第二章　验案撷英

第一节　肺系病证

一、感　冒

医案1：寒包火证

李某，女，40岁。2009年3月30日初诊。

【主诉】感冒、咳嗽1个月。

【病史】1个月前感冒，咳嗽，咯痰量多，色黄白，质黏，伴胸闷，出虚汗，全身乏力，畏寒怕冷，鼻出热气，舌质红，苔根部厚，脉沉。曾服“消炎、止咳”西药，名量不详，效果欠佳。胸片：支气管炎。化验血常规正常。平素经常感冒、咳嗽，平均2～3月发作1次。

【中医诊断】感冒。证属外寒内热，痰湿蕴肺。

【西医诊断】支气管炎。

【治法】解表清里，化痰止咳。

【方药】生麻黄6g，杏仁泥10g，生石膏30g，薏苡仁30g，鱼腥草30g，蒸百部12g，川贝母10g，猫爪草30g，生桑皮15g，清半夏10g，川厚朴6g，化橘红12g。6剂，水煎服，日1剂，分2次口服。

4月10日二诊：服药9剂，感冒、咳痰好转，入睡困难，多梦，手足凉，舌质淡，苔薄，脉沉弱。治宜化痰安神。温胆汤加味。

处方：茯神20g，广陈皮10g，清半夏10g，淡竹茹10g，炒枳壳12g，焦远志12g，炒栀子12g，淡豆豉12g，炒枣仁40g，生龙骨、生牡蛎各30g，广郁金15g，浮小麦30g，粉甘草5g，大枣5枚。10剂，水煎服，日1剂，分2次口服。

1年后因胃炎来诊，诉服上药后感冒、咳嗽悉愈，至今未发。

【按语】患者平素体弱，卫外不固，易于感邪。肺为娇脏，不耐寒热，肺气亏虚，则畏寒怕冷；卫表不固则易出虚汗；正气不足则乏力身困；痰湿蕴肺，则咯痰量多；外寒袭肺，内热难以外达，则鼻出热气，舌质偏红。治以外散寒邪，内清里热，方用麻杏甘石汤为主，加鱼腥草、猫爪草清热解毒，薏苡仁清热利湿，川贝母、清半夏、川厚朴、化橘红化痰止咳。二诊时表邪已解，治则调整为化痰安神为主，并以甘麦大枣汤补益心脾，缓以治本。

医案2：体虚感冒

陈某，女，38岁。2008年5月28日初诊。

【主诉】反复感冒、咳嗽两年余，复发1周。

【病史】近两年反复感冒，咳嗽，1周前复发。现症：畏寒，咽喉痛，咳嗽，痰多，色黄白。舌质淡红，苔黄白厚腻，脉滑。

【中医诊断】感冒、咳嗽。证属卫外不固，痰热蕴肺。

【治法】益气固表，化痰止咳。

【方药】生黄芪25g，防风10g，软柴胡10g，嫩黄芩15g，杏仁泥10g，浙贝母20g，射干10g，天竺黄6g，胆南星9g，前胡、延胡索各12g，炒莱菔子20g，炙枇杷叶20g。10剂，水煎服。

6月9日二诊：服药有效，咳嗽减轻，痰多色白。上方去浙贝母、前胡、延胡索，加半夏10g，广陈皮9g，川厚朴7g，黄芪10g。10剂，水煎服。

6月26日三诊：畏寒、咳痰明显减轻，自觉咽痒，大便干燥。

处方：炒莱菔子20g，川贝母10g，秋桔梗10g，生黄芪30g，防风10g，软柴胡10g，清半夏10g，嫩黄芩12g，青礞石12g，化橘红12g，胆南星8g，炙枇杷叶15g。10剂，水煎服。

【按语】该患者卫外不固，则易感外邪，畏寒怕冷，反复感冒；肺气不利，上逆为咳；痰湿蕴肺，入里化热，则痰多色黄白。舌质淡、苔黄白厚腻、脉滑为表虚兼有痰热之虚实夹杂表现。治疗以黄芪、防风实卫固表，取“玉屏风散”之意，但此处去白术，防其温燥太过。以柴胡和解表里，透表泄热，黄芩清热燥湿，凉血解毒，杏仁泥、浙贝母、射干、止咳化痰平喘，天竺黄、胆南星清热化痰，前胡、延胡索、炒莱菔子、炙枇杷叶宣肺止咳。至三诊更加川贝母、清半夏、胆南星化痰止咳，青礞石坠痰下气，兼可平肝；化橘红止咳化痰，理气健脾。

医案3：阴虚感冒

赵某，男，32岁。2009年11月21日初诊。

【主诉】感冒、咳嗽10天。

【病史】10天前感冒，咳嗽，自服“感冒药”后，症状稍减。现咽干咽痒，口干，咳嗽，咯痰量少，鼻通气不畅，涕黄。面部疖肿。舌边尖红，苔白，脉稍数。平素经常感冒、干咳，咽喉不适。

【中医诊断】阴虚感冒。证属风热袭肺，阴虚火旺。

【治法】滋阴清热，化痰止咳。

【方药】加减葳蕤汤增损。明玉竹15g，秋桔梗12g，白薇20g，淡豆豉12g，薄荷叶6g，南沙参、北沙参各30g，川贝母12g，辛夷花8g，鱼腥草30g，金银花20g，净连翘20g，广藿香12g，佩兰叶12g，粉甘草6g。7剂，水煎服，日1剂，分2次口服。

12月5日二诊：感冒大愈，鼻窍已通，咳嗽有痰，夜间失眠，面部起疖肿。

处方：明玉竹15g，细石斛15g，麦门冬15g，炒山药20g，鸡内金20g，南沙参、北沙参各30g，炒枣仁30g，焦远志12g，金银花30g，净连翘30g，川贝母10g，春砂仁6g。10剂。

以上方为主调理半月，诸症皆愈。

【按语】该患者反复感冒，肺气不利，常服“感冒药”，发散太过，伤及肺阴，故咽干、咽痒、咯痰量少等均为肺阴亏虚之征。阴虚火旺，上炎于面，则面部疖肿。治以加减葳蕤汤滋阴清热，并加南沙参、北沙参养阴生津，川贝母润肺化痰，辛夷宣通鼻窍，鱼腥草、金银花、净连翘清热解毒，辛凉解表，广藿香、佩兰芳香化湿。二诊更加石斛、麦门冬滋阴，鸡内金消积滞、健脾胃，春砂仁化湿和胃，培土以生金；枣仁、远志安神定志，兼可化痰。此案特点在于滋阴勿忘清热解毒，以防滋腻太过，湿聚化热，反可能使病势缠绵难愈。而清热解毒之剂与养阴药合用，则清热与养阴并举，

二、咳 嗽

医案1：急性支气管炎

李某，女，41岁，干部。1997年9月8日初诊。

【主诉】咳痰8天。

【病史】8天前患者出现咳嗽，咳黄白色黏痰，不易咯出，咳甚则胸痛，口唇干燥，咽喉干痛，舌质淡红，舌尖红，舌苔薄黄，少津，脉浮数。

【中医诊断】咳嗽。证属风燥伤肺，肺失清润。

【西医诊断】急性支气管炎。

【治法】清肺疏风，润肺止咳。

【方药】生桑叶10g，杏仁泥9g，苏薄荷8g，淡豆豉12g，南沙参、北沙参各20g，天门冬、麦门冬各15g，川贝母10g，净连翘20g，生石膏20g，生栀子12g，天花粉12g，粉甘草7g。水煎服，每日1剂，分2次温服。

9月12日二诊：服药3剂，咳嗽，吐黄白色黏痰量较前减少，咽干咽痛减轻，舌质淡红，舌苔薄黄，脉数。守原方去生石膏，加鱼腥草20g，续服6剂。

9月20日三诊：诸症大轻，咳嗽吐痰已止，间有少量黄黏痰，易咯出，上方再加鱼腥草10g，再服6剂。

9月27日四诊：诸症消，舌质淡，舌苔薄白，脉滑。上方继服5剂，巩固疗效。

【按语】本案因受风燥之邪而致温燥咳嗽，近代名医何廉臣云：“六气之中，唯燥气难明，盖燥有凉燥、温燥、上燥、下燥之别：凉燥者，治以温润，杏苏散主之；温燥者，治以清润，清燥救肺汤主之；上燥治气，桑杏汤主之；下燥治血，滋燥养营汤主之。”兹从叶氏“上燥治气，辛凉宣泄”之意，使肺之燥热，逐渐清解。方中生桑叶苦甘寒，归肺肝经，轻清凉散，能清疏肺经及在表的风热；苏薄荷疏散风热，善解风热之邪；淡豆豉、生栀子辛甘微苦，善于消泻心、肺、胃经之火邪而除烦；生石膏清泄肺热作用较强，并有平喘之效；川贝母清热润肺，化痰止嗽；天花粉清热润燥，化痰止咳；南沙参、北沙参、天门冬、麦门冬养阴清火，润肺止咳；杏仁泥肃降肺气，化痰止咳；鱼腥草辛微寒，归肺经，善清肺经热邪；诸药相合，共奏清热润肺，化痰止咳之效。

医案2：急性支气管炎

赵某，男，88岁。2012年1月30日初诊。

【主诉】咳喘、咯痰1周。

【病史】1周前受凉后出现咳嗽，闷喘，咯痰色白，畏寒怕冷，胃脘胀满，四肢酸困。自服“感冒止咳”药物（名量不详），效差。夜眠欠佳。舌淡苔白腻，脉弦硬。

【中医诊断】咳嗽。证属气虚痰阻，蕴肺化热，虚实夹杂。

【西医诊断】急性气管炎。

【治法】清热化痰，止咳平喘。

【方药】姜半夏10g，广陈皮10g，云茯苓20g，猫爪草30g，川贝母12g，太子参40g，软柴胡12g，嫩黄芩20g，生黄芪40g，金银花40g，荆芥、防风各10g，粉葛根30g。4剂，水煎服。

2月17日复诊：上方为主调治10剂，诸症已愈，停药1周。近两天活动后又感心慌、闷气，轻咳，乏力，腰痛，腹泻。脉弦硬。调整治疗以健脾益气为主。

处方：太子参30g，云茯苓15g，白术10g，扁豆30g，广陈皮9g，莲子肉15g，薏苡仁30g，春砂仁9g，远志12g，柏仁、枣仁各15g，防风10g，生龙骨、牡蛎各30g。3剂，水煎服。

