第一章　绪论

月经病学，泛指与月经或周期有关的各种病证，同时亦概括生理、病理学，但主要内容包括经期、经量、经色、经质和月经气味等的异常，还包括周期中经间排卵期、行经前后期所出现的非常明显的证候，以及初潮期、绝经期的一段时间内所出现的诸种病证，或者某一主症非常突出，足以影响生活、工作或者学习者，同时结合我们长期对月经病及月经周期中观察所得的经验和体会而论述之，本章先叙述月经病的简要发展史和今后展望。

月经病学的发展，虽然较产科起步为晚，但据文献记载亦颇为不迟。溯本求源，还应从《内经》开始。大约在春秋战国时代，我国医学已形成了一个比较完整的理论体系，我国现存较早的医学典籍《黄帝内经》就是成书于这一时期。书中涉及月经的条文就有多处，如月经的生理，《素问•五脏别论》指出了女子胞为“奇恒之府”，是产生月经的脏器。《素问•上古天真论》指出“女子……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七而任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。明确指出了正常女子，二七即14岁左右开始来经，到了七七即50岁左右月经闭绝，而且亦为今人所倡导的肾气—天癸—冲任脉生殖生理轴奠定了基础；在病理方面，《素问•评热病论》中说：“月事不来者，胞脉闭也，胞脉者，属心而络于胞中，今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也”。说明由于心气阻滞，胞脉闭塞，血气不行，所以经闭不行。《素问•阴阳别论》又说：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。”说明胃肠与心脾的病变，同样可导致闭经，《灵枢•水胀篇》中讲得很清楚“石瘕生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当泻不泻，衃以留止，日以益大，状如怀子，月事不以时下。”在治疗方面，亦提出了四乌贼骨一茹丸治疗闭经的方药。到了公元三世纪汉代张仲景所撰著的《金匮要略》，其中有妇产科内容三篇。一篇是专门论述妇科疾病，提到了“热入血室”、“经水不利”、“痛经”、“陷经漏下”，并提供了胶艾汤、红蓝花酒、抵当汤等月经病常用方剂，为后世月经病学的发展奠定了基础。西晋太医王叔和在其所著的《脉经》里，对女子的生理和病理现象有了进一步的认识，提出了“经一月再见”的频发月经、经水3个月一行的居经、一年一行的避年、女子怀孕以后仍按月行经的激经等异常月经。公元七世纪的隋代，巢元方等集体编写《诸病源候论》，其中37～44卷是专论妇产科的病因、病理、证候，丰富和发展了中医月经病学的内容。认为月水不调的原因是冷热失调，并指出：“寒则血结，热则血消，故月水乍多乍少，为不调者”。月水不通的原因是由于风冷乘体虚之时入于胞络，使气血涩闭所致。如血结于内，久之则可形成“血癥”；风冷与血气相搏则可及引起月水来腹痛。并指出崩漏是由虚损，劳累过度所致。这种风冷致劳累虚损加剧病情的观念，对后世有着较大的影响，公元七世纪的唐代，孙思邈所撰《备急千金要方》和《千金翼方》将妇人方三卷列在最前面，并在序列中说：“先妇人、小儿，后丈夫，则是崇本主义也。”