生率呈线性增长关系。已有研究提示尽管患者发生感染的风险不尽相同，但是中心静脉置管时间的延长 （置管＞2周）可明显增加感染的发生率。

重症患者原有疾病致宿主防御机制减弱，其医疗感染的发生率随疾病的严重程度增加，由此，个体化评估患者尤为重要。早在50年前即研制出一套可简单评估患者基础疾病严重程度的方法，根据基础疾病是否致命对患者进行分层。随后的研究证实这种方法可以用于简单评估医院内血流感染风险。此后，针对重症患者的评分系统不断改进，如最常使用的评分系统 （比如简化急性生理评分SAPSⅢ；急性生理、年龄和慢性健康评分APACHEⅢ）的原始或修订版本。1994年达成共识，即针对败血症患者制订的一套病情严重程度评分系统，后更命名为 “序贯器官衰竭评估”　（SOFA）。SOFA评分方法包含六大器官系统，根据器官功能障碍的程度分0到4级。虽然主要目的用于描述发病率，但几项分析研究都显示SOFA评分和发病率之间存在关联，并且在不同的分值区间也具有良好的病人分布。

宿主定植通常是感染发生的先决条件，包括微生物在上皮或者黏膜细胞的黏附、增殖以及持续附着。约半数ICU获得性感染的病原体与先前定植于宿主的微生物相同。细菌定植相关的危险因素包括住院天数和ICU住院时间、侵入性器械、长期抗生素治疗以及使用广谱抗菌药物，这些危险因素导致正常咽部菌群或肠道菌群失调。促使ICU患者发生细菌定植的其他因素还包括药物和气管插管破坏了正常的结构防御机制 （如支气管黏膜纤毛“自动清除机制”）；在应激和治疗性药物刺激下保护性抑菌分泌物的改变 （如溶菌酶、乳铁蛋白、唾液和胃酸）以及对 “抗定植”的破坏。

目前已有文献表明危重疾病患者咽部易定植革兰阴性杆菌，且感染源通常为内源性菌群，现代分型方法证实内源性菌群是导致医院感染最重要的病原体。

在医院获得性感染和肺炎的发病机制中，胃腔定植菌被认为不是常见的引起机械通气患者感染肺炎的微生物来源，因而，制定预防方案应主要针对口咽部和气管的定植菌。

不论在国内还是国际层面，在ICU和医院里的不同病房，感染发生的频率不尽相同。心脏内科监护室 （CCU）感染率普遍低，新生儿、外科、创伤和烧伤病区ICU感染率则偏高，总体来说，外科ICU的感染率高于内科ICU，成人ICU感染率普遍高于小儿ICU（新生儿ICU除外）。其次，不同病房最常发生的HAI类型也不同。普通病房中尿路感染占主导地位，而ICU最常见的医院感染是下呼吸道感染。

细菌、真菌和病毒是危重症患者发生HAI的病原体，很多细菌感染是混合感染。ICU获得性败血症患者其混合性感染的发病率高于非ICU获得性败血症感染的患者。

微生物培养阳性的患者，最常见的革兰阳性菌为金黄色葡萄球菌；最常见的革兰阴性菌有假单胞菌、大肠埃希菌、克雷伯菌；念珠菌亦占一定的比例。在ICU病区，中心静脉导管相关血流感染 （CLA-BSIs）和手术部位感染 （SSIs）的最主要病原体是葡萄球菌和肠球菌，VAP最常见的病原体是金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌，导尿管相关尿路感染最常见的病原体是大肠埃希菌。

与2000年之前相比，近十年来HAI的病因学已经发生重大变化。美国的一些大规模流行病学调研显示，包括MRSA在内的革兰阳性菌感染已得到有效的控制。反之，革兰阴性菌感染和真菌感染却更为常见，革兰阴性菌如克雷伯菌对抗菌药物的耐药性也日益严重。从总体变化趋势来看，目前已从过去的易治疗病原体向可供选用药更少的多重耐药菌转变。

控制医院内感染有两类方式，工程控制和管理性控制。工程控制纳入病房设计或设施布局中，这种方式人力控制有限。管理性控制主要是一些医务人员必须熟知和执行的指南。只有当正确的行为改变融入医务人员的日常工作中时，管理性控制才有效。