2月20日五诊：诸症均明显好转。仍咳，喉中有痰。上方去扁豆、广陈皮、薏苡仁，加生黄芪30g，川黄连6g，川贝母10g，4剂。

2月24日六诊：心悸好转，咳嗽减轻，食欲稍差，进食时出汗。脉弦硬，舌质暗，苔白厚根腻。

处方：太子参40g，薏苡仁30g，土茯苓30g，清半夏10g，广陈皮9g，远志12g，柏子仁12g，川贝母12g，春砂仁9g，生龙骨、生牡蛎各30g，广藿香、佩兰叶各10g，炒枳壳12g。4剂，水煎服。

【按语】患者本身年事已高，肺肾俱虚，感受风寒之邪，则使肺失清肃，肺气上逆，发为咳嗽；脾虚失运，水液酿湿成痰，上犯于肺，则咯痰色白；气虚及阳，阳虚失于温煦，则畏寒怕冷；痰湿中阻，则胃脘胀满，四肢酸困。方以云茯苓、广陈皮、半夏健脾渗湿，猫爪草清热化痰散结，川贝母润肺化痰，太子参益气扶正，柴胡和解少阳，黄芩清肺泄热，生黄芪温阳补气，金银花清热解毒，荆芥、防风疏风解表，葛根解热生津。对于老年患者咳喘的治疗，在止咳化痰的同时，勿忘培补肺脾。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，脾气健则水湿得运痰无所生，肺气充则营卫调和痰无所存。故本案在治疗始终重用太子参、生黄芪以补肺健脾，扶正达邪；重用金银花，该药性甘寒气芳香，甘寒清热而不伤胃，芳香透达又可祛邪，既能宣散风热，又善清解热毒；葛根解表退热，生津透疹，升阳止泻。

医案3：慢性支气管炎急性发作

郭某，女，54岁。2012年2月25日初诊。

【主诉】间断闷喘40年，再发伴咳嗽1周。

【病史】近40年来每遇冬季或受凉后即发胸闷气喘，1周前感寒后症状复发，胸闷喘息，气短乏力，动则尤甚，伴咽痒咳嗽，痰少，头痛，纳眠尚可，二便尚调。舌质暗，苔白，脉缓滑。

【中医诊断】咳嗽、喘证。证属肺肾两虚，痰湿阻滞。

【西医诊断】慢性支气管炎急性发作。

【治法】化痰止咳平喘，补肾纳气。

【方药】自拟方咳平汤合喘平汤加减。生麻黄6g，桃仁、杏仁各10g，生桑皮15g，川贝母9g，山茱萸20g，枸杞子20g，地龙20g，云茯苓20g，姜半夏10g，广陈皮9g，炙枇杷叶15g，炙紫菀12g。6剂，水煎服，日1剂。

3月5日二诊：服上方6剂，胸闷、气喘减轻，但仍咳嗽，咳则两胁疼痛，痰量不多，夜眠不安，多梦，大便稍干，舌脉同前。上方去山茱萸、枸杞子、地龙、川贝母，加炒枣仁30g，合欢皮30g，前胡12g，延胡索12g，川厚朴6g，五味子6g。6剂，水煎服，以化痰止咳，安神助眠。

3月12日三诊：咳喘大减，夜眠欠安。上方去前胡、延胡索，加远志12g，继进10剂，以固疗效。

【按语】该患者素有慢性咳喘病史近40年，素体虚弱，感寒易发咳喘，风寒上受，内合于肺，肺气不宣，则喘咳逆；肺脾两虚则气短乏力，动则尤甚；肺窍不利，则咽痒咳嗽；舌质暗，脉缓滑，为痰湿壅肺之象。对此久病咳喘者，余专门立咳平汤及喘平汤治疗（详见经验方医案部分）。方中麻黄辛温散寒，宣肺平喘，生桑皮泻肺平喘，炙紫菀、炙枇杷叶润肺止咳，山茱萸、枸杞子培补下元，补肾纳气平喘，地龙化痰、平喘、通络，又加川贝母化痰止咳平喘。全方肺肾同调，扶正祛邪，表里兼顾。

咳喘一病主要涉及肺、肾两脏，同时与脾也有关，对此风寒袭肺之证，以麻黄散寒平喘，为常规之法，此案特点在于治疗咳喘同时，据“久病入络”之理，以桃仁、地龙化瘀通络，二诊时肺病及脾，心神失养，故加炒枣仁，合欢皮安神助眠，前胡疏风止咳，延胡索理气通络止痛，川厚朴理气降逆，消痰宽中，五味子敛肺止咳。

医案4：慢性支气管炎急性发作

乔某，男，58岁，工人。2002年10月17日初诊。

【主诉】间断咳嗽8年余，加重9天。

【病史】近8年来间断咳嗽，反复发作，入冬为甚；9天前出现咳嗽短促，呈阵发性，干咳无痰，咽部发痒，咳甚时痰中带有血丝，口干舌燥，面部潮红，舌质偏红，苔少，脉细数。

【中医诊断】咳嗽。证属肺阴亏虚，燥热伤津，肺失润降。

【西医诊断】慢性支气管炎急性发作。

【治法】滋养阴液，润肺化痰，生津止咳。

【方药】南沙参、北沙参各30g，天门冬、麦门冬各12g，川贝母12g，炒知母8g，生百部10g，炙紫菀12g，天花粉30g，细石斛15g，明玉竹12g，款冬花15g，生百合15g。水煎服，每日1剂，分2次温服。

10月27日二诊：服药8剂，咳嗽次数明显减少，口渴缓解大半，舌质淡红，舌苔薄，脉略数。咯痰甚时痰中带血丝，加粉丹皮12g，藕节12g，以凉血止血；继服6剂。

11月3日三诊：咳嗽已愈，痰中血丝消失，舌质淡，舌苔薄，脉平。守上方再进6剂，间日1剂，巩固疗效。

【按语】本案为老年男性，咳嗽日久，导致肺阴亏耗，虚热内生，肺气失于润降所致。肺燥阴虚，多见干咳无痰，口干舌燥；咳伤肺络，则痰中带血丝；面部潮红，舌质偏红，苔少，脉细数，均为阴虚内热之象。方中南沙参、北沙参甘微寒，归肺、胃经，清肺热，补肺阴，生津液；天门冬、麦门冬润肺养阴，益胃生津，清心除烦，滋阴润燥；明玉竹、细石斛、生百合三药均有滋阴润肺，生津止咳，清心解烦之效；生百部、炙紫菀、款冬花甘苦微温，润肺止咳，化痰下气，三者相伍，有增强止咳平喘的功效；川贝母、炒知母性凉而甘，化痰止咳，兼可润肺；全方以滋养阴液，润肺化痰，生津止咳之剂，使病祛、咳止、痰除、津生而病愈。

医案5：支气管炎

曹某，女，22岁，学生。2000年4月3日初诊。

【主诉】咳嗽1月余。

【病史】1个月前因感受风寒后出现咳嗽，吐白黏痰，咯之不利，咽部不适，自服抗生素等药，效果不佳。现干咳，连声作呛，喉痒，咽干痛，唇鼻干燥，痰少而黏连成丝，不易咯出，口干苦。舌质偏红，少津，舌苔薄黄略腻，脉略滑数。胸片示：支气管炎。

【中医诊断】咳嗽。风燥伤肺。

【西医诊断】支气管炎。

【治法】清燥润肺止咳。

【方药】桑杏汤加减。冬桑叶10g，南沙参20g，炙枇杷叶15g，炙紫菀12g，杏仁泥10g，麦门冬12g，生百部12g，胆南星8g，浙贝母15g，明玉竹12g，青礞石10g，炙甘草6g。

上方为主共进10剂，诸症消，舌脉平，继进5剂，间日1剂，巩固疗效。

【按语】本案青年患者，因风寒袭肺，肺气不宣，清肃之令失常，冲而上逆作咳，故程国彭曰：“肺体属金，譬如钟然，钟非叩不鸣。风寒暑湿燥火，六淫之邪，若外击之则鸣。”只因久治不愈，迁延月余，风寒入里伤热，燥热之邪最易伤津耗液，表现干咳少痰，痰黏难咯或痰中带血等症。余治以桑杏汤加减清燥润肺止咳。方中冬桑叶、紫菀宣肺散邪；杏仁泥、炙枇杷叶、生百部宣肺化痰止咳；南沙参、浙贝母、明玉竹、炙甘草润肺止咳；胆南星清泄胸膈之痰热。并加用性烈质重之青礞石，功专镇坠，善下气消痰，《本草纲目》言其：“治积痰惊痫，咳嗽喘急。”诸药合用，清、宣、润、镇备具，故获佳效。

医案6：慢性支气管炎急性发作

王某，女，55岁。2008年11月11日初诊。

【主诉】间断咳痰半年，复发1周。

【病史】半年前感冒后咳嗽，治未彻底，咳嗽间断发作。1周前受凉后咳嗽复发并加重，咯吐黄白痰，质黏，咽痒，纳食可，口干，便秘。舌质红，苔薄，脉滑。胸片提示：支气管炎。原有“慢性支气管炎”病史两年余。

【中医诊断】咳嗽。证属燥痰阻肺，阴虚内热。

【西医诊断】慢性支气管炎急性发作。

【治法】滋阴润肺，化痰止咳。

【方药】清燥救肺汤加减。南沙参、北沙参各20g，炙枇杷叶14g，杏仁泥10g，黑芝麻30g，麦门冬15g，桑叶8g，鱼腥草30g，前胡12g，化橘红12g，秋桔梗12g，云茯苓15g，法半夏10g。6剂，水煎服，日1剂，分2次温服。

11月21日二诊：咳痰减轻，便秘好转。昨日再次感冒，鼻塞明显，流涕。

处方：山柰10g，鹅不食草10g，辛夷9g，薄荷8g，清半夏10g，百部12g，云茯苓15g，广陈皮8g，杏仁泥10g，白芷9g，浙贝母12g，炙甘草6g。6剂，水煎服，日1剂，分2次温服。煎药时以蒸汽熏鼻窍。

2009年1月30日三诊：口服并以上药熏蒸鼻窍后通窍作用明显。鼻塞、咳嗽好转。4天来再发咳嗽喑哑，咽痒，白痰多。舌质淡红，苔白稍腻，脉滑。自拟咳平汤（方见“常用验方及医案1.咳平汤”）加五味子5g，青礞石12g，秋桔梗12g，射干10g，鱼腥草30g，前胡、延胡索各12g，6剂，水煎服，日1剂，分2次温服。