书中较为系统地介绍了月经的生理、病理、防治，《千金翼方》不仅对月经病作了更详尽的论述，而且还对妇科用药进行了归类，如治崩中下血的伏龙肝、桑寄生、白薇、茅根、龙骨、阿胶、地榆、乌贼骨、茜草根、大小蓟、艾叶等，治女人经闭的大黄、蛴螬、虻虫、虫、水蛭、川芎、紫葳、黄芩、牛膝、瞿麦、当归等，治疝瘕漏下的牛漆、苁蓉、蛇床子、黄芪、禹余粮、阳起石、花椒等，为月经病的临床治疗用药提供了许多宝贵经验。公元12世纪的宋代有记载的两本重要的妇科著作，一是陈静复著的《陈素庵妇科补解》，现剩的系陈静复之十九世裔孙陈文昭以《素庵医要》中的妇科部分为蓝本，加以补充解说而成。全书分调经、安胎、胎前杂症、临产后众疾五门，共167论，书中有很多精辟的理论，如调经门中以经色来判别疾病的寒热虚实；论调经与通经不同，论经前、行经或经后，痛经的性质不同；陈氏在推求病因时，常综合历代医家的病因学说，从六淫七情脏腑气血等方面去探求，并结合经络学说来确定病位，给治疗提供依据。书中陈氏多处提出痰郁致病的妇产科新的病因学说，认为郁可致经闭，痰可致经水不通等，在治疗上该书充分体现了妇产科领域辨证论治的灵活性，是当时妇产科中辨治的典范。另一是陈自明所著《妇人大全良方》，或称《妇人良方大全》、《妇人良方集要》，全书共24卷，分为调经、众疾、求嗣、胎教、妊娠、坐月、产难及产后等八门。每门又分若干病证，依各病的病因证候治法，方药来论述，共266论，118张方，并附有薛氏验案48例，书中援用参考书约80多种，参考其他医家的医论或方剂约50余家，由此可见该书搜集资料之丰富了，无怪王肯堂在《女科证治准绳》序中说：“《良方》出而闺阁之调将大备矣。”本书的学术特点体现在月经病方面，第一是风冷致病，承袭了隋唐外因风冷学说，所以提出了温散的方药，制定了桂枝红花汤、温经汤等著名方剂；第二是肝脾损伤气血不足，亦秉承《金匮要略》的扶正思想，为后世数百年来运用四物汤加减治疗妇科疾病的理论指导。公元13世纪元代医家朱震亨（朱丹溪）所著《丹溪心法》，在调经方面，他提出气主血配的理论。认为“经水者，阴血也，一血为气之配，气热则热，气寒则寒，气升则升，气降则降，气凝则凝，气滞则滞，气清则清，气浊则浊，往往见有成块者，气之凝也。将行而痛者，气之滞也。来后作痛，气血俱虚也……错经妄行者，气之乱也。紫者，气之热也”。这与有宋以来的“大率治病，先论其所主，男子调其气，女子调其血”的论点迥然有别。以治气来治疗月经病，已脱离见血治血的窠臼。朱氏另一特殊贡献，在于论治痰湿。他认为月经色淡、经水过期、经闭、崩中、带下、不孕，均可由痰湿作祟，故提出以“二陈加川芎、当归治疗痰多的过期色淡者；以导痰汤加黄连、川芎”治疗“躯脂满溢经闭”者；用南星、苍术、川芎、香附作丸治疗“痰多占住血海地位，因而下多者”；“肥人多湿痰”，以海石、半夏、南星、炒柏、苍术、芎、椿皮、青黛之类治之。又进而指出“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰，用星、夏、苍术、川芎、防风、羌活子、滑石或导痰汤之类”。这些认识，比较深刻，弥补了前人的不足。公元14世纪中叶至18、19世纪，明清时代，妇科的发展更为明显。万密斋一生著作颇丰，在妇科方面以《万氏妇人科》最具代表性，万氏辨证以肝、脾、肾立论，用药以培补气血，调理脾胃为主，认为“妇人经后不调有三：一曰脾虚，二曰冲任损伤，三曰脂痰凝塞。”书中对诸多月经病的论述扼要，立法得当，遣方用药简明，对指导临床实际具有一定参考价值。