第一节　风寒湿与痹症

【原文】黄帝问曰：痹之安生？岐伯对曰：风、寒、湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。帝曰：其有五者何也？岐伯曰：以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此者为肌痹，以秋遇此者为皮痹。帝曰：内舍五脏六腑，何气使然？岐伯曰：五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾；筋痹不已，复感于邪，内舍于肝；脉痹不已，复感于邪，内舍于心；肌痹不已，复感于邪，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。所谓痹者，各以其时重感于风、寒、湿之气也。

【提要】明确指出风、寒、湿三邪是痹症的主要致病因子，这些致病因子侵犯人体后，随内舍外合之不同而发生不同的病变。

【讲解】问曰：“痹之安生？”痹症是怎样发生的呢？“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，“杂至”不是说“三气”同时致病，风、寒、湿可单独致病，也可致病因子复合而至，如风寒、风湿、寒湿致病等，这是“杂至”的意思。风、寒、湿三气杂至于经脉，影响经脉血气的正常运行，血气痹着经脉而不行，这就是痹症的基本病机。

“其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”，风气盛、寒气胜、湿气胜各自的临床表现特征是不同的，这是由风、寒、湿三气不同的性质所决定的。“风邪”善行数变是其特点，因此临床的表现特征是“游走不定”，或上、或下、或左、或右，因此称作“行痹”，又叫做“走驻”，即病变部位不固定。“寒邪”主收引、凝结，经脉气血运行受到寒邪的影响，其临床的表现特征是“疼痛”，而且疼痛比较剧烈。“湿邪”重着是其特点，因此临床的表现特征是“固定不移”，因此称作“着痹”，所谓“着痹”，一是指病变部位比较固定，不管是疼痛还是麻木，总在一个位置上；其次是指湿气偏胜的痹，全身发沉是其特征，或腿沉，或手沉，或某些大关节发沉，沉重而不能自如地运动，这是着痹的特征性表现。在《素问·生气通天论》中有“因于湿，首如裹”的描述。行痹、痛痹、着痹，在今天的临床还属常见的病证，其表现与上述的描述基本是一致的。

问曰：“其有五者何也？”在临床上所见痹症，不仅仅是行痹、痛痹、着痹这三种，还有五种痹症，这是什么情况呢？痹症发作有明显的季节性，这一点在临床上表现也很突出，在座的同学可能都有治疗痹症的经历，会有这个体会。但这里讲春、夏、长夏、秋、冬五个季节与痹症的关系，与临床所见不一定相符，怎样理解这五个季节的痹症呢？这其中包含了五脏的发病特性。“冬遇此者”是说属肾阳虚的痹症，如素体阴寒气盛的人，表现来的就是“骨痹”，肾主骨嘛；“春遇此者”，春应肝，肝主筋，故可表现为“筋痹”；“夏遇此者”，夏应心，心主血脉，故可表现为“脉痹”；“至阴遇此者”，至阴应脾，脾主肌肉，故可表现为“肌痹”；“秋遇此者”，秋应肺，肺主皮毛，故可表现为“皮痹”。要从两个方面来体会，即季节性和五脏发病特点，后者是主要的。

这段文献还有要结合病人体质来认识的意思。是阳虚体质，是阴虚体质，是气虚体质，是血虚体质，还是湿热体质？不同体质的人反映出的痹症特点是不一样的。在临床上辨痹症，除了季节性外，要结合病人的体质来辨证，病人体质反映出的是脏腑功能的不同状态，由此辨痹，才有临床指导意义。

还有一点要注意，关于痹症的分型，不是说痹症除了行痹、痛痹、着痹之外还有五种痹，不能这样来理解。随季节犯痹症者，有的属行痹，有的属痛痹，有的属着痹。辨春夏秋冬的意义是什么呢？实质是辨痹症的阴阳寒热属性，以及辨脏腑间的关系，把春夏秋冬所应的五脏与风、寒、湿结合起来进行辨证分析。如行痹、痛痹、着痹，是从病因来辨证的，不同病因的痹症其发病特点不同；而致病因子在肝、在脾、在肾、在肺、在心的不同，其发病的特点又不相同。在临床上，痹症的病因和病位两者是不可割裂的。如风气盛，风盛在哪一经？是盛在肝经？还是盛在脾经、肾经？这是需要仔细分辨的。

问曰：“内舍五脏六腑，何气使然？”脏腑痹的病机是什么呢？“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也”，这就是痹症的基本病机。“合”是“相应”之意，各脏在体表有其所合的部位，如骨为肾之合，筋为肝之合，脉为心之合，肌为脾之合，皮为肺之合等；痹症发病是由风、寒、湿侵入经脉引起，久之就要传变，传变到所合之脏，即肝心肺脾肾，这就是“内舍于其合”的意思。即“故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。筋痹不已，复感于邪，内舍于肝。脉痹不已，复感于邪，内舍于心。肌痹不已，复感于邪，内舍于脾。皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。”所谓“复感于邪”，是说本已有了痹症，又复感外邪，则加速了从表入里、从外入内的病变进程，即从骨到肾，从筋到肝，从脉到心，从肉到脾，从皮到肺，这里是在强调传变。

“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”这个“重”字是不必要的，《甲乙经》里就没有这个“重”字，痹症不一定都有“重感”问题。“痹”是指五痹，即筋痹、骨痹、脉痹、肌痹、皮痹；“时”是指五脏所主之时，肝主春，心主夏，脾主长夏，肺主秋，肾主冬。临床上辨痹症，重要是辨其在筋、在骨、在肌、在皮、在脉，掌握了外在病变表现，便可探索这些病变与内脏的关系。

此节为临床如何对痹症进行辨证，有两点提示：一是要从行、痛、着等来分辨痹症的病因，是风偏重，寒偏重，还是湿偏重；二是要结合脏腑辨证，来分析痹症的病位。这两个方面，对临床辨痹是缺一不可的，痹症的临床辨证取决于对病因、病位的把握。