2月2日四诊：咳痰已轻，仍咽痒，上方加鱼腥草10g，炒苏子9g，3剂，水煎服，日1剂，分2次温服。

2月6日五诊：咳嗽明显减轻，上方去苏子，加浙贝母15g。服药6剂，病愈。

【按语】患者感冒后治未彻底，导致久咳不愈，肺金受损，咽喉为肺之门户，肺气不利，则咽痒；肺气上逆则为咳；痰湿蕴肺，化火化热，则咯痰黄白；火热伤阴，则口干，痰黏难咳。余以为，久咳的治疗，应注意从“救肺阴”入手。故初诊取“清燥救肺汤”之意，一方面以南沙参、北沙参、炙枇杷叶、黑芝麻、麦门冬等滋阴清火，另一方面以前胡、橘红、秋桔梗、云茯苓、法半夏降气化痰，止咳平喘，做到“清”“化”结合。二诊以宣肺气、通鼻窍治疗为主，三诊时咳嗽再发，证属痰湿蕴肺为主，故以咳平汤加鱼腥草、青礞石、前胡、延胡索、炒苏子等清热化痰，止咳平喘。同是治咳，同一患者，初诊与三诊治咳用药思路却有差别，原因在于“法随证变、方从证行”。

医案7：胆汁反流性咳嗽

吴某，女，73岁。2012年5月28日初诊。

【主诉】咳嗽、乏力4年余，复发1周。

【病史】近4年来间断咳嗽，咳而痰少，乏力，口干，口辣，食欲不佳，四肢困倦，时轻时重。1周前无明显诱因上述诸症复发，程度加重。现症：干咳，身困，口干，口辣，无食欲，胃脘不适，忧思郁怒，情绪不畅。脉沉弦，舌质偏暗，苔黄厚腻。有“胃炎、胃下垂、咽炎”病史5年，“肝下移”病史4年，胃镜示“胃内胆汁反流”。脉沉弦，舌质偏暗，苔黄厚腻。

【中医诊断】咳嗽。证属胆胃不和，痰热内扰。

【西医诊断】咽炎、胃内胆汁反流。

【治法】清胆和胃，化痰止咳。

【方药】温胆汤加味。云茯苓15g，清半夏10g，广陈皮8g，淡竹茹10g，炒枳壳12g，广郁金16g，金银花30g，嫩黄芩15g，太子参40g，广藿香、佩兰叶各12g，川贝母10g，甘草3g。6剂，水煎服，日1剂。

6月18日二诊：乏力、身困、咳嗽均减轻。上方去黄芩、广藿香、佩兰叶，加杏仁泥10g，川贝母2g，金银花10g，麦门冬20g。6剂。

6月29日三诊：服药有效，干咳、口干减轻，自感胃脘不适，餐前胃痛，口辣，乏力，舌质淡红，苔薄，脉沉弦。温胆汤加郁金16g，香附16g，金银花30g，白檀香12g，甘松20g，春砂仁9g。6剂，煎服。

7月13日四诊：诸症悉减，守上方10剂，煎服，巩固疗效。

【按语】患者间断咳嗽4年余，从病程来看，为久咳，久病体虚，故乏力身困；咳久耗伤肺阴，则干咳少痰，口干欲饮；咳甚病进，肺金子盗母气，则胃脘不适，食欲不振，乏力；阴虚化热，与痰浊交织，则苔黄厚腻。治以温胆汤清热化痰散结。方中广陈皮、半夏、云茯苓保脾燥湿化痰，枳实行气除痰，竹茹化痰祛湿兼可降逆止呕，更加郁金疏肝理气和胃，金银花清热解毒，黄芩清泄肺热，太子参益气养阴，广藿香、佩兰叶芳香化湿，川贝母润肺化痰止咳。

体会：该患者主诉的“口辣”临床不多见。结合其咳嗽、肢困、舌脉等表现，按“怪病多从痰证治”着手，以温胆汤加味治之。病变脏腑责之肺与脾，病理关键在于痰与热，故其治重在化痰清热，宣肺健脾。病程4年，迁延不愈，气阴两亏为本，故祛邪同时不忘益气养阴扶正，伍以太子参、麦门冬、春砂仁等，使邪祛而不伤正。此处以该方加减清化燥痰，由脾着手治咳，三诊时又加甘松，春砂仁、白檀香健脾理气化湿之品，四诊加海蛤壳意在助其清化热痰之力。

医案8：支气管扩张

冯某，男，39岁。2012年10月19日初诊。

【主诉】反复感冒、咳嗽10余年。

【病史】10年前感冒后出现发热、咳痰、乏力、背痛等症，某医院诊为“支气管扩张”，治疗后症状暂时缓解，之后仍反复发作，经常咳嗽，咯吐白痰，痰中有块，易发热。近1周咳痰发黄，流浊涕。脉沉弦缓，舌质淡、体大、边有齿痕，苔白湿面大、较厚。

【中医诊断】咳嗽。证属肺卫不固，痰热内蕴。

【西医诊断】支气管扩张。

【治法】益气固表，清热化痰。

【方药】玉屏风散合二陈汤加减。防风10g，白术10g，生黄芪30g，太子参30g，清半夏10g，橘红12g，云茯苓20g，天竺黄15g，胆南星8g，猫爪草30g，川贝母10g，黄芩15g，6剂，水煎服，日1剂。

以上方为主调治半个月，感冒已愈，遇冷则咳嗽、咯痰，色黄白。

处方：太子参40g，姜半夏10g，橘红12g，云茯苓20g，焦白术10g，防风10g，生黄芪40g，天竺黄6g，胆南星9g，川贝母10g，鱼腥草40g，甘草6g。14剂。

2013年1月3日复诊：咳痰已愈，咽中不适，上方去鱼腥草、甘草，加五味子6g，射干10g。14剂，水煎服，以巩固疗效。

【按语】患者10年前涉水复加冒雨后始患咳嗽、易感冒，为肺卫受邪失固，肺气上逆，则反复咳嗽；肺失宣肃，痰浊蕴结，则咳嗽痰出；痰浊蕴肺，日久化火生热，则痰黄涕浊，易于发热。苔白湿面大为痰湿内蕴之象。方中玉屏风散（防风、白术、生黄芪）益气固表，兼祛风邪，补中寓散；二陈汤（清半夏、橘红、云茯苓）去乌梅，以燥湿化痰止咳，天竺黄、胆南星清热化痰，猫爪草化痰散结，解毒消肿，川贝母清热、化痰、止咳，黄芩清热燥湿，解毒化痰。

支气管扩张在中医学中，可归属于“肺痿、劳咳、咳嗽、喘症、咯血”等范畴。本病的病因主要与体质因素、外邪侵袭及嗜好烟酒有关，其病机可概括为“火热、痰湿、阴虚”。本案即以痰热为主，治疗在清热化痰祛湿的同时，兼顾益卫固表。

医案9：慢性支气管肺炎

张某，男，24岁。2012年2月24日初诊。

【主诉】间断咳嗽3个月。

【病史】3个月前受凉后咳嗽，在外院诊为“慢性支气管肺炎”，应用“消炎药”（名量不详）后症状暂时缓解。之后间断发作，痰少，伴纳呆，四肢发凉，双侧头痛，乏力，口干，咽痒，进食油腻食物则腹泻。舌质淡。苔薄白，脉沉小滑。

【中医诊断】咳嗽。证属气阴两虚，肺脾损伤。

【西医诊断】慢性支气管肺炎。

【治法】益气养阴，补肺健脾。

【方药】太子参30g，明玉竹15g，炒枳壳12g，降香6g，百部10g，粉甘草3g。4剂，水煎服，每日1剂。

2月24日二诊：药后咳嗽减轻。手足发凉好转，食欲较前增加，进食油腻食物后易发腹胀。上方去百部、甘草，加佛手10g，桂圆肉10g。

3月12日三诊：共服上药10剂，咳嗽、口干消失，四肢发凉、乏力、头痛均明显好转，腹胀减轻，未再腹泻，大便日1～2次，黄色成形。舌质淡红，苔白稍厚，脉沉滑，上方去石斛、明玉竹，加广陈皮9g。10剂，水煎服，日1剂。

1个月后随访，诸症未再反复。

【按语】患者咳已3月余，迁延不愈，干咳痰少，为肺阴亏虚之象；纳呆食少，为脾胃气虚之证；气虚及阳，温煦失职，则四肢发凉，乏力身困。脾虚失运，则易发腹泻；阴亏失濡，则口干；气虚则精微难以上达头窍，则头痛。辨证结论为咳嗽之气阴两虚证。方中太子参益气养阴，明玉竹、百合滋养肺阴，莲子性平，入心、脾肾经，具有补脾止泻、益肾涩精，养心安神之功。麦门冬、石斛滋阴润燥，白术、春砂仁健脾化湿，炒枳壳、降香降气止咳，百部杀虫镇咳，甘草止咳，兼可调和诸药。二诊咳减，故去百部、甘草，加桂圆肉补益气血，益智宁心，加佛手理气和胃消胀。三诊诸症大减，口干消失，可见阴亏已愈，则去石斛、明玉竹之滋腻，加广陈皮理气降逆，调中开胃，兼能燥湿，以防滋补太过。全方用药简洁，思路清晰，攻补得当，每诊必效，且扶正祛邪之总体方向不变，仅根据不同病理阶段稍微做调整，体现了中医“效不更方”的特点。该病日久，正气大亏，故扶正之力大于祛邪，而对于“正”“邪”之间的评估判断、扶正与祛邪分寸的掌握，则需多年临床积累才可能有所心得。

医案10：间质性肺炎

缑某，男，76岁。2013年4月15日初诊。

【主诉】咳嗽、盗汗、乏力1年余。

【病史】1年前无明显诱因出现咳嗽、盗汗、气短、乏力等症，在某医院诊断为“间质性肺炎”，治疗后症状间断发作。在我院用中药调理半年，症状减轻。近1周再次出现咳嗽，咯痰，痰色白质黏，胸闷气喘。脉弦滑偏硬，舌质稍红，无苔。

【中医诊断】咳嗽、喘证。证属痰湿阻肺。

【西医诊断】间质性肺炎。

【治法】理气化痰，止咳平喘。

【方药】炙枇杷叶15g，炙紫菀15g，广陈皮9g，云茯苓15g，杏仁泥10g，清半夏10g，川厚朴6g，川贝母10g，生百合20g，全当归30g，天花粉30g，猫爪草30g。10剂，水煎服，日1剂，分2次口服。

