第八节　癃症的虚实辨证

【原文】帝曰：有癃者，一日数十溲，此不足也；身热如炭，颈膺如格，人迎躁盛，喘息气逆，此有余也；太阴脉微细如发（髪）者，此不足也。其病安在？名为何病？岐伯曰：病在太阴，其盛在胃，颇在肺，病名曰厥，死不治，此所谓得五有余二不足也。帝曰：何谓五有余二不足？岐伯曰：所谓五有余者，五病之气有余也；二不足者，亦病气之不足也。今外得五有余，内得二不足，此其身不表不里，亦正死明矣。

【提要】讨论癃症的病机及辨证，文献在这里的寓意是要认识虚实夹杂证的主次，对启发临证辨证思维有益。

【讲解】问曰：有病小便不利者，尿意频频而实又解不出，即“一日数十溲”，看起来属虚证，实为气不足也，如老年人的前列腺问题等；有的同时伴有高热，即“身热如炭”，且“颈膺如格”，“颈”是脖子，“膺”是胸，及颈部、胸部像是有东西在里面阻塞住了一样难受，“人迎脉躁急，喘息气逆”，一派“有余”之象；有的“太阴脉微细如发”，“太阴脉”是指寸口脉象，脉象微细如发丝，与人迎脉之躁盛完全不同，一派虚象。“其病安在？名为何病？”这些都是什么病？病机是怎样的？

“癃”与“隆”古为通用字，“癃”就是小便不通利，该病涉及多个脏腑。“病在太阴”，包括足太阴脾、手太阴肺；肺为水之上源，脾主运津液，这都与小便有直接的联系，脾肺之气不足，脾气不运、肺气不行，故“一日数十溲”。但此病又有些实象，故曰“其盛在胃”，胃上还有热邪，所以“身热如炭，颈膺如格，人迎脉躁盛”。此病因与肺有关，故曰“颇在肺”，所以会喘息气逆。病在手、足太阴，病机有虚有实，阴不入于阳而胃热盛，阳不入于阴而太阴脉虚，阴阳皆逆，是此病的基本病机，故曰“病名曰厥”。凡正虚邪盛之病，治疗的难度都比较大，故曰“死不治”。若是邪气盛而正气不伤，这种情况问题不大，或是正气虽虚而邪气不盛也比较好办，这个病的难点在于“此所谓得五有余二不足也”，即身热如炭、颈膺如格、人迎躁盛、喘息、气逆等反映出邪有余，一日数十溲、太阴脉细微如发等反映出正不足，总的病机是脾虚胃实关乎于肺，三阴之气大伤而阳明邪气独盛。这种病很严重，治疗起来很棘手。

问曰：“何谓五有余二不足？”“所谓五有余者，五病之气有余也”，“五病”的“五”字是多余的，应做“所谓五有余者，病之气有余也”。所谓“五有余”就是邪气有余。“二不足者，亦病气之不足也”，所谓“二不足”是指病人的正气不足，“病”字是动词，即病于手、足太阴之气不足。“今外得五有余，内得二不足，此其身不表不里”，“不表不里”是说补虚会妨碍邪气之实，泻实会妨碍正气之虚，故“亦正死明矣”，意思是治疗的难度大。当然，从今天的临床来看，虚实夹杂证为常见证，并不是很难治，关键要掌握驱邪、扶正的主次。如若寸口脉之太阴细微如丝，扶正是很主要的，在扶正的基础上，再来逐渐地各个击破，或者先退热，或者先降气。对身体壮的人可以先解热，先表后里，或是在清解之中而养太阴也可。若是老年性的前列腺炎，就不是那么容易治疗了，尤其是前列腺炎伴有感染的情况。单纯的老年性前列腺炎，属虚证可用“补中益气汤”，属实证可用“龙胆泻肝汤”，对这样“一日数十溲”的情况还是有疗效的。