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第五章 快速阅图方法与要领
综合运用散点图技术方法和诊断方法，充分挖掘逻辑思维能力，就能快速进行心律失常与复杂心律失常的散点图诊断。诊断方法包括前述的模型法、吸引子分析法、逻辑分析法、逆向技术法，以充分观察图形的位置、形态、吸引子个数为基础，进行逻辑分析并结合逆向技术是快速阅图的根本思路。经过长期观察与图例收集，临床散点图大多可见稳态型与非稳态型、对称型与非对称型、近端分布与远端分布、顺向型与逆向型、分离型与拟合型几大类图形。这种分类可以起到提纲挈领的作用，作为快速阅图的要领与钥匙，有助于一目了然地分析一份散点图。除此，心率均等线也与心律失常的特征表达有关。
一、图形特征分类
（一）稳态与非稳态吸引子图形
稳态吸引子是同一起源心律，最常见的是连续窦性心律，其次是各种连续异位心律，如心房、心室等的心动过速或逸搏心律（图5-1）。当这些系统处于稳态时，RR序列总是在自身频率范围内随时间过程产生微小的变化，其吸引子图形分布于45°线上。稳态吸引子的频率范围和性态是区分不同系统的标志。
图5-1 稳态与非稳态吸引子
左图分布在45°线上，是交界性逸搏心律的稳态吸引子；右图是无休止室性早搏二联律的两个非稳态吸引子
非稳态吸引子是心搏在两个起源点之间转换时产生的图形，是由不同心搏的RR间期耦合而成的（图5-1）。如窦性心律伴各种异位心律或阻滞等都可产生非稳态吸引子，其不仅脱离45°线，还由于不同心搏各自的频率范围，分布在坐标系的不同区域。因此，关注非稳态吸引子的各种特征，对心律失常的诊断和鉴别诊断具有重要意义，尤其对鉴别异位心律的起源有独特的作用。
（二）对称型与非对称型图形
对称型图形是以45°线为中心对称分布的非稳态吸引子图形。多数室上性心律失常为对称型三分布图形，无休止早搏二联律为对称型二分布。但室上性早搏或室性早搏呈四分布时图形呈非对称型。起搏图形由于起搏逸搏间期的滞后频率，而呈不对称型。房扑传导比例变化模式不同时“格子形”图形的分布可以不对称，但整个图形的轮廓保持对称，见图5-2。
图5-2 对称与非对称型图形
左图是无休止室性早搏二联律伴阵发室性心动过速的对称型图形；中图是室上性早搏伴差异性传导的非对称型；右图是持续性房扑，传导比例变化的图形，图形总体为对称型，内部格子形因传导比例变化模式不同而呈不对称型
（三）近端分布与远端分布图形
近端是指靠近坐标原点的方向，包括位于45°线上的稳态吸引子或脱离45°线的非稳态吸引子图形。前者为同一起源的连续快速的心搏，如窦性心动过速、室上性心动过速、室性心动过速等连续快速性心律失常；后者包括在快加速区与快减速区的图形，反复单发的早搏类心律失常呈典型的近端多分布图形，最常见的室上性早搏及室性早搏都是近端多分布图形。
远端是指远离坐标原点的方向，包括位于45°线上的稳态吸引子或脱离45°线的非稳态吸引子图形。前者为同一起源的连续逸搏或传导阻滞，以及起搏心律低限频率，临床最常见的远端稳态吸引子是二度房室传导阻滞、三度房室传导阻滞伴交界性逸搏心律或室性逸搏心律；后者多见于伴室上性早搏未下传、频繁出现的交界区或心室的逸搏、起搏器的起搏逸搏间期、起搏间期后点。逸搏和逸搏心律多是对传导阻滞的代偿。
（四）顺向型与逆向型图形
随着临床观察的积累发现，散点图中除位于45°线上的图形外，其他带状或线状的图形长轴呈现两种不同类型：“顺向型”和“逆向型”。