5月27日二诊：上方增损调理20余剂，症状减轻。停药后稍有复发，咽痒，咳嗽，便溏，后半夜前胸出汗，上方去川厚朴，加生龙骨、生牡蛎各20g。

另开中药颗粒处方：浙贝母180g，夏枯草80g，生龙骨、生牡蛎150g，龟甲、鳖甲各150g，当归150g，清半夏50g，橘红60g，丝瓜络30g，川贝母60g，杏仁泥60g，猫爪草150g，鱼腥草150g，穿山甲50g，鸡内金100g，麦门冬100g，生百合100g，生百部80g。1剂，装胶囊，分90天服完。

8月2日三诊：服上药3个月，症状减轻。近10天盗汗、燥热、咳嗽无痰，脉弦硬，舌质红，苔少。

处方：生龙骨、生牡蛎各30g，生百部12g，猫爪草30g，地骨皮10g，明玉竹15g，石斛15g，天门冬、麦门冬各15g，南沙参、北沙参各30g，焦白术10g，川贝母10g，春砂仁9g，净萸肉30g，6剂，水煎服。

8月9日四诊：盗汗减轻，咳嗽有加重，自觉燥热稍减。上方去南沙参、北沙参、春砂仁，加杏仁泥10g，炙紫菀15g，炙枇杷叶20g，6剂，煎服。

【按语】患者咳嗽年余，久病肺损，又加年事已高，肾气不足，致肺肾俱虚。肺气虚弱，肃降不利，则上逆为咳；肺失宣降，宗气不利，则胸闷、气短、乏力；气虚津液失于输布，不能上荣于口，则口干；肾阴不足，则夜间盗汗。方中以咳平汤加味。紫菀、炙枇杷叶化痰平喘，兼可祛风；广陈皮宣肺降逆，止咳化痰；云茯苓健脾祛湿，和胃宽中；杏仁泥化痰止咳，润肠通便；清半夏燥湿化痰；川厚朴化痰、燥湿，宽中止呕；川贝母润肺止咳；百合滋阴润肺，当归养血活血，润肠通便；天花粉解热生津；猫爪草清热解毒，化痰散结。

间质性肺炎属于中医“肺痹”“肺痿”“咳嗽”“喘证”等病范畴。肺为邪痹，气血不通，脉络瘀阻，病久则肺叶痿弱不用，气血不充，络虚不荣，则可发展至“肺痿”。临床治疗应分清虚实主次，轻重缓急。着重化痰活瘀散结、养阴益肺、活血通络。

三、肺 胀

医案1：肺气肿、肺大泡

李某，男，62岁。2009年2月16日初诊。

【主诉】胸闷、气喘、乏力8个月，伴咳痰1周。

【病史】8个月前不明诱因出现胸闷、气喘，活动后明显加重，不能上楼，伴乏力，CT检查提示：两肺肺大泡、慢支、肺气肿，右侧胸膜炎。近1周晨起咳嗽，吐青色块状黏痰，四肢酸困乏力，嗜睡，无发热、胸痛等症。舌质淡苔薄白，根稍腻，脉弦。

【中医诊断】肺胀。证属痰湿蕴肺，肾虚失摄。

【西医诊断】两肺肺大泡、慢性支气管炎、肺气肿，右侧胸膜炎。

【治法】宣肺化痰，理气平喘。

【方药】云茯苓10g，清半夏10g，广陈皮8g，杏仁泥10g，炙枇杷叶15g，炙紫菀12g，前胡、延胡索各12g，川厚朴6g，百部12g，炒苏子10g，青礞石12g，生麻黄7g，生桑皮15g，五味子5g，粉甘草5g。6剂，日1剂，分2次口服。

2月27日二诊：服药后，块状黏痰已化，动则胸闷。调方以平喘为主。

处方：地龙25g，山茱萸20g，枸杞子20g，桃仁、杏仁各10g，次沉香8g，生麻黄7g，生桑皮15g，前胡、延胡索各12g，射干10g，青礞石12g，半夏10g，广陈皮9g，云茯苓20g。

3月19日三诊：服药12剂，症状大减，活动后有时闷喘，大便不成形，舌质暗红，苔白。

处方：瓜蒌20g，地龙30g，薤白8g，半夏10g，山茱萸30g，枸杞子30g，桃仁、杏仁各10g，青礞石14g，天竺黄5g，胆南星8g，黄芪40g，前胡15g。10剂。

上方增损调理1月余，闷喘明显减轻，可上一层楼，下蹲时无明显胸闷、心慌。大便质黏。舌质淡红，舌边暗，苔薄白。后用苍术20g，川厚朴8g，广陈皮10g，桂枝6g，半夏10g，青礞石14g，天竺黄6g，胆南星9g，黄连9g，黄芪60g，桃仁、杏仁各10g。10剂量，制水丸，每服9g，每日2次，口服。

【按语】患者“肺胀”（肺气肿）日久，形成肺大泡，造成闷喘难愈。其本为肺肾两虚，其标为痰湿蕴肺，为本虚标实之证。初诊以二陈汤化痰止咳，加前胡、延胡索、百部、炒苏子止咳平喘，青礞石清热化痰，生麻黄、生桑皮肃肺平喘，五味子敛肺止咳；复诊中先后加山茱萸、枸杞子、地龙、黄芪、太子参益气扶正，补肾培元，天竺黄、胆南星清热化痰。调理3月余，诸症大减，继服丸剂以固疗效。

医案2：慢性支气管炎合并肺气肿、心功能不全

丁某，男，69岁。2009年11月20日初诊。

【主诉】闷喘6年。

【病史】原有“慢性支气管炎”病史10余年，经常遇冷咳喘。近6年来胸闷、气喘，动则更甚，有时伴乏力、心慌、咯痰。心电图检查：右心房肥大；下壁心肌供血不足。胸片示：慢性支气管炎；肺气肿。舌质淡暗，舌体胖苔白，厚腻，脉弦偏数，寸脉弱。

【中医诊断】肺胀、喘证。证属肺气上逆，肾虚失摄。

【西医诊断】慢性支气管炎、肺气肿、心功能不全。

【治法】益肾填精，降气平喘，化痰祛瘀。

【方药】清半夏10g，地龙20g，生麻黄7g，生桑皮15g，桃仁、杏仁各10g，山茱萸20g，枸杞子20g，菟丝子30g，广陈皮9g，川厚朴6g，云茯苓20g，甘草6g。6剂，颗粒剂，每日1剂，分2次冲服。

11月27日二诊：闷喘减轻，上方去云茯苓、菟丝子、甘草，加广藿香、佩兰各10g，薏苡仁30g，土茯苓30g，枸杞子10g，山茱萸10g。15剂，颗粒剂，每日1剂，分2次冲服。

2010年1月8日三诊：服上药后闷喘减轻，停药后又有反复，稍腹胀。舌质淡暗，体胖，苔白厚面大。脉弦偏数。上方加沉香纳气平喘，黄芪益气扶正。

处方：枸杞子30g，山茱萸30g，桃仁、杏仁各10g，地龙20g，次沉香8g，清半夏10g，川厚朴9g，云茯苓20g，广陈皮9g，生麻黄7g，生桑皮15g，黄芪15g。15剂，颗粒剂，每日1剂，分2次冲服。

1月25日四诊：药后闷喘、腹胀已轻，激动后仍闷气，乏力，喉中痰鸣，休息后好转，舌质淡暗，苔中白厚。上方加地龙5g，西洋参3g，黄芪5g。15剂，颗粒剂，每日1剂，分2次冲服。

半年后其女来诊他疾，诉其父服上药后，闷喘至今未发。

【按语】患者年高肾亏，且久患咳喘，肺气不利，上逆为喘；肾虚失于摄纳，故动则喘甚；气虚血瘀，心脉失养，则心慌；气虚痰湿蕴结，则咯痰色白。方中云茯苓、广陈皮、半夏理气化痰，生麻黄、生桑皮宣肺平喘，桃仁活血化瘀，杏仁肃肺、化痰、止咳。山茱萸、枸杞子、菟丝子补肾益精，固本纳气；地龙纳气、平喘、通络。二诊时加广藿香、佩兰叶、薏苡仁、土茯苓利湿泄浊，三诊时加次沉香纳气平喘，生黄芪益气扶正。整个治疗攻补兼施，肺肾同调，平喘、化瘀、扶正兼顾，数载顽疾得愈。

医案3：慢性支气管炎合并肺气肿

吴某，女，64岁。2009年3月23日初诊。

【主诉】间断咳痰、闷喘十余年。

【病史】近十余年来患者一直咳嗽、痰少，胸闷，气喘，晚上不能平卧，现动则闷喘，舌质暗红苔薄白，脉滑数。X线检查：慢性支气管炎合并肺气肿。

【中医诊断】肺胀。证属肺肾两虚，肺失肃降，肾失摄纳。

【西医诊断】慢性支气管炎合并肺气肿。

【治法】补肾摄纳，化痰平喘。

【方药】枸杞子20g，地龙25g，桃仁、杏仁各10g，沉香8g，山茱萸20g，射干10g，生麻黄7g，生桑皮15g，半夏10g，云茯苓20g，橘红12g，炙枇杷叶15g。9剂，水煎服。

4月3日二诊：咳嗽已轻，仍喘。地龙30g，山茱萸30g，枸杞子30g，桃仁、杏仁各10g，黄芪20g，半夏10g，生麻黄7g，生桑皮15g，秋桔梗10g，射干10g，炙枇杷叶15g。6剂。

另外制胶囊口服。处方：蛤蚧2对，西洋参20g，山茱萸150g，枸杞子150g，沉香30g，地龙120g，生麻黄35g，生桑皮60g，射干40g，川贝母60g。上药颗粒剂装胶囊分40天服完。

4月24日四诊：服药闷喘已轻，煎剂加鱼腥草30g，川贝母9g。12剂。胶囊剂继服。

6月22日五诊：闷喘大减，间断咳嗽。

处方：地龙30g，山茱萸30g，枸杞子30g，桃仁、杏仁各10g，黄芪30g，半夏10g，生麻黄7g，生桑皮15g，秋桔梗10g，射干10g，炙枇杷叶15g，鱼腥草30g，川贝母9g。12剂。

