第五节　痹症与之营卫

【原文】帝曰：营卫之气亦令人痹乎？岐伯曰：营者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也，故循脉上下，贯五脏，络六腑也。卫者，水谷之悍气也，其气慓疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹。逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。帝曰：善。痹，或痛，或不痛，或不仁，或寒，或热，或燥，或湿，其故何也？岐伯曰：痛者，寒气多也，有寒故痛也；其不痛不仁者，病久入深，营卫之行涩，经络时，故不通，皮肤不营，故为不仁；其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也；其热者，阳气多，阴气少，病气胜阳遭阴，故为痹热；其多汗而濡者，此其逢湿甚也，阳气少，阴气盛，两气相感，故汗出而濡也。帝曰：夫痹之为病，不痛何也？岐伯曰：痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒，故具此五者，则不痛也。凡痹之类，逢寒则虫，逢热则纵。帝曰：善。

【提要】从营气、卫气的生理来阐述痹症的病机。

【讲解】问曰：“营卫之气亦令人痹乎？”痹症与运行于经脉之外的卫气和运行于经脉之内的营气有什么关系呢？

先看营气的生理。营者来自“水谷之精气”，营气能够到达五脏六腑，即“和调于五脏，洒陈于六腑”，因为营气“乃能入于脉也”，可以“循经脉上下”，而“贯五脏，络于六腑”。

再看卫气的生理。卫者是“水谷之悍气也”，“悍”是强有力的意思，与营气比较来看，卫气在人体中的运行比营气要强而有力得多，故曰“其气慓疾滑利”；“慓”是“强”之意，“疾”是“快”之意，卫气流动既有力又迅速，所以卫气“不能入于脉”，而是行于经脉之外。行于经脉之外的卫气也是循经而行的，如太阳经从头到足，卫气也是循太阳经的经脉从头到足。在体表，卫气行于“分肉之间”，这是因为皮肤中存有三阳经的络脉。在体内，卫气充满于脏腑之间，故曰“熏于肓膜，散于胸腹”，“肓膜”是脏腑之间的空隙，“熏”是温养之意；营气是阴气，其作用是濡养，卫气是阳气，其作用是温养，人体恒定的温度是靠卫气来维持的。

“逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹”，这里所谓“逆”“从”，是针对营卫之气的生理来说的。若营卫之气强健，不与风寒湿气相合，就不会病痹；若营卫之气虚弱，风寒湿邪进入营分、卫分，就会病痹。合与不合，取决于营卫之气的强弱。

问曰：痹症是风、寒、湿邪气所致，为什么会或痛、或不痛、或不仁、或寒、或热、或燥、或湿等种种不同的表现呢？

寒气盛者为“痛痹”，这是寒邪的性质所决定的，寒性收引、凝结，经脉收引凝结所以疼痛严重，这符合临床所见。疼痛的严重程度，与寒气盛的程度成正比，故曰“痛者，寒气多也，有寒故痛也”。

有的痹症表现为“不痛”，而是“不仁”，即肌肤的知觉迟钝，或是对寒热感觉迟钝，或是对疼痛的感觉迟钝，都叫“不仁”，是肌肤知觉异常的表现。一是由于风寒湿气“病久入深”，从皮毛深入到肌肉之中，影响了营卫气之运行，故曰“营卫之行涩”；二是“经络时踈”，“踈”者“少”之意，营卫之气少了，不能润养、温养经脉，“故不通”，“通”字是“痛”字的误写，这里是在解释“不痛”嘛。“皮肤不营，故为不仁”，“营”是“营养”之意，皮肤缺乏营卫之气的营养，所以就表现为麻木不仁；如固定一个姿势的时间长了就有发“麻”的感觉，这是营血运行不好的缘故；如寒冬时节因天气冷而手足有冻“木”的感觉，这是阳气运行不够的缘故。这是对“麻木”的基本认识，如用“黄芪五物汤”治疗“血痹”，就要用大量的“黄芪”来解决“经络时踈”的问题。

有的痹症表现为“寒”证，症见四肢关节发凉、畏寒等，这是因为“阳气少，阴气多”的缘故，关键是卫阳少了，卫气不能温养的缘故。“阳气少，阴气多”有两种情况：有的是由于阳气少而寒湿邪气重了，多属实寒；有的就是阳气少了，而寒湿邪气并不重，多属虚寒，临床上所谓的虚寒证，主要是虚而不是寒。“与病相益”是指阳气少而阴气多的情况，意思是本来阳气就少，阴气再多阳气就更少了。“故寒也”，所以病人特别怕冷，尤其关节特别感觉凉。如果属于虚寒痹症，那就是“桂附八味丸”证；如果是阳不足而寒湿重，那就是“乌头汤”证了，要用大量的“乌头”才能够温散寒湿。