ICU病房设计对于控制医院感染的作用还难以评估，有些问题仍需考虑。

（1）床旁一定要预留出足够空间放置生命支持和监护设备，使医务人员便于接触到患者和设备。

（2）患者入住单间对于减少病房内的病原菌传播可能是重要的；但护患比不能受到空间划分的影响。

（3）手消毒剂应放置在便利的位置，以利于医护人员在接近患者时进行手卫生，并阻断ICU内最重要的微生物传播模式—通过医护人员手传播。

（4）要用独立、专用水槽来清洗器械。

（5）所有ICU都应配备一个及以上A级隔离病房。A级隔离病房包括缓冲间 （更衣和手卫生），要有正负压。患者住大开间的ICU，要有备用房间用于隔离。

（6）需考虑病区内的功能活动。物流交通路线合理，洁污物品放置正确，门口衣橱管理妥当都能减少交叉感染的机会。清洁操作和储藏应与污染操作和污物处置完全分开。整理房间的用具与设备应专室专用，与清洁或污染物品分开储存。

新的诊断和治疗设施越来越多地引进临床，这些设施可能导致医院内感染。因而，如需新引进具有抗菌活性的导尿管时，应要求供应商提供反映产品效果的数据。侵入性装置的清洗方案应由厂商提供，并经感控人员或医院流行病学专家审阅来确保此推荐方案适用。对频繁使用的器械，要准备足够的量以保证清洗、消毒或灭菌的时间。从长远利益来看，购置设备时增加投入能降低医院感染发病率和相关费用。常规遵循指南正确使用医疗器械能显著控制HAI。CDC已有相关的使用和维护导尿管、血管内装置、辅助呼吸等装置的指南。

目前更多关注患者周围环境HAI病原菌，尤其是无处不在、长期存活的耐药菌 （VRE、MRSA、鲍曼不动杆菌、艰难梭菌）可通过医务人员的手在环境中广泛传播。因而，正确的清洁消毒程序能有效降低密闭环境中的细菌负荷，也能减低这一高危区域内多重耐药菌交叉感染的可能。有研究展示了DNA标记物通过医务人员的手在新生儿ICU内快速传播。所有标记点中，出现阳性最多的位置包括血气分析仪、计算机鼠标、电话手柄、医用图表、呼吸机旋钮和门把手、辐射取暖器的按钮、患者监视器以及医务人员的手。佩戴人工指甲或甲套是使其手部定植的额外危险因素。手卫生、加强设备和物体表面的有效清洁、禁止医务人员佩戴珠宝美甲做治疗、停止婴儿水浴以及清理患者床旁杂物，可以有效阻止铜绿假单胞菌等病原菌的传播。

人员配备和培训：人员变动以及新入职工无意中违反感染控制程序都可能导致医院内感染暴发流行。为降低护理操作失误导致ICU内病原菌在人与人之间传播，推荐护患比为1∶1，护理人员数量减低到一定水平时可能难以充分护理患者，引起ICU内医院感染增加。

监测医护质量：行政控制的质量取决于对已有制度的依从性。因此，医务人员的表现和行为应受到监督。尽管存在争议，但为了监控ICU的医疗质量还是值得推荐。

由于ICU内有罹患感染和其他并发症的风险，严格掌握入住ICU的指针，并且宜尽早离开ICU，以降低HAI风险。

患者在不同病区之间、不同等级护理之间频繁转诊，增加了耐药病原体在医院内传播的风险，定植患者是耐药病原体的重要的活储存库，多重耐药菌的传播亦基于此。为控制耐药菌传播，在患者病历中记录相关耐药菌携带情况，并报告给接收患者的病区。所有来自少见多重耐药菌 （例如KPC或NDM-1）高发医院的患者在转入时宜考虑做筛查。

超过一半的ICU患者在入院时已定植有引发后续感染的病原菌，再次入院时患者可能携带和传播上次住院时获得的耐药菌，应警惕和早期诊断潜在可传播的疾病。有可疑感染的患者在入住时就应予适当筛查和隔离。隔离级别应由以下因素决定：感染部位、传播方式、分泌物或排泄物的量、病原体的毒力及其耐药性。另外，要考虑将长期住院患者与ICU内占大多数的短期住院患者分开安置，这种隔离措施包括：将慢性病患者置于单间；或将同类患者调整安置于病房内相对独立的区域；由专人护理长期住院患者能更好地阻止病原体传播。