【按语】余治顽固性喘证常用蛤蚧。该药味咸、性平，归肺、肾二经，功可益肾补肺，定喘止嗽。主治肺肾两虚气喘咳嗽、虚劳咳嗽、咯血、肾虚阳痿等。《本草纲目》谓其可：“补肺气，益精血，定喘止嗽，疗肺痈、消渴，助阳道。”《本草经疏》云：“蛤蚧，其主久肺劳咳嗽、淋沥者，皆肺肾为病，劳极则肺肾虚而生热，故外邪易侵，内证兼发也。蛤蚧属阴，能补水之上源，则肺肾皆得所养，而劳热咳嗽自除。肺朝百脉，通调水道，下输膀胱；肺气清，故淋沥水道自通也。”如成对应用效佳。尤其对于老年咳喘病久者，制水丸或胶囊口服，常获佳效。

四、哮 喘

（一）虚 证

哮喘虚证多为肺肾虚损所引起。其病机为肺气不降，肾气不纳，精气内虚。该病治疗时总的原则应标本同治：培补摄纳以治本，定喘止咳以治标。细分之，虚证哮喘又有肺虚为主、肾虚为主或肺肾两虚为主之不同。

医案1：肺气虚弱哮喘

贺某，男，38岁，业务员。1996年9月23日初诊。

【主诉】间断咳喘10年，复发1周。

【病史】咳嗽闷喘，咯吐白痰，时轻时重，间断发作，已10余年。1周前感冒后咳喘复发，咳吐黄痰，胸闷气短，偶有低热，脉象小滑而数，舌质淡红，舌体稍大，舌苔白黄而薄。

【中医诊断】哮喘。证属肺虚哮喘。

【治法】定喘止咳，补益肺气。

【方药】三拗汤加味。生麻黄4.5g，杏仁泥9g，生桑皮10g，南沙参12g，五味子2g，麦门冬12g，清半夏8g，云茯苓12g，炙甘草5g。3剂，水煎分2次温服，每日服1剂。

9月23日二诊：连服3剂，症状稍轻，原方加生黄芪12g，继服6剂。

9月30日三诊：喘咳基本缓解。唯动作快时仍有气短，遂改方培补肺气为主，佐以益肾。

处方：野党参10g，麦门冬12g，焦远志10g，杏仁泥9g，生黄芪12g，化橘红6g，云茯苓12g，山茱萸12g，女贞子12g，炙甘草5g。5剂，喘咳完全缓解，临床治愈。

【按语】肺气虚弱哮喘，临床症状一般不特别严重，多有咳嗽、吐痰，用三拗汤合生脉散再选加黄芪、明玉竹、贝母等多能收到满意效果。平日加强锻炼，防止外感，间或服用培补肺气之品可望完全根治。

医案2：肾气不纳哮喘

李某，女，31岁。2007年11月26日初诊。

【主诉】发作性哮喘18年，复发半个月。

【病史】患者哮喘18年，时犯时止，秋冬季节每每犯喘。半个月前产后旧疾复发，喘闷不已，张口抬肩，遇寒则重，夜不能寐，偶咳白痰，胸胁胀满，食欲减退，四肢乏力，脉沉，似有滑意，舌苔白薄。

【中医诊断】哮喘。证属肾气不纳，脾肺气虚。

【治法】补肾纳气，定喘止咳，兼顾产后。

【方药】自拟喘平汤（方见经验方医案部分）加减。生麻黄6g，杏仁泥9g，生桑皮12g，净萸肉15g，五味子1.5g，辽细辛1.5g，生黄芪12g，当归身9g，炮姜炭5g，枸杞子15g，粉甘草5g。

以上方为基础，先后酌情加减：白果仁10g，焦白术6g，干地龙15g，焦远志5g，补骨脂4.5g。共服中药22剂，期间配服：红参40g，蛤蚧2对，（去头足，黄酒浸泡一昼夜，烘干）共研细面装胶囊，服20天，每日早晚分服两次。获临床治愈。为了防止复发，嘱其每晚食服焦核桃肉。

【按语】肾虚哮喘多为久病及肾，症见呼多吸少，张口抬肩，动则喘甚，汗出肢冷，舌质多淡，脉多沉细，治疗大法或选肾气丸阴阳双补，或选吉林参、红参、补骨脂、五味子、蛤蚧粉、核桃肉等以补肾纳气，但二者均配服三拗汤，定喘止咳以治标。余自拟喘平汤，治疗虚证哮喘，尤其肾虚哮喘，屡用屡效。肾虚哮喘，一则病久，再则难愈，一旦症状控制，每用中药丸剂或膏剂缓缓收功，以期疗效巩固。凡肾虚哮喘临床治愈，防止每年秋冬季节复发，均应于农历八月十五日以后开始食服焦核桃肉（制法：将带皮核桃放置木炭火旁，缓缓烧烤，至核桃外皮烧黑，核桃肉烧焦，去皮取肉备用）每晚睡前吃1～3个，最多5个，一定要细嚼慢咽，最好食至来年农历2月15日。数十年验证，此法疗效肯定，多能达到巩固疗效的目的。

医案3：肺肾双虚哮喘

王某，男，46岁，农民。1999年1月6日初诊。

【主诉】反复喘闷20年。

【病史】患者近20年来反复喘闷咳嗽，动则加重，腰腿酸沉，身困乏力，吐痰色青，脉沉滑，舌淡红，舌苔薄白。

【中医诊断】喘证。证属肺肾两虚，纳气失司。

【治法】调补肺肾，纳气平喘。

【方药】自拟喘平汤（方见验方医案部分）加味。生麻黄4g，杏仁泥8g，粉甘草3g，生桑皮10g，净萸肉12g，五味子1.5g，焦远志9g，生黄芪12g，干地龙12g，枸杞子12g。

上方连服2剂，喘缓咳轻，原方继服2剂，症状递减，又加南沙参12g，再服3剂，症状基本控制，体征基本消失。改方四君子汤加助肾之品，以巩固疗效。

处方：野党参9g，焦白术8g，云茯苓12g，炙甘草5g，生黄芪12g，净萸肉15g，枸杞子15克，五味子2g，川续断9g。间日服1剂，用10天，哮喘临床治愈。嘱其服用蜜桃膏以期根治。

【按语】肺肾双虚哮喘，既有肺气虚弱的症状，又有肾不纳气的表现，所以治疗时应两脏同治。常用巩固疗效的蜜桃膏，即体现了这一原则。蜜桃膏的组成及配置方法：选白蜂蜜、核桃肉各等份。先将核桃肉捣碎如泥，再加入白蜂蜜拌匀存放在瓷缸内，隔水蒸熟，装瓶密闭备用，每次服一汤匙，白开水冲服，每日服2～3次。蜜桃膏不仅对肺肾双虚之哮喘有巩固疗效，防止复发的作用，对于各类虚证哮喘均有相当效果，特别是老年性虚喘患者服用此膏，既治喘又润喉，既补肾又润肺，实为理想佳品。

医案4：肺阴亏虚哮喘

武某，女，27岁。1999年4月18日初诊。

【主诉】间断咳嗽、咯痰、闷喘7年余，加重半个月。

【病史】7年前因外感风寒致咳嗽、咳痰，后渐加重且闷喘，症状时轻时重。半个月前，无明显诱因又出现咳嗽，咯白黏痰、闷喘，手心发热，神疲乏力，舌质红，无苔，脉小滑数。

【中医诊断】喘证。证属肺阴亏虚。

【治法】养阴清热，宣肺平喘。

【方药】三拗汤加味。麦门冬15g，嫩黄芩9g，嫩青蒿12g，生麻黄6g，生桑皮14g，杏仁泥10g，广藿香12g，炙甘草6克。水煎服。

上方服5剂后诸症大轻，舌质淡红，舌苔薄，脉小滑，效不更弦，守上方再进5剂后诸症消，舌质淡，舌苔薄白，脉小滑，改用养阴润肺，补肾平喘之剂。

处方：生麻黄60g，生桑皮140g，杏仁泥100g，麦门冬150g，明玉竹120g，生百合150g，细石斛120g，净萸肉150g，五味子20g，炙甘草60g，上药共研细面，炼蜜为丸，每丸9g重，每次服1丸，每天服3次，温开水送服，以收全功。

【按语】《素问•脏气法时论》曰：“肺病者，喘咳逆气。”“肺为水之上源。”本案初为外邪风寒袭表，肺气被阻，失于宣降，故咳嗽，久则耗伤肺阴，而致虚热内生，肺失宣降，不能输布水液，虚火煎灼津液，则生成痰，痰热壅阻于肺，肺失宣肃，肺气上逆则气喘，治宜滋阴清热，宣肺平喘。药用青蒿清热透络，引邪外出；黄芩苦寒燥湿清热，两药相配育阴清热，使得阴固而水能制火，热清则耗阴无由。麦门冬入肺经，养阴生津，滋液清热；麻黄、杏仁泥、桑白皮三药相配宣肺定喘止咳，妙在广藿香味辛而微温，一则防麦门冬生湿之弊，二则化湿解表。后改用养阴润肺，补肾平喘之丸剂，较长时间服用，缓缓收功，以期根治。

（二）实 证

实证哮喘，分为风寒夹痰和痰浊壅肺两大类型。总为风寒痰浊所引起，致使邪气壅滞，肺失宣降。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。或风寒袭肺，或肺虚积痰，或痰浊壅滞于肺，肺气不降，遂成哮喘。治法总当祛邪为主，宜宣泻并施，开散兼用。

经验方：豁痰喘平汤

组成：姜半夏6～10g，广陈皮5～9g，云茯苓10～20g，天竺黄2～6g，胆南星4～9g，生麻黄4～10g，杏仁泥4～10g，生桑皮8～20g，青礞石6～12g，粉甘草3～6g。

功效：健脾燥湿，豁痰平喘。

主治：实证哮喘。

方解：方中广陈皮辛散苦降，其性温和，燥而不烈，为脾、肺气分之药，行气健脾燥湿，止咳化痰平喘；姜半夏体滑性燥，能走能散，能燥能润，具有燥湿化痰之功；云茯苓甘平而淡，为健脾渗湿之要药；生麻黄宣肺平喘，其性刚烈；杏仁泥降利肺气，其性柔润，二者合用，一宣一降，刚柔相济，以增强止咳平喘之功；天竺黄为清热化痰要药，对痰热壅肺的咳喘尤为擅长；胆南星清化痰热；青礞石下气消痰，《本草纲目》载：“治积痰惊痫，咳嗽喘急。”生桑皮泻肺平喘；粉甘草清热解毒，止咳化痰，诸药合用，有突出一个“清”字的，有侧重一个“燥”字的，一清一燥，相得益彰。本方宣肺定喘而不温热，止嗽化痰而不燥烈，乃用药之大妙也。