顺向型图形是在多分布图形中，脱离45°线的非稳态吸引子的图形长轴在图的加速区与45°线呈正相关分布，在减速区与其相对应的吸引子呈对称样分布（图5-3）。顺向型图形表达后RR（RR n+1）对前RR（RR n）呈正性依赖，如典型的室上性早搏的联律间期随其前的窦律RR间期变化而变化，表现联律间期随前RR的延长而延长，随前RR的缩短而变短。顺向型图形多与窦性心搏的参与有关，如早搏、传导阻滞和散点集多由窦性RR间期参与，而呈现顺向型图形。顺向型图形在图的近端或远端都可出现。
图5-3 顺向型与逆向型图形
左图是顺向型图形，为房性早搏及部分早搏未下传；右图是逆向型图形，为交界性逸搏伴不同水平的夺获
逆向型图形是在多分布图形中，脱离45°线的非稳态吸引子的图形长轴在图的加速区与45°线呈负相关分布，在减速区与其相对应的吸引子呈对称样分布（图5-3）。逆向型图形多与坐标轴平行，多见于逸搏、夺获等心律失常，以及起搏器心搏。逆向型图形是缓慢性心律失常的特征，因此一般呈远端分布。
（五）分离型与拟合型图形
分离型图形是在多分布图形中，图与图之间看不到明显的“顺应”或“呼应”关系，而是呈现出各自独立，“毫无相干”的状态。最典型的是房颤伴短联律间期室性早搏的图形（图5-4左）。拟合型图形是图与图之间有某种特定的依附关系，通过对图的技术处理，可以显示图形，并揭示其电生理意义。房颤伴差异性传导是典型的拟合型图形（图5-4右）。
图5-4 分离型与拟合型图形
左图中B1、B2、C1、C2四条线段分别是房颤时的室性早搏前点（B1、B2）与早搏主点（C1、C2），表现与扇形主图无关，是房颤时房室分离的图形特征；右图为四象限散点图，其中线段B1是房颤时的动态AVNFRP界线，线段B2是从扇形边缘（B1）提取出的房颤伴差异性传导的宽QRS波前点，图中的B1与B2完全拟合，是房颤伴差异性传导的图形特征
（六）心率均等线图形
在特定的位置上垂直于45°线的线段为心率均等线，分布在心率均等线上的散点，其[前RR（RR n）+后RR（RR n+1）]/2=基本窦律间期（图5-5）。
图5-5 心率均等线图形
左图由B、C、D三个吸引子组成“倒Y字”形，是经典的室性并行心律图形，其中吸引子C是室性并行心律主点，位于心率均等线上[（联律间期+代偿间期）/2=基本窦律RR间期]，联律间期不固定，代偿间期与联律间期“联动”形成“代偿间歇完全”的RR间期序列；右图B、C、D三个吸引子组成“类倒Y字”形，是室上性并行心律常见的图形，其中吸引子C是室上性并行心律主点偏离心率均等线，揭示由于室上性并行心律多为不完全的代偿间歇，其联律间期与代偿间期没有室性并行心律那样严格的“联动关系”
（七）混合型图形
临床上大部分复杂性心律失常都是混合型，如窦性心动过缓在伴有逸搏的同时，常有异位早搏、异位心动过速或快速心房颤动，以代偿窦房结起搏的不足，表现“慢快综合征”。又如，在频发室上性早搏时部分不能下传心室，这些都是“远近端组合”图形。
窦性心动过缓时异位节律点兴奋性低，可出现传导阻滞的顺向型图形和分布在远端的逸搏和逸搏心律，由于逸搏的RR间期相对固定，在图的远端表现逆向型图形，这是“远端逆向组合”图形，而早搏多为“近端顺向组合”图形。这些在临床中都十分常见。
二、综合分析
诊断模型为初学者提供了分析简单心律失常的方法，但复杂心律失常分析必须采用综合手段。这包括了吸引子诊断方法、逻辑分析诊断方法以及逆向技术回放法。而本章提供的概念有助于在面对复杂散点图时能理清思路，迅速切入，分步阅图，综合分析，快速诊断。
（李方洁）
参考文献
向晋涛，李方洁，郭成军.心律的整体观：认识和解读RR间期散点图.中国心脏起搏与心电生理杂志，2011，25（1）:12-15.