接触患者前及接触患者之间常规执行手卫生是最重要的感控措施。据调查，ICU内的手卫生依从率通常不超过40%。造成依从性低的可能原因有：与其他措施相比缺乏优先性，没时间做手卫生，手卫生物品放置不便取用，对手消毒液或洗手液过敏或不耐受，缺乏高年资医生的带头示范以及个人不遵守手卫生准则。

20世纪，在大多数ICU，为减少医务人员手携带HAI病原体，使用肥皂和水洗手成为手卫生的主要方式。近10年，有力证据支持酒精性擦手剂具有的独特优势，使得全世界的感染控制专家，包括CDC和WHO重新修订了医疗机构手卫生指南。表1-4-1概括了增强手卫生依从性的策略。表1-4-2为手卫生的推荐意见。

推荐常规做手卫生，其疗效优于使用手套，因医务人员更换患者时常常不脱手套，摘手套后忘记执行手卫生。处置特殊的高危患者时穿戴隔离衣和手套，尽管存在争论，可能仍然有利于控制感染。

很多HAI源于口咽部消化道的内源性菌群，预防措施的创新点在于口服抗菌药物控制或去除潜在的病原体。选择性消化道去污染 （SDD）的目的是抑制致病性革兰阴性需氧杆菌和酵母菌的过度生长。

SDD在预防ICU内获得性感染死亡率上的作用仍是最有争议的问题。使用SDD涉及的关键问题是抗生素耐药。常规感控措施不能控制感染暴发的ICU，谨慎使用SDD，密切监测新发耐药菌株，是传统感控措施的重要补充。

降钙素原 （PCT）是研究最多、能指导住院患者抗菌药物治疗的生物标志物。研究结果有争议，但是，PCT检测可能增加临床医生的信心，为大多数患者早期撤下抗菌药物治疗以减少耐药。降低细菌耐药的抗菌药物使用策略见表1-4-3。

尽管降低危重患者HAI的最佳方法还不清楚，近期研究和大量质量改进行动已经表明，以培训为基础的多重干预措施能降低不同ICU和医院内的HAI发生率。

这种集束化措施 （简称为BUNDLE）概念的首次实施是通过提高手卫生依从率来预防HAI。2001年，美国医疗保健改善研究所 （IHI）提出了集束概念并将其定义为：“一组适用于特定患者人群和医疗机构的循证干预措施，当联合实施时其控制感染的效果明显优于单一措施实施。”IHI的集束化措施设计指南内容如下：

BUNDLE包括3～5种干预措施，临床认可度高。

●每种干预措施相对独立。

●BUNDLE用于某一场所的特定人群。

●由多学科的诊疗团队制订该BUNDLE。

●BUNDLE应该是描述性的，而不是规定性的，允许因地制宜地做出恰当的临床决定。

●监测BUNDLE依从性应使用 “全有或全无”的方式，目标值应大于95%。

IHI的机械通气以及中心静脉导管BUNDLE是最早制订的BUNDLE，具体见表1-4-4。随后，2002年7月，机械通气BUNDLE被IHI用于IMPACT网的危重病倡议。IMPACT网中来自35个ICU的数据显示，随着机械通气BUNDLE依从率升高 （＞95%），呼吸机相关肺炎的发生率降低44.5%。

但是，目前尚未有大规模的随机研究证明使用任一呼吸机相关肺炎的预防措施，包括IHI的BUNDLE，能减少呼吸机相关肺炎，改善临床结局如死亡率等。

类似的中心静脉导管BUNDLE有关的改进结果也有发表，美国一个ICU的研究称，在BUNDLE依从性高时，CLABSI降低。“Keystone ICU”计划已显示，多方面的综合措施能使CLABSI持续降低多达66%，主要包括遵守中心静脉导管BUNDLE中的5项循证措施、结合日常目标核查、团队培训和交流、单元病房内安全文化改善项目以及其他措施。