王肯堂综合了前人有关女科的论述和治疗方药，特别是以《妇人大全良方》为蓝本，分门别类，次第编写《证治准绳•女科》，他说：“是篇务存陈氏（指陈自明《妇人大全良方》）之旧，而删其偏驳者……至薛氏（指薛氏的《校注妇人良方》）之说，则尽收之”，在“调经门”中先列“经候总论”，以论述月经和病变的机理，次述诊断，再次分述各种月经病的治法和方药，条理分明，博而不杂，对月经病进行了比较系统的论述，对后世的影响也较大。特别是搜寻了袁了凡《丹经》对月经周期中排卵的一段描述，如说“凡妇人一月经行一度，必有一日氤氲之候……此的候也，乃生化之真机……顺而施之，则成胎矣”，明代有此见地，是难能可贵的。继王肯堂《证治准绳•女科》之后约20年，明代医家武之望以王氏之作为蓝本，结合自己的临证经验，著成《济阴纲目》一书，本书对月经病的论述纲目分明，有论有方，引录资料丰富，选方也较实用，武之望氏在“调经大法”中，从辨证上先分“不调”、“不通”两大类；次分为“兼通”、“兼热”四大类；又分为“赶前”、“退后”、“血滞、“血枯”、“常痛”、“暂痛”、“血积”、“血虚”八小类，犹如抽丝剥茧，愈分愈细，纲举目张，有条不紊，记载广泛，内容丰富，临床实用价值较大，确是一本颇有影响的书籍。张景岳著《妇人规》是一部既有理论，又有治疗方药，系统性较强，颇具特色的妇科专著，内容分总论、经脉、胎孕、产育、产后、带浊、梦遗、乳病、子嗣、癥瘕、前阴十类。每类分若干证，先论理，后辨证立方，由于张氏对《内经》研究颇深，谙熟各家学说，临床经验丰富，因此在妇产科的理论与临床方面，都有不少建树和创新，对妇人经脉病，论述尤为细致，并列在篇首，他认为妇女的特点，主要在于冲任、脾肾、阴血。曾说：“脏腑之血，皆归冲任，冲任为月经之本，四脏相移，必归脾肾。盖阳分日亏，则饮食日减，而脾气胃气竭矣；阴分日亏，则精血日涸，而冲任肾气竭矣。阳邪之至害必归阴，五脏之伤，穷必及肾，此源流之必然，即治疗之要着。”所以张氏的学术观点是“阳非有余，真阴不足”，是研究阴阳的名家，立法慎用苦寒攻伐，用药多施温补，对经病治疗，认为行经之际，大忌寒凉，主张“补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室”。重视肾阴阳的治疗，创制的方剂很多都是妇科中具有代表性的。如大营煎、左归丸、左归饮、右归丸、右归饮、加减一阴煎、决津煎、保阴煎、归肾丸、毓麟珠、固阴煎等，都是疗效很高的妇科名方。对妇科学的发展有着重要意义。明末清初，傅青主是一位颇有影响的医家，尤以妇科著称，《傅青主女科》是其代表作。内容有：带下、血崩、鬼胎、调经、种子、妊娠、小产、难产、正产、产后等10门，共77篇，论述妇产科各病证治。该书的学术特色，是议病不落窠臼，常有自己独特的见解。往往先提出纰缪的论点，再引出正确的思路，写作上别具一格，书中所用的方剂极少是前人使用过的，这些方剂的创制，药味精简，君臣佐使非常分明，方意清晰可辨，有很高的临床疗效，这是该书流传甚广，深受临床医家所喜爱的主要原因。此外还在于本书有深广的理论阐述，五行与阴阳八卦的运动规律，时有所论。辨证以脏腑、冲任、精气血为中心，治病强调扶正，即使在病邪侵扰的状态下，仍以扶正为主，因此，健脾、调肝、补肾诸法均有较多的创新和发挥。该书是清代妇科书籍中影响最大的一部，具有较高的临床参考价值。清太医吴谦编纂了《医宗金鉴•妇科心法要诀》。