加减：痰浊壅盛者选加前胡、川厚朴、焦白术；风寒者选加辽细辛、款冬花、淡干姜等；热证明显者选加生石膏、嫩黄芩、鱼腥草等。

医案1：风寒夹痰

郭某，女，51岁，农民。1996年2月5日初诊。

【主诉】间断咳喘5年，复发1周。

【病史】患哮喘宿疾5年余，近1周感受风寒再次发作，喘息咳嗽吐白痰特多，遇冷更甚，舌质淡，舌苔白滑，布满全舌，脉象弦滑无力。

【中医诊断】喘证。证属风寒袭肺，湿痰壅阻。

【治法】祛湿化痰，平喘止咳。

【方药】豁痰喘平汤加减。生麻黄6g，杏仁泥9g，生桑皮10g，姜半夏8g，秋桔梗8g，炒枳壳9g，云茯苓12g，粉甘草4.5g，青礞石10g，广陈皮8g。

上方连服3剂，痰少喘轻，布满全舌的白滑苔已退大半，原方加五味子1.5g以止咳化痰，收敛肺气，又诊两次，原方连服6剂，症状基本消失，再取3剂，巩固疗效。

【按语】风寒夹痰哮喘治应祛邪为主，故重用大队祛痰宣肺之品，特别选用秋桔梗、炒枳壳同用行气，一升一降，理气开胸，使升降有序，开阖自如，喘嗽平息。该案历时十余日，选药了了数味，哮喘重证竟霍然缓解，可谓平中出奇。

医案2：痰浊壅肺哮喘

郭某，男，13岁，学生。1970年9月13日初诊。

【主诉】哮喘7年。

【病史】患者哮喘7年，每年夏末秋冬极易发作，症见喘息不已，张口抬肩，咳嗽阵作，随咳吐出大量白色黏痰，舌质淡，舌苔薄白腻，脉象滑。

【中医诊断】哮喘。证属宿痰伏肺，宣降失司。

【治法】宣敛并施，开泻并用。

【方药】豁痰喘平汤加味。生麻黄4.5g，杏仁泥6g，粉甘草3g，生桑皮18g，五味子3g，辽细辛1g，广陈皮5g，姜半夏8g，天竺黄4g，胆南星8g，青礞石10g，葶苈子3g（包），大红枣3个焙烤干焦，打碎后入药。3剂。

上方连用3日，痰量大减，喘嗽大轻，又服3剂，喘止痰消，效不更弦，原方再取3剂，间日口服1剂，巩固疗效。终获临床治愈。

【按语】该案选豁痰喘平汤宣肺止咳，祛痰平喘，特别用葶苈泻肺消痰，配合五味子，辽细辛协同应用，达到“开泻”“宣敛”之目的。方中大枣焙烤干焦，打碎入药者，既能缓和葶苈子之猛，又避甘缓腻脾之虞。药中病的，一方不变，9剂获临床治愈。

（三）寒 证

哮喘不论寒热，皆与气候有关，年老哮喘，遇冬则剧，是其验也。《证治汇补》曰：“内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者结合，闭拒气道，搏击有声，发为哮喘。”寒证哮喘，多为寒痰壅肺，遇风或寒邪，随时发作。治应宣肺散寒，豁痰平喘为先。临床多选小青龙汤为主治疗。

医案1：寒痰束肺哮喘

边某，女，10岁，学生。2003年1月27日初诊。

【主诉】哮喘8年。

【病史】患者两岁时因受寒发病，咳喘痰稀，多方治疗，时轻时重，近年喘咳逐渐加重。诊见喉间哮鸣，入夜更甚，呼吸急促，咳痰少稀，面色晦滞，脉细稍滑，舌质淡，舌苔白湿滑。

【中医诊断】哮喘。证属寒痰蕴肺。

【治法】平喘化痰，温肺散寒。

【方药】小青龙汤加味。生麻黄4.5g，淡干姜4.5g，辽细辛2.5g，桂枝尖5g，五味子2g，炒白芍5克，姜半夏5克，杏仁泥6g，炙甘草3g。上药凉水浸泡1小时，连煎两次，分别取汁，兑后每日分3次温服，每次服50～100mL，每日1剂。

1月30日二诊：喘鸣渐止，原方稍有加减，共诊四次，服药12剂，病情基本控制，属显效。即6～18g。余临证，辽细辛用量一般为2～8g。现代药理研究证实：生麻黄、桂枝尖可松弛支气管平滑肌，解除平滑肌痉挛；五味子改善血液循环，减轻黏膜充血和水肿，减少分泌物，改善支气管阻塞，解除支气管哮喘。小青龙汤全方对支气管痉挛有明显的解痉作用。

【按语】方中生麻黄宣畅肺气，平喘止咳；辽细辛、淡干姜辛温散寒，温阳蠲饮；姜半夏、杏仁泥燥湿化痰止咳降浊；桂枝宣肺化痰以助麻黄；炒白芍、五味子宁嗽定喘，酸收敛肺，以防耗气；甘草调和诸药，以缓辛温刚烈。诸药相伍，一开一阖，散中有敛，既可制约麻、桂耗散太过，又可防姜、夏温燥伤阴，共奏平喘化痰，宣肺散寒之功。余以为：选用本方关键在用量，特别是辽细辛，不可拘泥“细辛不过钱”之说，观《伤寒论》《金匮要略》两书有关辽细辛之条文，其用量均为2～6两，折合现今分量为2～6钱，

医案2：寒湿困脾哮喘

卢某，男，30岁，农民。1999年5月21日初诊。

【主诉】咳嗽闷喘10年余。

【病史】10年前因感风寒，致咳嗽，咳痰，未彻底治疗，后每感风寒即咳嗽，闷喘，逐年加重，近日又因外感，痼疾复发，现咳嗽、闷喘、咳白色泡沫痰，纳差，舌质淡，舌苔薄白，脉沉细而紧。

【中医诊断】咳喘。证属寒湿困脾，肺失宣降。

【治法】温肺化饮，止咳平喘。

【方药】小青龙汤加减。生麻黄7g，杏仁泥10g，生桑皮8g，姜半夏10g，全瓜蒌12g，五味子6g，淡干姜3g，辽细辛1.5g，炒白芍9g，粉甘草5g。

5月26日二诊：服3剂后，咳喘大轻，但纳差，时有腹胀，舌质淡，舌苔薄白，脉沉细而缓，上方去姜半夏、五味子、辽细辛，加山茱萸12g，焦神曲8g。

6月3日三诊：咳嗽止，诸症消，改用温肺散寒，健脾补肾之剂。

处方：生麻黄60g，杏仁泥100g，姜半夏100g，五味子30g，淡干姜50g，辽细辛30g，炒白芍90g，净萸肉120g，枸杞子120g，上沉香30g，菟丝子10g，焦白术90克，春砂仁40g。上药共研细面，水泛为丸，每次服9g，每日服2次，温开水送服。以期缓缓收功。

3年后来诊他疾，诉哮喘未再复发。

【按语】《灵枢·五阅五使》曰：“故肺病者，喘息鼻张。”《丹溪心法·喘》曰：“有脾肾俱虚，体弱之人，皆能发喘。又或调摄失易，为风寒暑邪气相干，则肺气胀满，发而喘。”本案患者素体不强，未能及时散邪，邪蕴于肺，加之中阳不足，积湿成痰，上干于肺，肺失宣降，故咳嗽，气喘，吐白色黏痰。往往复遇风寒而诱发，因痰浊与风寒相搏，肺失宣降引动停积之痰，致呼吸困难，胸闷。故治宜温化脾湿，宣肺平喘，方选小青龙汤加味，生麻黄宣肺，杏仁泥降肺，桑白皮泻肺，一宣一降一泻，恢复肺脏宣降之职，粉甘草调和诸药，淡干姜、辽细辛温肺化饮，五味子滋肾水而敛肺气，姜半夏燥湿化痰降浊，炒白芍养阴，以防耗伤肺气，温燥伤津。此处瓜蒌一药，一则宽胸散结化痰，二则润肠通便，因肺与大肠相表里。二诊时去姜半夏、辽细辛防其辛燥太过以伤阴，去五味子防其收敛太过而闭门留寇，加山茱萸补肾，宗肾主纳气焉，焦神曲健脾消食，哮喘止，诸症消，后改用温肺散寒、健脾补肾之丸剂以缓缓收功，以求根治。

（四）热 证

热证哮喘，每逢春末、交秋或遇热而易发作，多因哮喘迁延，寒邪久郁化热，痰热蕴肺，肺失清肃，痰气搏结，壅阻气道而发。治疗总当宣肺清热，化痰降逆为主。方多选麻杏石甘汤或三拗汤加蒿芩之辈。

医案1：热郁(瘀)痰阻哮喘

武某，女，27岁，工人。2001年6月22日初诊。

【主诉】哮喘10余年。

【病史】近10余年间断哮喘，发作时喘息哮鸣，胸中烦热，咳喘阵作，痰稠黄黏，咳吐不利，自汗喜饮，舌质红，舌苔黄腻，脉滑数。

【中医诊断】咳喘。证属痰热阻肺。

【治法】宣肺清热，化痰平喘。

【方药】三拗汤加味。生麻黄4.5g，杏仁泥6g，生桑皮9g，嫩黄芩7g，嫩青蒿8g，清半夏6g，秋桔梗6克，粉甘草4g。连服2剂，喘咳见轻，又服6剂，获成效。

【按语】本案以生麻黄宣肺散邪以平喘；生桑皮、嫩黄芩清泻肺热，止咳平喘，对热证哮喘尤为适用；杏仁泥、秋桔梗有较强的祛痰止咳作用。通过排痰，通畅气道，从而达到降气平喘的效果。

医案2：外寒内热哮喘

张某，男，31岁。2003年9月6日初诊。

【主诉】反复哮喘9年，再发3天。

【病史】哮喘9年，月发数次，甚达十余次，今复感冒3天，哮喘不已，引动旧病，呼吸困难，一日发作数次，呼吸严重困难，胸中烦满，精神萎靡，吐白黏痰，喘息抬肩，喉有水鸡声，痛苦不堪。舌苔白薄而润，脉象沉而略紧。