有各种实施BUNDLE的方法，包括培训会议、反馈、提醒、经济激励和专业职责的修订。但是，没有最佳策略或所谓的灵丹妙药对所有情况完全改进。挑战在于审慎评估利弊后并在连贯的理论基础上建立一套策略。目前正在做相关的前瞻性临床有效性试验 （IMPLEMENT），为减少HAI发生率以及常规合理使用抗菌药物提供证据。

使用血管内装置 （IVDs）已成为许多患者医护的重要组成部分，尤其是肿瘤患者。而血管通路与大量未意识到的医源性疾病有关，特别是来自血管通路的经皮装置感染引起的血流感染 （BSIs）。所有医院感染相关的BSIs中，近40%来自某种形式的血管通路，与此相关的超额死亡率接近35%，并增加住院时间和额外的医疗费用。

各个类型的IVDs感染风险不尽相同。200个前瞻性研究的系统综述，提示导管相关血流感染 （IVDR-BSI）的点发生率在外周静脉 （0.1%，0.5/1000导管日）或中央静脉（0.4%，0.2/1000导管日）最低。短期noncuffed和nonmedicated中心静脉导管 （CVCs）感染率较高 （4.4%，2.7/1000导管日）。用于血流动力学监测的动脉导管 （0.8%，1.7/1000导管日）和住院患者外周中心静脉导管 （PICCs）　（2.4%，2.1/1000导管日）感染的风险与使用短期常规的CVC的感染率接近。手术植入的长期CVC cuffed和tunneled导管（22.5%，1.6/1000导管日）和中心静脉港 （3.6%，0.1/1000导管日）感染风险低。皮肤微生物是导致IVDR-BSI的主要微生物。

最近循证指南为评价ICU有发热或败血症等其他迹象的患者建议：任何抗菌药物治疗或拆除IVD之前，患者必须接受彻底检查，以确定所有可能的感染，包括VAP、CA-UTI、SSI、抗生素相关结肠炎或脓毒血症。

鉴别患者败血症的原发灶有一定挑战，但是若干临床、流行病学和微生物学结果强烈提示IVD是败血症发作的来源。患者突发败血症症状和体征，没有任何其他可以确定的来源时，应怀疑IVD的感染。IVDR-BSI患者的导管植入部位出现炎症或化脓非常罕见，但一旦化脓合并败血症的症状和体征，很可能提示有IVDR-BSI，应立即拔除血管内装置。之后，如果在多个血培养中获得某些微生物 （如葡萄球菌、棒状杆菌或芽孢杆菌、假丝酵母菌或马拉色霉菌）可以强有力地支持IVD感染。

IVDR-BSI确诊为两个不同部位获得血培养 （其中至少一个是从经皮静脉穿刺的外周静脉获得的）。成人至少抽取30ml血液进行培养时，可检测的细菌99%可以被诊断。儿童根据体重计算体积的方法获取血培养。取自CVCs的标准血培养标本，在BSI诊断中灵敏度很高，但与外周静脉获得的培养相比，特异度较低。如果患者有一个长期留置的多腔导管，应该从导管的每个内腔获取样本，因研究发现从同一导管不同内腔获得培养不一致的概率 （约30%）很高。

不稳定患者怀疑有IVDR-BSI时，就应将短期IVDs摘除。怀疑感染时将长期IVDs拔除，只有15%到45%的导管在移除时真正地被定植或感染。为了避免不必要地拔除IVDs，以下方法可以诊断感染同时允许装置留在原地：从IVD及经皮从外周静脉抽取配对的定量血培养；成对的标准血培养阳性时间差 （DTP），一个来自IVD，另一个来自外周静脉；来自IVD的血标本进行革兰染色或吖啶橙染色。定量血培养的成本几乎是标准血培养的2倍。成对的标准血培养，一个来自IVD，另一个来自外周静脉，不论短期还是长期的IVD，如果来自IVD的血培养的报阳时间早于外周静脉血培养的时间2小时以上，就可以确认IVDR-BSI。

如果患者没有明显的其他感染源来解释发热，应怀疑短期的血管导管感染；在插入导管处有炎症反应，或原因不明的葡萄球菌血流感染，或确诊的念珠菌血症，应采集血培养且导管应予以拔除或进行培养。未被移除的感染导管易使患者具有发展成外周静脉导管性感染性血栓性静脉炎风险，甚至心内膜炎。如果必须继续使用，可在新的部位植入新的导管，一般不宜采用更换导丝，尤其是出现插入部位化脓或红斑的局部感染症状或不明原因的全身败血症症状时。