痹症的“热者”临床上虽不多见但还是存在，如风热证、湿热证，具体表现为或皮肤或关节的热痛，特别是关节的热痛多见，这是因为“阳气多，阴气少”的缘故。一般“阳气”是指人体正气，这里的“阳气”是指阳热邪气；一般“阴气”多指寒湿邪气，这里的“阴气”是指脏气，要这样来理解“阳气多，阴气少”。“病气胜阳遭阴”是什么意思呢？“病气胜”是说邪热重，如临床上见到风湿热证的关节肿大；“阳遭阴”，“遭”在《甲乙经》中是“乘”字，我看“乘”字比“遭”字更贴切些，“乘”是“加之”之意，即阳热邪气加之于经脉中的营气，这是“阳遭阴”的意思。“故为痹热”，《甲乙经》中为“故为热”，没有“痹”字，本来讨论的就是痹症嘛。

湿痹又有什么表现呢？湿痹者“多汗”，皮肤经常是湿润的，很少有干爽的时候，故曰“多汗而濡”，这是湿气太重的表现。为什么会这样呢？因为“阳气少，阴气盛”，这个“阳气”是指人体之正气，这个“阴气”是指湿邪，即阳气少而不能抵御阴寒湿气的缘故。阳气越虚阴寒越胜，于是“两气相感”，“两气”是指正气与邪气而言，即阳气虚而邪气胜，“故汗出而濡也”。“两气”相较关键在阳气虚，主要矛盾在于“阳气少”，治疗时只有把阳气扶起来了，才能排除湿气，单靠药物去祛除湿邪是不够的，这就要温阳祛湿。

问曰：“夫痹之为病，不痛何也？”痹症不疼，又是什么原因呢？有的痹症表现主要不在“痛”，还有其他的一些表现，如有的周身发沉，有的筋脉拘挛，有的肌肉麻木不仁，有的关节寒凉。风寒湿邪痹阻在骨，则表现为身重；风寒湿邪痹阻在筋，则表现为筋脉拘挛；风寒湿邪痹阻在肉，则表现为肌肉麻木不仁；风寒湿邪痹阻在皮，则表现为畏寒怕冷。“故具此五者，则不痛也”，像这样的一些痹症就没有“痛”的表现。

这里不知道是不是有脱文，因为没有谈到“燥痹”，但前面有“或燥”的提法。临床是有燥痹的，症见皮肤干燥、无汗，而且表现还很严重。有的因于湿，湿邪阻滞经脉，经脉不能流通，营气不能流通，所以无汗；有的是因于热，燥热伤津而无汗。

文献最后说“凡痹之类，逢寒则虫，逢热则纵”。这个“虫”字应该是个错字，有两种可能：一是“螣”（音“疼”）字的简略写法，因为“螣”也有个虫字，“逢寒则螣”，“寒气胜者为痛痹”嘛，寒气胜之痹以疼痛为特点；一是“急”字之误，在《甲乙经》中是个“急”字，“逢寒则急”，寒盛经脉拘挛，这个“急”字容易理解，且与后面的“纵”字是对待的。有的注家说是“如虫行”，寒证不见“如虫行”的症状，只有风证可见“如虫行”，所以这个“虫”字在这里是不对的。总之，痹症基本上可分为寒、热两大类，“风湿”也属寒一类，这与临床相符，痹症寒湿证多，而热证少。

答　疑

问：怎样理解“夫痹之为病，不痛何也？岐伯曰：痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒，故具此五者，则不痛也。凡痹之类，逢寒则虫，逢热则纵”？

痹症为什么不痛？这是气血不足病邪更加深入的表现，这是比疼痛更严重的现象，“痛”说明气血还能周流，“不痛”说明气血不足而不能为之周流了。在《素问·阴阳应象大论》中谈到气伤之痛，痛总是在气分，《素问·举痛论》篇也有这个精神。结合这里“凡痹之类，逢寒则虫，逢热则纵”来理解，我的看法是凡是气虚而邪气又不很重的，一般都不痛。

问：怎样理解“宗筋”？

“宗筋”可以理解为“总筋”，意思就是全身筋脉之气所聚会的地方。人体的宗筋所会是指“前阴”部位。宗筋之气主“束骨而利机关也”，全身大小关节都由宗筋来主持，以保证运动自如。