该书开篇即设“调经门”，次第并列“经闭门”、“崩漏门”等有关月经病的理论与临床证治。其调经门内设有妇科总括、天癸月经之原、月经之常、月经异常、外因经病、内因经病、不内外因经病、血色不正病因、气秽清浊病因、衍期前后多少、经行发热时热、经行寒热身痛、经行腹痛证治等，在每一项之下，先列歌诀，如论月经的“气秽清浊”病因指出：“热化稠粘臭必秽，寒化清澈臭则腥，内溃五色有脏气，时下而多命必倾”。随即加注云“凡血为热所化，则必稠粘臭秽，为寒所化，则必清澈臭腥。若是内溃，则所下之物杂见五色，似乎脓血，若更有脏腐败气，且时下不止而多者，是色证也，其命必倾矣”。本书的特点在于“理求精当，不苟奇袤，词谢浮华，惟期平易，证详表里阴阳虚实寒热，方按君臣佐使性味功能，酌古而准今，芟繁而摘要”，是一部切于实际，易学易用，易诵易记，流传颇广的书籍。明清时代，涉及月经病的著述颇多。如伟大的医药学家李时珍的《本草纲目》、《奇经八脉考》和《濒湖脉学》中对月经的理论。叙述甚详，发挥甚多，留下了很多的理论阐发和行之有效的药方。又如赵献可的《医贯》，孙一奎的《赤水玄珠全集》，肖庚六的《女科经纶》，汪昂的《医方集解》，冯兆张的《女科精要》，程国彭的《医学心悟》，叶桂的《叶天士女科证治秘传》，沈金鳌的《女科玉尺》，陈念祖的《妇科要旨》，沈尧封的《沈氏女科辑要》，萧山竹林寺的《女科》著作，以及王清任的《医林改错》等，对月经病均有不少的论述，并且有些理论与创立的方剂对月经病学的发展创新产生了积极的影响。清末以来，月经病学也取得了一定的进展，如清末名医唐容川、张锡纯等人，虽没有月经病专著，但在其著述中均论述了不少有关内容，唐容川在治疗血证的具体措施上，提出了止血、消瘀、宁血、补血四个大法，对后人治疗妇科血证亦有很大的启迪。张锡纯创制的专门治疗月经病的理冲汤、理冲丸、安冲汤、固冲汤等疗效显彰，迄今仍为临床治疗月经病所常用，张山雷则以清代沈尧封的《女科辑要》为基础，结合自己的临床经验加以注释并引申其义著成《沈氏女科辑要笺正》。恽铁樵撰有《妇科大略》，对月经病的发展均起到了积极作用。

近数十年来，妇女在社会上与家庭中的地位不断提高，其所患疾病也日益受到各方面的重视，众多的著名中医妇科专家都将宝贵经验撰写出来留给后人，有些人互相组织起来，编写了中医妇科，特别是月经病学，或者中西医各取所长的中西医结合妇科较全面的著作，为丰富和发展中医妇科学和中医颇具特色的月经病学做出了较大的贡献。但是距离当前的要求很远，跟不上时代发展的步伐，因此，我们展望中医妇科学，尤其是月经病的发展，必须重视传统的整体观念，辨证论治，不仅要深入研究妇专科的问题，而且更要研究天、地、人之间的大整体关系，即脏腑、经络与自然界、环境、人际之间的阴阳五行运动规律。如果说古代医家在实践基础上把古代哲学概念引入到医学之中，以此为框架，构筑了中医药的理论体系，那么，在社会—心理—医学模式转变的今天，就应该继承前人的理论基础，要学习《内经》甚至《周易》、《河图》、《洛书》等，把前人的阴阳五行、九宫八卦、五运六气、子午流注等理论，在现代哲学的统率下，结合天文学、气象学、遗传工程学、生物学、医学心理学、时间医学等，构筑新的医学理论体系，同时借助现代妇科学各种微观检测手段，把深层次的内分泌激素、微量元素等检测出来，进行深入细致的观测和研究，建立妇专科的生理病理学，通过实践、实验，逐步建立和发展新的中医妇科学、月经病学，以推动中医妇科学的不断发展。