CDC的医疗感染控制实践咨询委员会 （HICPAC）在2011年出版了一个更新的IVDR-BSIs预防指南 （表1-4-5）。

机械通气与呼吸机相关性肺炎 （VAP）有关，导致住院时间延长、医疗费用增加以及15%～45%的归因死亡率。VAP发生的主要原因为大量的口咽部内容物的吸入、宿主防御系统的下降及气管内导管的存在。

多种因素联合削弱机械通气患者的防御系统，但最为重要的是气管插管抑制咳嗽反射，影响黏液纤毛清除功能，破坏气管上皮表面，且为细菌快速从上呼吸道到达下呼吸道提供了直接的导管，因而也命名VAP为 “气管插管相关性肺炎”。侵袭性装置和操作及抗菌治疗为上呼吸道的耐药性HAI病原菌的繁殖创造了一个有利的环境。受损的宿主防御系统和通过气管内导管持续暴露在大量潜在的病原菌，促使VAP发病率骤然上升。

微生物引起VAP时，必须首先进入正常的无菌下呼吸道，黏附在黏膜上且产生持续的感染。微生物通过以下四种机制获得机会：①含微生物的分泌物的吸引，直接从口咽部，或者从胃返流进入口咽部，然后进入下呼吸道；②邻近部位感染直接蔓延，如胸膜腔感染；③污染的空气或药物气溶胶吸入；④微生物从局部感染的部位经血行传播到肺部，如中心静脉导管相关性血流感染。VAP暴发归因于受污染的呼吸治疗设备和诊断设备，如支气管镜和内镜。

而严重急性呼吸系统综合征 （SARS）的传播几乎完全通过呼吸道飞沫在人与人之间传播，很少通过空气或接触传播。在医院获得SARS的风险远远高于社区，近一半的早期发病与医务人员或住院患者入院后继发感染有关。

在20世纪80年代中期，美国结核病 （TB）发生率上升，经过半个世纪才下降，且多重耐药菌引起大量的医疗相关性暴发。CDC调查的其中一个暴发，6例结核患者发病是因暴露于一位医院住了几周的结核患者。也有报道结核分枝杆菌通过污染的支气管镜和呼吸装置传播。另有报道非结核分枝杆菌的暴发，最常见的是与受污染的医院水源有关。

大多数VAP的流行，最重要的感染机制是口咽部定植微生物经吸引进入远端支气管，随后细菌增殖和实质入侵导致支气管肺炎。

导致VAP的病原体可能是住院期间宿主体内的部分菌群或污染医疗设备后经手、被服和医务人员的设备、医院环境和使用侵袭性装置外源性获得。VAP的病原体大部分流行起源于外源性微生物直接感染下呼吸道，如革兰阴性杆菌、军团菌属或曲霉菌属，其流行也可能更多的是在上呼吸道定植菌群。未插管的非重症患者口咽部的正常菌群主要是草绿色链球菌、嗜血杆菌属和厌氧菌。唾液量和成分 （免疫球蛋白、纤连蛋白）是维持口腔（和牙菌斑）正常菌群的主要因素。需氧革兰阴性菌很少从健康患者口腔分泌物中获得。在危重症患者，尤其在ICU患者中，口腔菌群转变为定植的需氧革兰阴性菌和金黄色葡萄球菌。

VAP病原体的检测包括定性的或定量的支气管内培养、支气管肺泡灌洗 （BAL）或通过支气管镜防污染毛刷采集的样品培养。患者的呼吸道标本革兰染色阴性，则发生VAP的可能性极低，这对VAP具有良好的阴性预测值；然而革兰染色阳性却缺乏特异性。临床症状标准 （如发热、白细胞增多、脓性分泌物、新的或进展的胸片渗透性改变）有很高的灵敏度，但特异性相对较低。临床症状标准用于VAP的初期筛查和选择患者进行侵袭性治疗约有80%的敏感性和特异性。在临床实践中定义VAP的最佳方法和不同的诊断技术对患者结果的影响是有很多争议的问题。NHSH对VAP的监测定义最近进行了修改，现在称为机械通气相关事件 （VAE），这可能是VAP的一个子集。这是比较各个医院间VAP时为减少观察者间变异性、提高客观性和准确性所做的一个努力。