【中医诊断】哮喘。证属内有伏痰，外感风寒。

【西医诊断】支气管哮喘。

【治法】宣肺定喘，略以辛散。

【方药】麻杏石甘汤加味。生麻黄4.5g，浙贝母9g，桑白皮9g，生甘草4.5g，生石膏9g，杏仁泥9g，薏苡仁15g，紫苏叶4g，香甘松12g。3剂，水煎服。

9月9日二诊：服药3剂，喘闷已减，风寒已罢，诸症已缓，惟脉象沉弱不振，此系本象，法当治本，补肾纳气，燥湿化痰。

处方：参蛤散合二陈汤加味。清半夏6g，广陈皮5g，云茯苓9g，生甘草4.5g，浙贝母9g，女贞子9g，淫羊藿4.5g，瓜蒌仁9g，西洋参6g（另煎），蛤蚧尾1对（研粉冲）。

另方：硼砂1.5g，孩儿茶1g，共研细面等分4包分服。二陈汤加浙贝母、瓜蒌仁燥湿化痰，宣肺理气；孩儿茶，硼砂清热收湿以除痰，他药补益肝肾，以助纳气归肾之功。

后随症加减参蛤散、五味子、山芝麻根、姜厚朴等共服药30余剂，历时两月余，病告痊愈，追访年余，未见复发。

【按语】哮喘发病，内因积痰，外因诱发，时多在冬，治则应宗明·张介宾曰：“未发时以扶正为主，既发时以攻邪为主……当眷眷以元气为念。”（《景岳全书·喘促篇》）。“诸气郁，皆属于肺”，盖脾为生痰之源，肺为贮痰之器，脾湿酿痰，痰随气升，上贮于肺，郁积化热，渐成顽痰，气被痰阻，气道不畅，肺气升降失司，致使呼吸困难，咳闷喘促。加之外感风寒，肺失清肃，其气不宣，新感引动陈痰。方中麻杏相合治喘利水，生麻黄、生石膏宜肺除热，粉甘草补中调和诸药，生桑皮泻肺定喘，薏苡仁清肺理脾，香甘松理气醒脾，浙贝母宣肺化痰，紫苏叶发散表寒。

故此案首投宣肺定喘，略以辛散，标本兼顾，待风寒罢，随转扶正，因其顽痰未化，气机仍塞，故佐以燥湿化痰之品，以奏全效。宿痰久伏，反复发作，必伤肺肾，肺肾既伤，短期之内，难以求全，故喘止证消，亦当续服补益肺肾之品，以绝其根。

（五）通下法治喘

朱某，男，50岁，农民。2002年3月23日初诊。

【主诉】间断闷喘20年，复发伴便秘8天。

【病史】素有哮喘病史20余年。近8日喘促痰鸣，张口抬肩，气憋欲绝，口唇青紫，大便秘结，舌苔黄厚而干，脉弦数。

【中医诊断】喘证。证属痰热闭肺，腑实内结。

【治法】通腑泻肺平喘。

【方药】生大黄（后下）、川厚朴各15g，瓜蒌仁30g，葶苈子、炒枳实各10g，急煎顿服。

药进腹鸣，遂下干粪三团，喘促渐平。

【按语】该患宿疾复发为先病、本病，而便结则是所生后病、标病。故宗《内经》“急则治其标”“小大便不利治其标”之旨，师仲景“通下治喘”之法，变吴鞠通宣白承气汤之方，通腑泻肺，“开门驱贼”，使肠腑一通，肺气自降，喘促自愈。

治喘的体会：

1.根治：哮喘迁延，不仅肺功能受损，亦常累及脾肾，致使抗病能力日趋减弱，尤其更易感受外邪。因此，当哮喘缓解后，更应注意固本，以培补元气，防止复发，这往往比定喘更为重要。此理至明，惜诸多病者，往往忽略，即使注意，也多不能坚持长期服药，故每每不能根治。脾为肺之母，肺虚则子盗母气而致脾虚，因脾胃为后天之本，气血生化之源。脾胃得健，则正气旺盛，并可杜绝生痰之源。培土可生金，培土还有资助肾脏元气的作用，肾为气之根，久病不已，势必及肾，肾虚不能摄纳而上逆作喘，又须补肾纳气。故通过调补脾肾，扶助正气，增强机体内在的抗病能力，以祛除病邪，促进生理机能的修复，以期根治哮喘，实为治本之道。

2.调养：“调养”是巩固疗效，根治哮喘的重要环节。起居有时，寒温调适，预防感冒，以免外感引动内饮；饮食有节，清淡为佳，膏粱厚味最易导致湿热而诱发痼疾；适其劳逸，坚持深呼吸，以改善肺功能；远离房帷，顾护本元，树立信心，战胜哮喘。以上均为“调养”内容，患者应持之以恒。

3.服用激素：总的来说，余不主张应用激素治喘，即使一些病人来诊之前，一直服用激素维持，并介绍效果立竿见影，如何如何！殊不知久服激素，疗效愈来愈差，用量势必递增，以至于最终形成激素依赖，难以停药。同时，应用中医中药治喘后，决不可贸然骤停激素，可用补肾定喘法经过一段治疗，待病情缓解后，在坚持服用中药的同时，逐渐递减激素用量，直至停服。实践证明，若能守法守方较长时间坚持治疗，病情会日渐减轻，甚至最终获临床治愈。凡此者，停用激素后的复发率均可大大降低。

4.辨病辨证相结合：临证还应注意辨证与辨病相结合，这样可使我们对疾病的认识更微观化、系统化。治疗哮喘在辨证分型的前提下，也可鉴别是过敏性还是感染性，过敏性哮喘有典型的季节性，多发于春、秋季，且反复发作，此类病人多见于儿童或青少年。感染性哮喘常与上呼吸道反复感染有关。此时，可考虑加入辨病用药。抗过敏可加用炒灵脂、乌梅肉等；抗感染可加鱼腥草、净连翘、生百部等。若因支气管痉挛，气道壅塞，络脉瘀痹，发为哮喘。可选用具有祛风解痉、活血化瘀作用的全蝎、地龙、水蛭等虫类药物，以期疏通气道壅塞，缓解支气管痉挛而达到提高疗效的目的。实践证明，以辨证为主，适时考虑辨证与辨病相结合，可大大提高临床疗效。

五、鼻 鼽

医案1：过敏性鼻炎

杨某，男，42岁，公务员。2012年7月30日初诊。

【主诉】间断鼻塞、流清涕10余年。

【病史】患者于10余年前感冒后渐出现晨起鼻塞，流清涕，严重时额头及面部不适，遇冷、遇风加重。平素畏寒怕冷，进食生冷或受凉后易腹泻。腰以下怕冷，双下肢发凉。饮食及睡眠尚可。舌质淡，苔黄白厚腻面大，脉沉。

【中医诊断】鼻鼽。证属肺肾阳虚，卫外不固。

【西医诊断】过敏性鼻炎。

【治法】益肾填精，宣肺开窍。

【方药】续断20g，杜仲20g，广藿香12g，佩兰12g，辛夷10g，白芷10g，炒白蒺藜12g，苍耳子9g，地龙20g，山茱萸20g，桃仁10g，杏仁泥10g，枸杞子20g，次沉香10g。6剂，颗粒剂，每日1剂，分2次冲服。

8月6日二诊：服上药后，诸症减轻，自感腰酸。

处方：菟丝子20g，山茱萸30g，枸杞子30g，次沉香10g，地龙20g，全蝎10g，辛夷10g，广藿香20g，佩兰20g，白芷10g，石菖蒲10g，续断20g，草豆蔻9g。6剂，颗粒剂，每日1剂，分2次冲服。

8月27日三诊：鼻塞流涕、怕冷、怕风等症状好转，仍腰部酸痛，平卧时明显。

处方：菟丝子20g，山茱萸30g，枸杞子30g，鹅不食草12g，地龙20g，全蝎10g，山柰10g，辛夷10g，广藿香10g，佩兰10g，白芷10g，春砂仁9g。6剂，颗粒剂，每日1剂，分2次冲服。

9月24日复诊：上方为主治疗20余日，鼻炎、腰痛、胃胀均愈。时感乏力。上方加太子参40g，10剂，水煎服，以善其后。

【按语】鼻鼽（过敏性鼻炎）的发生，多因于肺肾两虚。该患者禀赋不足，长年肢凉怕冷，为肺肾俱虚之象，肺开窍于鼻，肺气亏虚，卫外不固，则鼻窍遇冷塞滞不通，且流清涕；阳虚湿困，中焦失运，则遇冷腹泻；肾阳亏虚则腰以下怕冷，双下肢发凉；脉沉、舌淡为肺肾两虚、卫外不固之象。故治以温阳补肾、宣肺开窍、芳香化湿为主。初诊方中续断、杜仲补肾益精，强筋壮骨；广藿香、佩兰芳香化湿；辛夷、苍耳子祛风通窍；白芷、白蒺藜祛风、胜湿、止痛；地龙祛风通络，利尿平喘；山茱萸、枸杞子滋肾填精，桃、杏仁泥化瘀肃肺，润肠通便，沉香降气活血。三诊更加鹅不食草、山柰温通肺卫，宣通鼻窍；地龙、全蝎祛风平喘，现代研究二者均有抑制组胺释放、调节免疫、抗过敏的作用，对于过敏性鼻炎有较好疗效。

医案2：过敏性鼻炎

朱某，女，32岁。2012年5月11日初诊。

【主诉】反复打喷嚏、流清涕7年。

【病史】7年前受凉后开始出现打喷嚏，外院诊为“过敏性鼻炎”，晨起及遇冷即发，畏寒怕冷，伴失眠，易醒。偶有头痛。二便调。脉沉，舌质淡，苔薄白。

【中医诊断】鼻鼽。证属肺肾气虚，卫外不固。

【西医诊断】过敏性鼻炎。

【治法】益肾补肺，固表止嚏。

【方药】辛夷10g，白芷10g，苍耳子9g，炒白蒺藜12g，细辛3g，夏枯草12g，山茱萸20g，枸杞子20g，地龙20g，山柰10g，鹅不食草30g。6剂，水煎服。

5月25日二诊：药后症状减轻，凌晨醒后仍打喷嚏，流清涕，咳白痰，失眠，易醒。上方去薄荷、夏枯草，加枸杞子10g，山茱萸10g，赤芍、白芍各20g，甘草9g。6剂，水煎服。