许多非药物和药物预防措施见表1-4-6。SDD，即使用不被吸收的口服抗生素来根除或减少胃肠道携带的病原菌，对VAP产生有益效果，但对ICU病死率的作用尚不明，最近的研究证实长期使用SDD产生耐药性。多中心、随机对照试验证明，患者半卧位是其中最有效且成本最低的策略。

导管相关尿路感染 （CA-UTI）是医院和家庭护理机构中最常见的HAI，占全部HAI的40%以上。导尿管插入超过7天，约25%的患者出现医院感染相关的细菌和真菌，每日感染风险5%。CA-UTI是医院相关性BSI的第二个常见原因；与死亡率增加有关。无症状感染常常导致不必要的抗菌药物治疗。CA-UTIs包含了医院相关性耐药菌几乎最大的组成部分，最重要的是除大肠杆菌外的多重耐药肠杆菌科 （如克雷伯菌、肠杆菌属、变形杆菌属、柠檬酸杆菌属）、铜绿假单胞菌、肠球菌和葡萄球菌和念珠菌属。

除罕见的血行性播散的肾盂肾炎几乎完全由金黄色葡萄球菌感染引起外，大多数导致CA-UTI流行的微生物来自患者自身的结肠或会阴菌群，或来自导管插管或收集系统操作过程中医务人员的手。微生物获得有两种方式。管腔外污染可能发生在早期插入导管时直接接种，或后期在黏液薄膜的微生物从会阴通过毛细管作用到达邻近的导管外表面。管腔内污染发生在不能保持封闭式引流系统或收集袋中污染尿液的微生物回流进入导管腔。

大多数感染导尿管覆盖一层厚厚的生物膜，包含矩阵式嵌入宿主蛋白的感染微生物和微生物外糖萼。生物膜通过管腔内、管腔外或两种方式形成，通常以逆行的方式推进。生物膜在CA-UTI的发病机制中的作用并不明确。然而，抗菌药物浸染或镀银凝胶导管能够抑制微生物黏附到导管表面，显著地降低CA-UTI的感染风险，尤其是革兰阳性细菌或酵母菌导致的感染，最可能从管腔外的尿道周围菌群获得。因而，微生物黏附至导管表面在众多发病机制中相当重要。生物膜在感染中不发挥致病的作用，可能是由于在移动或操作导管和收集系统时，管腔内污染物因含微生物的尿逆行回流大量转运进入膀胱所致。

几个导管护理实践操作被广泛推荐以避免或至少推迟CA-UTI的发生 （表1-4-7），包括：避免不必要的导管插入，考虑避孕套或耻骨上导尿管；经过培训的医务人员用无菌技术插入导管；及时拔除导尿管；保持封闭式引流，确保低位引流；系统操作最少化和隔离插尿管的患者。

预防HAI新技术必须旨在通过管腔外或管腔内或两种途径来避免CA-UTI。浸染的导管，通过减少微生物黏附到导管表面，对预防CA-UTI可能带来最大的利益。利用两种浸染抗菌药液的导管进行随机试验研究，两种导管表现出显著降低细菌性CA-UTI；然而，研究规模小，且耐药性尿道病原体的选择没有得到满意的解决。银化合物也被研究用于导尿管涂层。8个随机试验的meta分析比较氧化银或银合金导尿管与未浸染的导管 （对照）发现，银合金而非氧化银导尿管与CA-UTI感染风险降低3倍有关。

HAI是医源性发病率和死亡率的一个最重要因素，尤其是ICU需要长时间生命支持的患者。提高手卫生依从性、预防患者定植菌和发生定植后预防感染的策略应该是ICU工作者优先关注和研究的主要焦点。医务人员手传播病原菌的重要性、ICU空气传播的作用及被多重耐药菌污染的环境的作用都需要进一步阐述。采用更有效的方法来遵循循证指南、提高手卫生的依从性，对预防IVDR-BSI、VAP和CA-UTI会起到巨大的即时效益。

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