上方为主治疗1月余，诸症均好转，

【按语】过敏性鼻炎，西医又称变态反应性鼻炎，在《中医病症诊断疗效标准》中称为“鼻鼽”，是指因禀质特异、邪犯鼻窍所致，以阵发性鼻痒、连续喷嚏为特征的疾病。其发生主要与肺脾肾阳气亏虚、体质特异、卫外不固关系密切。故不任风寒异气或花粉等不洁之气侵袭，致阵发性鼻痒、喷嚏、清涕川流，且反复发作，临床可分为肺经实寒证、肺气亏虚证、脾气亏虚、肾阳亏虚、郁热内蕴证等。本案患者自幼体弱，易患感冒，肺卫不固，肺开窍于鼻，肺虚则鼻窍不利，易发鼻塞，喷嚏；感受寒邪，尚未入里化热，则流清涕；气虚在心，心神失养，则失眠、早醒；气虚络脉不通，太阳经气不利，则颈、肩疼痛，肾气不足，中气下陷，则经来腹痛，下坠。故首诊治以宣肺通窍、温经散寒，兼以解毒祛风，方中辛夷、苍耳子归肺、胃经，辛散温通，芳香走窜，上行头面，善通鼻窍，白芷、薄荷、白蒺藜等祛风、清热、止痛；细辛温经散寒，夏枯草平肝清火散郁，山茱萸、枸杞子温阳滋阴补肾纳气，地龙平喘通络，山柰具有温阳、化湿、行气作用，鹅不食草可祛风散寒到温通鼻窍。本案总体以肺肾两虚为主，患病日久，非短期能获大效，需长期调理，缓以求功。

医案3：过敏性鼻炎

郭某，男，26岁。2009年11月6日初诊。

【主诉】间断鼻塞、流涕两年，复发10天

【病史】近两年来间断鼻塞、流清涕，早晨或遇冷时易发，曾诊断为“过敏性鼻炎”。10天前受凉后症状复发，鼻塞不通，打喷嚏，流清涕，有时鼻痒，伴闷喘，口干，纳可，二便尚调，舌质淡红，苔薄黄，脉滑。

【中医诊断】鼻鼽。证属风寒袭表，肺窍不固。

【西医诊断】过敏性鼻炎。

【治法】祛风化痰，宣肺通窍。

【方药】杏仁泥10g，川贝母10g，辛夷10g，薄荷8g，香白芷10g，节菖蒲10g，鹅不食草12g，山柰10g，苍耳子9g，生麻黄6g，蝉蜕12g，全蝎10g。6剂，水煎服，煎药时熏鼻窍，每日1剂，分2次口服。

11月20日二诊：服药后闷喘已消失，仍交替一侧鼻塞。

处方：杏仁泥10g，川贝母10g，辛夷10g，鹅不食草12g，生麻黄6g，蝉蜕12g，全蝎10g，炒灵脂12g，乌梅肉12g，山茱萸25g，枸杞子25g，防风10g，生黄芪30g。10剂，用法同前。

12月11日三诊：闷喘已愈，鼻塞已轻，舌质红苔少，上方加黄芩12g。6剂，用法同前。

【按语】对于鼻炎患者，余常要求患者本人亲自煎药，待中药煮沸、药气蒸腾后，以小火煎煮之，以药气熏蒸鼻窍，再配以内服，往往可起到事半功倍之疗效。而对于有鼻痒、喷嚏等过敏症状者，则常用蝉蜕、全蝎等祛风通络之品，在本案二诊中，又以山茱萸、枸杞子益肾填精，纳气平喘，肺肾同调，使金水相生。

医案4：鼻窒(慢性鼻炎)

马某，男，43岁。2013年4月19日初诊。

【主诉】鼻塞、流鼻涕伴头痛1年余。

【病史】近1年鼻塞不通，流清涕，喷嚏，遇冷加重，伴头痛，无规律，伴夜眠尚可，纳食一般。平素性急易怒，血压不稳。大便干，1～3天1行。无视物旋转、耳鸣等症。舌质红，苔黄，脉弦。

【中医诊断】鼻窒。证属风寒阻窍，肝阳上亢。

【西医诊断】慢性鼻炎。

【治法】祛风散寒，化痰通窍。

【方药】全当归15g，炒白芍15g，山柰10g，辛夷10g，苍耳子10g，白蒺藜12g，夏枯草12g，细辛3g，石菖蒲10g，金银花30g，姜半夏10g，薄荷6g。6剂，水煎服，日1剂，分2次温服。

5月31日复诊：以上方为主调理1月余，鼻塞、流涕消失，头痛缓解，随即停药。3天前遇风寒后再次出现打喷嚏、流清涕、头痛等症，持续1天方缓解。上方加鹅不食草20g，白芷12g，川芎15g。6剂，水煎服。

【按语】患者平素性情急躁，肝气郁结，肝阳易亢，肝火上炎，血随气逆，髓海有余，则头痛时作，且随情绪变化而发；肝火伤津，津枯肠燥，则便干；肺胃不固，外窍不通，则遇冷鼻塞、流清涕；舌红、苔黄、脉弦为肝火内盛之象。治宜外散风寒，内清郁火。方中当归、白芍养血活血，滋肝柔肝；山柰（又称沙姜）有行气温中、消食、止痛之功；辛夷、苍耳子辛散温通，芳香走窜，上行头面，善通鼻窍，为治鼻渊头痛要药；白蒺藜平肝解郁，祛风明目；夏枯草清肝散瘀；细辛通络止痛；石菖蒲化湿通窍，薄荷、金银花解毒祛风；姜半夏清热燥湿，理气降逆。

六、鼻 渊

医案：鼻窦炎

刘某，女，32岁。2010年1月18日初诊。

【主诉】间断鼻塞、流黄涕伴头晕1年，再发4天。

【病史】近1年来间断鼻塞、流涕，色黄，稍头痛、头晕，外院诊断为“鼻窦炎”，曾应用西药抗菌治疗，症状缓解。4天前感冒后上症复发，鼻塞，流黄浊涕，头晕，头痛，咽干，轻咳，痰少，心慌，夜眠不安。舌质红，苔薄黄，脉滑稍数。

【中医诊断】鼻渊。证属风热袭肺，痰热蕴结。

【西医诊断】鼻窦炎。

【治法】辛凉解表，清热解毒，化痰开窍。

【方药】百部12g，川贝母10g，杏仁泥10g，鱼腥草30g，金银花、连翘各20g，辛夷10g，山柰10g，鹅不食草12g，苍耳子9g，天麻12g。6剂，水煎服，煎煮时闻药，熏蒸鼻窍，每日1剂，分2次口服。

1月25日二诊：服药后鼻塞、心慌已轻，黄涕减少，仍头晕，上方加天麻3g，薄荷7g，金银花、连翘各5g。6剂，水煎服，煎煮时闻药，每日1剂，分2次口服。

2月1日三诊：服上药后鼻塞、流涕、心慌好转，昨日再次感冒，咽部不适再发。上方加芦根30g，牛蒡子12g，4剂，用法同前。

【按语】鼻渊是以鼻流浊涕、鼻塞、嗅觉减退，头痛为特征的病证，又称脑漏。相当于西医学之化脓性鼻窦炎。本案以肺经风热为主，兼痰热内扰，故在以辛夷、苍耳子、鹅不食草、山柰宣肺通窍同时，更以鱼腥草、金银花、连翘、薄荷疏风、清热、解毒，百部、川贝母、杏仁泥化痰止咳；天麻平肝熄风。三诊时更加芦根清热解毒，除烦止呕，牛蒡子疏散风热，利咽散结，解毒消肿。且要求煎煮时熏蒸鼻窍，起到局部治疗的作用。

七、悬 饮

医案：胸腔积液

赵某，女，15岁，学生。2012年10月5日初诊。

【主诉】发现胸水半个月。

【病史】半个月前体检发现结核菌素试验阳性，胸部CT提示：“双侧少量胸腔积液”，化验血常规、血沉、肝肾功能等均正常。纳食、睡眠均可，大便稍干，排便不畅，1～2天1行，脉滑，舌质淡，舌尖红，苔白稍腻。

【中医诊断】悬饮。证属痰湿蕴肺，饮停胸胁。

【西医诊断】胸腔积液。

【治法】清热化痰，活血通便。

【方药】全当归20g，炒白芍20g，川黄连6g，嫩黄芩10g，广木香6g，马齿苋30g，金银花30g，生百部12g，猫爪草30g，炒枳壳12g，川贝母9g，粉甘草6g。12剂，颗粒剂，每日1剂，分2次冲服。

10月26日二诊：药后便秘好转，背部经常起痘疹，近日复发。另开方以益气化痰散结为主。

处方：山茱萸20g，枸杞子20g，女贞子20g，旱莲草20g，生首乌20g，全当归10g，太子参30g，生黄芪30g，马齿苋30g，焦槟榔5g，川贝母10g。30剂，颗粒剂，水冲服，每日1剂。

12月3日三诊：痘疹、便秘均好转。上方去槟榔、首乌，余药加量。

处方：山茱萸30g，枸杞子30g，女贞子30g，旱莲草30g，全当归10g，太子参30g，生黄芪30g，马齿苋40g，金银花40g，川贝母12g。30剂，颗粒剂，水冲服，每日1剂。

2013年1月18日其母来诊，诉患儿复查CT胸水消失，便秘等症已好转。

【按语】患者虽值少年，但禀赋欠佳，正气不足，易于感邪，且感邪后因正气亏虚而祛邪无力，病邪稽留日久，气机不畅，津液输布失常，大肠失于濡润则便干；气滞津停，留于胸胁，发为悬饮。悬饮指饮停胸胁而见咳唾引痛的病证。该患儿感邪尚轻，故虽有饮邪停滞而无咳嗽、胸痛等症状。其病机在于痰湿中阻，血行不畅，兼有肾气亏虚。故初诊以清热化痰、活血通便为主。药用全当归、炒白芍养血活血，化瘀通络；川黄连、嫩黄芩清热解毒；广木香化湿和中；马齿苋清热利湿，解毒消肿，兼可止渴、利尿，尚有通便之功；金银花解毒凉血；生百部润肺止咳，杀虫、止痒；猫爪草化痰散结，解毒消肿；炒枳壳行气宽中，川贝母清热化痰，粉甘草调和诸药。二诊后病邪已祛，治则调整为益肾填精为主，兼顾化痰散结，润肠通便。